Het is het beste wat de specialistische ggz te bieden heeft: afdelingen met een TOPGGz-keurmerk. De basiszorg kan goed zijn, de gespecialiseerde zorg ook, maar voor sommige cliënten heeft dat geen of onvoldoende effect. Dan kunnen deze cliënten zich wenden tot een in hun probleem gespecialiseerde TOPGGz-afdeling; de paradepaardjes van de ggz-instellingen. Die TOPGGz-afdelingen voeren behandelingen uit, maar doen ook onderzoek en zijn expertisecentra waar hulpverleners en cliënten terecht kunnen voor advies of een second opinion. Daar wordt de hele sector binnen de ggz beter van, stelt Stichting Topklinische GGz (TOPGGz).
Klinkt goed, maar er is ook kritiek op het keurmerk van vakgenoten, die onder andere op twitter voorbijkomt en in de wandelgangen te beluisteren valt. En de column in Arts en Auto die erover verscheen, werd veel verspreid. Het keurmerk zou te duur zijn; zorggeld dat beter besteed kan worden. Een afdeling kan heel goed zijn, maar als het bestuur van de instelling er niet in investeert, maken ze geen kans. En de administratieve lasten die al zo hoog zijn, stijgen er ook weer door.
Wat houdt het keurmerk in? Hoe goed werkt het? En hoe terecht is de kritiek? We vragen het Ellen Mogendorff, zij is directeur van TOPGGz en heeft aan de wieg van het initiatief gestaan. Ze studeerde algemene sociale wetenschappen, (organisatie en beleid in de gezondheidszorg) aan de Universiteit Utrecht.
Wat was de aanleiding om het keurmerk in te stellen?
Mogendorff: ‘Er waren al de “topklinische ziekenhuizen”, ziekenhuizen die niet alleen basiszorg leveren, maar ook complexe zorg en die daarnaast aan onderzoek doen. In navolging daarvan wilden een aantal bestuurders van ggz-instellingen dat ook in de ggz doen zodat cliënten die niet beter werden van reguliere zorg toch een perspectief kon worden geboden. Om dit te realiseren is de stichting TOPGGz opgericht. Die ging zich met het certificeren bezighouden. Er werd een keurmerk ontwikkeld dat een garantie zou bieden op hoogspecialistische ggz,’ vertelt Mogendorff. ‘Aanvankelijk richtte TOPGGz zich vooral op de complexe patiënten die al lang in behandeling waren, maar bij wie de behandeling niet tot het gewenste resultaat leidde. Inmiddels komt er steeds meer aandacht voor preventie en vroegsignalering.’
Het keurmerk werkt goed, vindt Mogendorff. ‘In 2015 heeft psychiater Cees Schulz ter afronding van zijn MBA-studie een onderzoek gedaan naar de effecten van het keurmerk. (Zie: tinyurl.com/y3jauvr9.) Zijn belangrijkste conclusie was dat afdelingen aangaven dat de kwaliteit van zorg verbeterde op hun afdeling. Ik was niet verbaasd over die uitkomst. De criteria zijn zo geformuleerd dat je de kwaliteit van zorg voortdurend moet verbeteren. Door met de criteria bezig te zijn, kom je als afdeling in een soort stroomversnelling omsteeds betere kwaliteit van zorg te leveren en een bijdrage te leveren aan de ontwikkeling van het hele vakgebied.’
Wat zijn de voordelen van zo’n keurmerk? Krijgen afdelingen daarmee een betere positie in de instelling?
‘Afdelingen zitten inderdaad steviger in het zadel binnen de instelling, men investeert in de afdeling, ook omdat die de rest van de instelling positief kan beïnvloeden,’ zegt Mogendorff. ‘Afdelingen verspreiden hun kennis, dat is immers een van hun taken. Hulpverleners willen graag werken op zo’n TOPGGz-afdeling. Het keurmerk wordt ook gebruikt om goede medewerkers te werven en te behouden. Maar het kan ook jaloezie binnen een instelling oproepen.’
Als ze eenmaal een keurmerk hebben, willen de meeste afdelingen het behouden, omdat het ze veel oplevert. Het stimuleert hen de zorg voor patiënten met ernstige problemen nog beter te maken en omonderzoek en innovaties te doen. Elke vier jaar wordt een afdeling gehervisiteerd. Het komt bijna nooit voor dat dit niet gebeurt. Mogendorff wil geen namen noemen, maar er is een instelling met drie TOPGGz-afdelingen failliet gegaan, dan houdt het uiteraard op. ‘Elke TOPGGz-afdeling heeft een boegbeeld en er is een hoogleraar. Als zo iemand weggaat, voldoet een afdeling niet meer aan alle criteria, dat komt wel eens voor. Dat moet gemeld worden en dan wordt er herstelbeleid ingezet; dat betekent dat de afdeling een half jaar krijgt om opnieuw aan de criteria te voldoen. Lukt dat niet, dan wordt het keurmerk ingetrokken. De criteria worden elke twee jaar geëvalueerd en bijgesteld, dus afdelingen moeten zich blijven ontwikkelen.’
Een TOPGGz-afdeling is duurder dan een gemiddelde afdeling, maar krijgt meestal geen extra geld van de verzekeraar, waarom niet?
Mogendorff: ‘TOPGGz is wel in gesprek met de verzekeraars. Die willen alleen verzekerde zorg betalen en geen onderzoek en innovatie. Dat is de belangrijkste oorzaak van de hogere kosten. Ze zijn wel bereid meer te betalen voor een afdeling met een TOPGGz-keurmerk. Maar er zijn vast ook afdelingen die goedkoper zijn. Als een instelling aangeeft welke dat zijn, dan vergoeden ze daar minder voor. Dat willen instellingen uiteraard niet, dan houden ze onder de streep minder over. Dus naar extra financiering voor onderzoek moeten onder zoekers van de TOPGGz-afdelingen zelf op zoek en dat maakt zo’n onderzoeksproject erg kwetsbaar.’
Vindt u dat niet jammer?
‘Vreselijk jammer! Eigenlijk vind ik het te gek voor woorden! Je geeft patiënten perspectief op herstel als ze niet beter worden, je stimuleert innovatie en je bent ook nog eens heel e§ciënt, omdat je niet iedereen erheen stuurt, maar je kennis deelt. Het gaat bovendien om een beperkt aantal afdelingen. Maar goed, misschien verandert dat nog in de toekomst, we werken er hard aan want het hele vakgebied is erbij gebaat.’
Ondanks dat het tijd en geld kost, is er bij instellingen enorm veel belangstelling voor het keurmerk. Dat verbaast Mogendorff een beetje. ‘Maar er gebeurt veel binnen de stichting, waar professionals van profiteren. Zo hebben we een TOP-consortium, dat staat voor Transdiagnostisch Onderzoek in de Psychiatrie. In dat consortium zitten alle hoogleraren die verbonden zijn aan TOPGGz-afdelingen. We organiseren geregeld kennisdagen waar professionals innovaties en onderzoek presenteren. Zo was er recent een lezing over hoe slaapproblemen effect hebben op het ontstaan en in stand houden van allerlei psychische aandoeningen. En professionals werken samen aan het in kaart brengen van resultaten en effecten van hun behandelingen, zoals dat nu ook op de website te zien is van elke afdeling.’
Een van de kritiekpunten is dat het keurmerk zo duur is.
Onterecht, vindt Mogendorff. ‘Over de kosten zijn we heel transparant. (Zie kader Kosten keurmerk 2019) We zijn een netwerkorganisatie en hebben een piepklein bureau van 4,3 fte. We zijn een stichting zonder winstoogmerk. Op dit moment hebben van zo’n 23 instellingen, een of meer afdelingen het keurmerk verworven, waaronder Arkin en Parnasssia, tot kleinere clubs als De Viersprong en Arq Psychotrauma expertgroep. (Zie www.topggz.nl/afdeling/zoek voor het volledige overzicht.) We bespreken de contributie jaarlijks met de leden en die gaan akkoord. Ons totale budget is iets meer dan vijf ton. Van dat geld moeten we alle benodigde activiteiten uitvoeren. We hebben geen grote reserves. We organiseren een jaarlijks congres met een inhoudelijk programma van en voor professionals, waarop ook de nieuwe keurmerken worden uitgereikt. Mensen hoeven daarvoor geen entree te betalen. En we vragen accreditatie aan.’
Liever brede public health
Jim van Os sprak in 2012 op de jaarlijkse bijeenkomst van de toekenning van TOPGGz- keurmerken, maar is verder niet betrokken bij het initiatief. Van Os is naast hoogleraar ook voorzitter van de Divisie Hersenen in het UMC Utrecht. Hij schreef onder andere het boek Voorbij de DSM-5 en Persoonlijke Psychiatrie. Wat vindt hij van het keurmerk?
‘Het keurmerk gaat er vanuit dat de technische en specialistische onderdelen van een behandeling het belangrijkste zijn,’ stelt Jim van Os. ‘En dat hoe kleiner de doelgroep is, hoe waardevoller die specialistische kennis. Maar waar het ggz-onderzoek op uitkomt is heel wat anders: ggz is public health. Dat wil zeggen: het gaat om een hoogprevalent spectrum van psychische problematiek waarin niet duidelijk specifieke diagnosen zijn te onderscheiden met hun specifieke oorzaken en hun specifieke behandelingen. We hebben dus een brede populatiegerichte aanpak nodig, niet het weinig overzichtelijke veld van specialistische winkeltjes waar de huidige ggz steeds meer op is gaan lijken – en waar de TOPGGz vanuit gaat. De behandeleffecten in de ggz zijn niet diagnose-specifiek en worden niet zozeer bepaald door het hypertechnische specialistische, maar juist door het niet-specifieke relationele en het contextuele in een behandeling. Er is een context nodig waarin mensen verbinding kunnen maken met andere mensen. En er zijn vooral betrokken hulpverleners nodig waar patiënten vertrouwen in hebben en die hen prikkelen om veranderingen aan te gaan. Kortom, alles wijst richting brede public health, maar we willen graag net als de interne geneeskunde ons opsplitsen in een droomwereld van specialisatie en technieken.’
Nut specialisme
Of hij het specialisme dan niet nodig vindt? Van Os stelt: ‘Specialistische ervaring, gericht op een transdiagnostische dimensie als angst of psychose is handig – maar vooral om juist dwars door alle diagnosen en vormen van complexiteit in te zetten, dus niet om voor elk specialistisch winkeltje een specialistische professional te zetten die alleen dat kan en niets anders. Angst en psychose komen bij alle diagnosen in de DSM voor. Het domste wat je kunt doen is de psychose-experts inzetten bij het schizofreniewinkeltje en nergens anders. Psychotherapie is nodig dwars door de hele psychiatrie, dus waarom zijn alle psychotherapeuten werkzaam bij het winkeltje persoonlijkheidsstoornissen? Dat is gewoon slechte zorg.’
Van het onderzoek dat de instellingen doen is Van Os ‘niet zo onder de indruk’. ‘Sinds de komst van de Open Science is duidelijk dat het meeste onderzoek binnen de psychologie en psychiatrie van lage kwaliteit is en de trials zijn veelal zinloos want te klein en van slechte kwaliteit.’
Lastige groepen
Hoe ingewikkelder een cliënt is, hoe minder welkom hij is in de ggz, gelooft Van Os. Maar het idee van TOPGGz is toch juist om deze lastige groep te helpen? ‘Maar dan hebben ze wel uitsluitsels en criteria,’ werpt Van Os tegen. ‘Ik sprak laatst op het congres van de Landelijke Vereniging van Huisartsen. De gemiddelde huisarts kan je vertellen dat zodra het ingewikkeld wordt, er problemen ontstaan. TOPGGz richt zich op autisme, maar dat ziet er dan wel zo en zo uit. En eetstoornissen idem dito. Maar zodra het ingewikkeld wordt, als iemand bijvoorbeeld een combinatie heeft van psychose, alcohol, drugs, zelfbeschadigend, agressief en verstandelijke beperkt is en niet communicatief, dan is hij niet meer welkom, omdat hij nergens in past. Ging het maar om de lastigste patiënten die de huisarts nergens kwijt kan, ging het maar om agressieve, suïcidale mensen…
Complexe combinatie
‘Deze kritiek herken ik beslist niet,’ reageert Mogendorff . ‘TOPGGz-afdelingen zijn bij uitstek ingericht op en gespecialiseerd in de behandeling van patiënten met een combinatie van psychische aandoeningen die vaak complex van aard zijn en ernstig lijden tot gevolg hebben. De TOPGGz-afdelingen worden hier juist expliciet op getoetst middels visitaties. Natuurlijk kan het incidenteel voorkomen dat iemand toch niet past op een afdeling, bijvoorbeeld omdat er een gesloten setting nodig is die een afdeling niet heeft. Dat huisartsen niet weten waar ze een patiënt met een ingewikkelde combinatie van problemen naartoe kunnen verwijzen heeft te maken met kennis van de sociale kaart. Dat ligt voor een deel bij huisartsen zelf. Huisartsen moeten de reguliere specialistische ggz niet ‘overslaan’, maar als dat niet werkt, kunnen ze een beroep doen op de TOPGGz-afdelingen. En TOPGGz-afdelingen zijn ook zelf soms wat terughoudend en bescheiden in het profileren van hun expertise. Dat kan beter.’
Mogendorff stelt dat deze cliënten (die samen een kleine groep vormen) vaak ten einde raad zijn en op geen andere manier behandeld kunnen worden en dat de aandacht voor deze groep daarom noodzakelijk is. Van Os daarentegen vindt dat de ggz hiermee ‘een soort Rolls Royce omgeving voor een klein groepje patiënten creëert’. ‘Je zou dat geld beter kunnen besteden aan het transdiagnostisch behandelen van een zo breed mogelijke groep.’
Hierover is het laatste nog niet gezegd.
Reageren?
Wilt u reageren op dit artikel? Dat kan via LinkedIn (http://alturl.com/wz95u), Twitter (@RedactieDP) en onderaan dit artikel.
Illustratie: Chiara Arkesteijn
