Het VRIENDENprogramma tegen angst en depressie bij kinderen en jongeren

In vergelijking met andere psychische problemen komen angststoornissen bij kinderen en jongeren het vaakst voor: tot de leeftijd van 18 jaar variëren de percentages van circa vijf tot twintig procent, afhankelijk van het type angststoornis. Wanneer geen behandeling plaatsvindt, kunnen de klachten blijven voortbestaan en uitmonden in een ernstige depressie tijdens de adolescentie of op volwassen leeftijd. Daarom is er een programma ontwikkeld speciaal voor behandeling én preventie van angst- en depressieve klachten bij kinderen en jongeren: het VRIENDENprogramma.

Uit onderzoek is gebleken dat veel kinderen met (angst-) stoornissen de geestelijke gezondheidszorg niet bereiken (Verhulst & Van der Ende, 1997). Dit zette Paula Barrett, destijds werkzaam aan de Griffith Universiteit in Australië, ertoe aan om het programma FRIENDS te ontwikkelen. In 2000 kwam hiervan een Nederlandse versie beschikbaar, genaamd: het VRIENDENprogramma (Barrett, Lowry-Webster & Turner, 2000a,b; Utens, De Nijs & Ferdinand, 2001, 2002; Utens & Ferdinand, 2003). Het Nederlandse VRIENDENprogramma is een directe vertaling van het Angelsaksische FRIENDS en is een protocollair cognitief- gedragstherapeutisch programma dat speciaal ontwikkeld is voor behandeling én preventie van angst- en depressieve klachten bij kinderen en jongeren. Het woord VRIENDEN is een acroniem. Elke letter staat voor een vaardigheid die kinderen/jongeren aangeleerd krijgen. Het programma is gebaseerd op het Coping Cat behandelprotocol van Philip Kendall et al. (1990) en is een verdere uitwerking van het Coping Koala behandelprotocol, waarvan de effectiviteit is aangetoond (Barrett, Dadds & Rapee, 1996).
Er is meer dan een decennium internationaal wetenschappelijk onderzoek verricht naar VRIENDEN als behandelprotocol én als preventieprogramma. In 2004 riep de Wereld Gezondheidsraad het Angelsaksische FRIENDSprogramma uit als zijnde hét evidence based programma, zowel voor behandeling als preventie van angst en depressie bij kinderen en jongeren (who, 2004). Inmiddels hebben wereldwijd zo’n honderdduizend kinderen en jongeren in instellingen voor geestelijke gezondheidszorg en op scholen aan het programma deelgenomen. Momenteel wordt het programma toegepast in Australië, Nieuw Zeeland, Canada, Amerika, Engeland, Ierland, Duitsland, Finland, Noorwegen, Mexico en België.
In deze bijdrage ga ik in op de inhoud van het VRIENDENprogramma, de toepassingen en bijbehorende materialen, de effectiviteit van VRIENDEN als behandel- én als preventieprogramma en ten slotte op de nieuwe elementen in het vernieuwde VRIENDENprogramma.

De inhoud
Het VRIENDENprogramma versterkt de emotionele veerkracht: de kinderen wordt aangeleerd hoe ze zich zelfverzekerd en dapper kunnen voelen. Het geeft op speelse wijze en met humor uitleg over angstgevoelens. Belangrijk hierbij is dat angstgevoelens als normale emoties bestempeld worden.
In de volgorde van de letters van het woord VRIENDEN leren kinderen en jongeren stapsgewijs, cognitiefgedragstherapeutische vaardigheden om situaties die hen bang of zenuwachtig maken, aan te pakken. Het cognitief-gedragstherapeutisch model vormt de basis van het VRIENDENprogramma. Dit model richt zich op lichamelijke reacties, denkprocessen (cognities), gedrags- en leerprocessen, die met elkaar in samenspel zijn bij de ontwikkeling en het in stand houden van angst. Deze processen komen als volgt aan bod.
V = Voel gevoelens. Deze letter houdt in dat kinderen de lichamelijke kenmerken van angst gaan leren herkennen (‘lichaamsseintjes’). Lichamelijke reacties die met angst gepaard gaan zijn: versnelde hartslag, zweterige handpalmen, buikpijn of kriebels in de buik, kortademigheid, misselijkheid, verhoogde arousal. (Verhoogde arousal kan zich bij kinderen uiten in prikkelbaarheid of hoofdpijn). Kinderen hebben vaak moeite met het leggen van een verband tussen lichamelijke kenmerken van angst en gebeurtenissen die angst oproepen. Daarom is het belangrijk dat ze ‘lichaamsseintjes’ leren herkennen die wijzen op angst. Kinderen leren zo dat hun lichaam hun vriend is omdat het hen waarschuwt dat het tijd is om te ontspannen.
Het ontspannen wordt aangeleerd met behulp van de letter R = Rust en ontspan jezelf. De kinderen leren hierbij om, wanneer ze ‘lichaamseintjes’ van angst voelen, ontspannings- en ademhalingsoefeningen te gaan doen of leuke, ontspannende activiteiten, waardoor ze een prettig of goed gevoel krijgen. De ontspanningsoefeningen worden op speelse wijze aangeleerd.
De derde letter is I = Ik kan het! Ik kan het zo goed mogelijk proberen! Kinderen en jongeren met angstklachten zijn geneigd tot negatieve cognities (over zichzelf, de wereld en de toekomst). Ze hebben vaak onrealistische zelfbeoordelingen, perfectionistische normen (perfect willen zijn, bang zijn te falen), de neiging om ambigue situaties als bedreigend te interpreteren, irrationele overtuigingen, gedachten van hulpeloosheid en hopeloosheid en neigen tot doemdenken. In het VRIENDENprogramma leren kinderen om negatieve, niet-helpende gedachten te herkennen en ze vervolgens te vervangen door positieve, helpende gedachten. In het nieuwe VRIENDENprogramma is hiervoor het stoplichtvoorbeeld geïntroduceerd. Rode negatieve gedachten betekenen Stop! (stop de niet-helpende gedachten) en groene positieve, helpende gedachten betekenen: gaan! Het uitgangspunt is: ‘gedachten bepalen hoe je je voelt en hoe je je gedraagt’. Kinderen leren dat ze er zelf voor kunnen kiezen op een meer positieve manier te denken. Tevens leren ze prestaties te evalueren in termen van gedeeltelijk succes (letten op de kleine succesjes) en te verwachten dat er goede dingen zullen gebeuren. Daarnaast wordt geleerd de aandacht op positieve dingen te richten (aandachtstraining).
Bij de letter E = Een plan van aanpak en het stappenplan staan gedrags- en leeraspecten centraal die samenhangen met angst. Kinderen met angstklachten hebben vaak een gebrek aan probleemoplossende vaardigheden, negatieve sociale leerervaring, gebrek aan positieve rolmodellen, ze trekken zich terug of vertonen vermijdingsgedrag (bijvoorbeeld na een traumatische gebeurtenis). Met behulp van de letter E leren de kinderen probleemoplossende vaardigheden te oefenen met blootstelling aan moeilijke situaties door middel van een stappenplan (opstellen van een angsthiërarchie), sociale contacten uit te breiden (steunnetwerk opbouwen). Het programma voor adolescenten bevat daarnaast nog oefeningen voor conflictoplossing, assertief reageren en het vergroten van zelfvertrouwen.
De letter N staat voor Netjes gedaan dus beloon jezelf! Dit omvat positieve bekrachtiging van (kleine) successen; kinderen leren zichzelf te belonen als ze zich ergens voor ingespannen hebben (het hoeft niet gelukt te zijn).
D= Doe je oefeningen: niet vergeten! Er wordt benadrukt te blijven oefenen om geleerde vaardigheden te laten beklijven. Het programma eindig met EN = EN rustig blijven. De kinderen leren dat ze voortaan rustig kunnen blijven in moeilijke situaties omdat ze weten dat ze nu over de VRIENDENtechnieken beschikken en die kunnen toepassen.
VRIENDEN is een programma waarbij men actief bezig is. Bij elke bijeenkomst hoort een thuisoefening; het is immers essentieel dat de geleerde vaardigheden generaliseren naar de thuissituatie. Aan het begin van elke sessie wordt ingegaan op het verloop van de thuisoefeningen.

Toepassing en materialen
Het VRIENDENprogramma kan individueel en in groepsverband toegepast worden. Er bestaan een separate kinderversie (voor 8-12 jarigen) en adolescentenversie (voor 12-16 jarigen). De kinder- en adolescentenversie bevatten ieder tien sessies voor kinderen/jongeren, plus twee vervolgsessies (boosters). Er zijn ook sessies waarin de ouders bij het programma betrokken kunnen worden.
De kinder- en adolescentenversie bevatten voor het merendeel dezelfde soort oefeningen. Het taalgebruik en de lay-out in de adolescentenversie zijn leeftijdsadequaat afgestemd op het niveau van tieners. Veder bevat de adolescentenversie extra oefeningen ter bevordering van de zelfwaardering (bijvoorbeeld opscheppen over je sterke kanten), communicatie en relaties (aandacht voor vriendschappen), conflicthantering en rollenspelen om meer inzicht te krijgen in agressief, assertief en passief/ submissief gedrag.
Het VRIENDENprogramma heeft een aantrekkelijke lay-out en is gebruikersvriendelijk: kinderen/jongeren en therapeuten/groepsleiders werken er graag mee. In de handleidingen staan de sessies tot in detail beschreven, met hand-outs en sheets. Er zijn aparte werkboeken voor kinderen en adolescenten evenals supplementen voor ouders.

Effectiviteit als behandelprotocol
Internationaal onderzoek heeft de effectiviteit van het Angelsaksische FRIENDS als behandelprotocol aangetoond. Zo wezen Shortt, Barrett en Fox (2001) 71 kinderen met angststoornissen willekeurig toe aan hetzij het FRIENDSprotocol, hetzij een wachtlijstgroep. Zij vonden achteraf dat 69% van de kinderen die behandeld waren volgens het FRIENDSprogramma diagnosevrij waren, in tegenstelling tot 6% van de wachtlijstgroep. Bij vervolgonderzoek, één jaar later, bleek 68% van de behandelde kinderen nog steeds diagnosevrij te zijn.
De effectiviteit van het VRIENDENprogramma is inmiddels ook in Nederland getoetst in een groot multicentered onderzoek, dat is uitgevoerd op de afdelingen Kinder- en Jeugdpsychiatrie van het Erasmus mc-Sophia en van het Leids Universitair Medisch Centrum Curium te Oegstgeest. Het VRIENDENprogramma werd hierbij uitgevoerd bij 127 kinderen en 51 adolescenten, in de leeftijd van 8-15 jaar. Het programma werd bij de kinderen zowel in groeps- als individueel format aangeboden. De kinderen en jeugdigen die voor dit onderzoek in aanmerking kwamen, waren gediagnosticeerd met als primaire diagnose separatieangststoornis, sociale fobie, gegeneraliseerde angststoornis of specifieke fobie. Co-morbiditeit met andere angststoornissen, een depressieve stoornis, adhd of een gedragsstoornis vormde geen reden voor uitsluiting.
De resultaten lieten zien dat na afloop van de VRIENDENbehandeling 62% (individuele behandeling) en 54% (groepsbehandeling) van de kinderen die met de behandeling gestart waren (intent-to-treat), vrij waren van hun primaire angststoornis (Liber et al., 2008). Er werd echter geen significant verschil in effectiviteit gevonden tussen individuele behandeling versus groepsbehandeling. Dit sluit aan bij de resultaten van een metanalyse van In-Albon en Schneider (2007), waarbij evenmin een significant verschil gevonden werd tussen de effectiviteit van individuele toepassing en groepstoepassing van cgt voor kinderen met angststoornissen (respectievelijk 57% en 53% van intent-to-treat). Ook de effectgroottes behaald met het VRIENDENprogramma verschilden niet van die beschreven in de meta-analyse. Hierbij dient nog in overweging genomen te worden dat in het VRIENDENonderzoek kinderen deelnamen die klinisch verwezen waren naar een derdelijns gespecialiseerd academisch centrum en die vaak co-morbiditeit vertoonden, terwijl in andere onderzoeken vaker kinderen met angstklachten deelnamen die zichzelf hadden aangemeld.
In het oktobernummer van De Psycholoog stelden Braet en Bosmans (2008) de vraag of de effectiviteit van een behandelprotocol op dit terrein niet mede afhangt van de wijze waarop het gezinssysteem functioneert. Bij effectiviteitonderzoek dienen dan ook de volgende factoren meegenomen te worden: ernst van psychopathologie en de mate van co-morbide (angst)stoornissen bij de kinderen zelf én eventuele siblings, de socio-economische status alsmede psychopathologie bij de ouders. Legerstee et al. (2008) vonden recent dat vooral adolescenten met angststoornissen waarvan ook de moeder een angststoornis had gehad, baat hadden bij de VRIENDENbehandeling. Een verklaring hiervoor kan zijn dat de oudersessies die het VRIENDENprogramma omvat, wellicht deze angstige moeders geholpen hebben om hun adolescenten meer te stimuleren tot autonomie en onafhankelijk functioneren. Voor vaders werd een dergelijk verband niet gevonden. De klinische praktijk wees uit dat vaders minder vaak deelnamen aan de oudersessies dan moeders (Legerstee et al., 2008).
Verschillende onderzoekers vonden geen significante meerwaarde van het betrekken van ouders bij de cognitieve gedragstherapie van hun kinderen (Nauta et al. 2003, In-Albon-Schneider). Kendall et al. (2008) vonden dat gezinsbehandeling meerwaarde had ten opzichte van individuele behandeling, wanneer beide ouders een angststoornis hadden. Bovengenoemde resultaten lijken er op te wijzen dat gezinsbehandeling effectiever is dan individuele behandeling van het kind, indien ouders zelf internaliserende problematiek ervaren.

Effectiviteit als preventieprogramma
VRIENDEN kan als preventieprogramma zowel klassikaal (universeel) als op indicatie (selectief) worden toegepast. Bij universele studies werd het programma klassikaal, gedurende gewone lesuren, door leerkrachten aangeboden aan leerlingen van basisscholen en middelbare scholen. Bij toepassing op indicatie richt het programma zich op kinderen die lichte klachten hebben, maar (nog) geen angstdiagnose (bijvoorbeeld faalangstige leerlingen die door een leerkracht aangemeld worden).
Inmiddels is het Angelsaksische FRIENDS in meer dan twintig internationale preventiestudies effectief bevonden. Gecontroleerde onderzoeken in onder andere Australië, Amerika, Duitsland en Engeland toonden aan dat het FRIENDSprogramma leidde tot een significante afname van angstsymptomen zowel op korte als lange termijn (bijvoorbeeld drie jaar na deelname). Deze positieve uitkomsten werden gevonden bij universele schoolpopulaties en ook bij geselecteerde groepen van kinderen en tieners met een verhoogd risico op een angststoornis. Zo werd onderzoek gedaan bij kinderen in achterstandswijken waar fysiek geweld voorkwam, bij migranten en vluchtelingen. (Barrett et al., 2003; Barett et al., 2006; Bernstein et al., 2005; Cooley-Quille, Boyd & Grados, 2004; Essau, Conradt & Ederer, 2004; Lock & Barrett, 2003; Stallard et al., 2008; Vancouver Primary Prevention Project, 2004).
In 2004 heeft de provinciale regering van British Columbia, in Canada, een vijf jaar durend project gefinancierd waarbij per jaar 50.000 lagereschoolkinderen het FRIENDSprogramma als universeel preventieprogramma krijgen aangeboden. Dit is het eerste project wereldwijd waarbij kinderen, op een dergelijke grote schaal, een programma aangeboden krijgen ter preventie van angststoornissen.
In 2007 besloot de gemeenteraad van Rotterdam dat in alle Rotterdamse Centra voor Jeugd en Gezin het VRIENDENprogramma aangeboden zal worden aan jongeren met angstklachten en somberheidsgedachten. VRIENDEN wordt nu al op meer dan twintig scholen in en om Rotterdam gegeven door Context, Centrum voor ggz Preventie (zie noot 1).

Vernieuwde versie
Sinds 2007 is de vernieuwde versie VRIENDEN voor het leven – voor kinderen in het Nederlands beschikbaar (zowel nieuwe handleidingen als werkboeken). Deze nieuwe versie kwam tot stand op grond van feedback en het jarenlange effectiviteitonderzoek naar VRIENDEN.
De essentiële onderdelen en oefeningen van de nieuwe versie komen bijna geheel overeen met die van de eerdere versie. Het taalgebruik (en enkele nieuwe elementen) zijn nu meer gericht op aanleren van dapper gedrag (durven) en zelfverzekerd zijn, in plaats van op je bang voelen. In de vernieuwde versie wordt nu eerder dan voorheen gewerkt met stappenplannen, waarin kinderen daadwerkelijk gaan oefenen om hun angst te overwinnen. De nieuwe handleiding is direct geschikt voor toepassing in individueel en groepsverband (voorheen moest hiervoor met aparte supplementen worden gewerkt). Verder kunnen de gezinsleden erin betrokken worden. Dit komt niet alleen tijdens het programma, maar ook bij de thuisoefeningen naar voren. (Voor nadere informatie: zie VRIENDEN programma).

Ter afsluiting
De meerwaarde van het FRIENDSprogramma is door de Wereld Gezondheidsraad onderstreept en middels internationaal onderzoek aangetoond. Het nieuwe VRIENDEN voor het Leven – voor kinderen is in Nederland goed bruikbaar gebleken in zowel behandelsettings als preventiesettings.

Mw dr. E.M.W.J. Utens, klinisch psycholoog big en kinder-en jeugdspecialist nip, is verbonden aan het Erasmus MC-Sophia kinderziekenhuis, Afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Postbus 2060, 3000 CB Rotterdam. E-mail: e.utens@erasmusmc.nl.

Literatuur

Barrett, P.M, Lowry-Webster, H. & Turner C. (2000a). Friends for children. Group leader’s manual and workbook for children. Bowen Hills, qld: Australian Academic Press.
Barrett, P.M, Lowry-Webster, H. & Turner C. (2000b). Friends for youth. Group leader’s manual and workbook for youth. Bowen Hills, qld: Australian Academic Press.
Barrett, P.M. (2004). Friends for life. Group leader’s manual for children. Bowen Hills, qld: Australian Academic Press.
Barrett, P.M., Dadds, M.R. & Rapee, R.M. (1996). Family treatment of childhood anxiety: a controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 333-342.
Barrett, P.M., Farrell, L.J., Ollendick, T.H. & Dadds, M. (2006). Long-term outcomes of an Australian universal prevention trial of anxiety and depression symptoms in children and youth: an evaluation of the Friends program. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 35, 403-411.
Barrett, P.M., Sonderegger, R. & Xenos, S. (2003). Using Friends to combat anxiety and adjustment problems among young migrants to Australia; a national trial. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 8, 241-260.
Bernstein, G.A., Layne, A.E., Egan, E.A. & Tennison, D.M. (2005). School-based interventions for anxious children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44, 1118-1127.
Braet, C. & Bosmans, G. (2008). Helder en eigentijds (Bespreking van: S.M. Bögels, Behandeling van angststoornissen bij kinderen en adolescenten. Met het cognitief gedragstherapeutisch protocol Denken + Doen = Durven). De Psycholoog, 43, 567-568.
Cooley-Quille, M., Boyd, R.C. & Grados, J.J. (2004). Feasibility of an anxiety prevention intervention for community violence exposed children. Journal of Primary Prevention, 25, 105-123.
Essau, C.A., Conradt, J. & Ederer, E.M. (2004). Anxiety prevention among schoolchildren. Versicherungsmedizin, 56, 123-130.
In-Albon, T. & Schneider S. (2007). Psychotherapy of childhood anxiety disorders. A metaanalysis. Psychotherapy and Psychosomatics, 76,15-24.
Kendall, P.C., Hudson, J.L., Gosch, E., Flannery-Schroeder, E. & Suveg, C. (2008). Cognitivebehavioral therapy for anxiety disordered youth: a randomized clinical trial evaluating child and family modalities. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 282-297.
Kendall, P.C., Kane, M., Howard, B. & Siqueland, L. (1990). Cognitive-behavioral therapy for anxious children. Treatment manual. Philadelphia: Department of Psychology, Temple University.
Legerstee, J.S., Huizink, A.C., Gastel, W. van, Liber, J.M., Treffers, P.D., Verhulst, F.C. & Utens, E.M. (2008). Maternal anxiety predicts favourable treatment outcomes in anxiety-disordered adolescents. Acta Psychiatrica Scandinavica, 117, 289-298.
Liber, J.M., Widenfelt, B.M. van, Utens, E.M., Ferdinand, R.F., Leeden, A.J. van der, Gastel, W. van & Treffers P.D. (2008). No differences between group versus individual treatment of childhood anxiety disorders in a randomised clinical trial. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49, 886-893.
Lock, S. & Barrett, P.M. (2003). A longitudinal study of developmental differences in universal preventive intervention for child anxiety. Behaviour Change, 20, 183-189.
Nauta, M.H., Scholing, A., Emmelkamp, P.M. & Minderaa, R.B. (2003). Cognitive-behavioral therapy for children with anxiety disorders in a clinical setting: no additional effect of a cognitive parent training. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42, 1270-1278.
Shortt, A.L., Barrett, P.M. & Fox, T.L. (2001). Evaluating the Friends program: a cognitivebehavioral group treatment for anxious children and their parents. Journal of Clinical Child Psychology, 30, 525-535.
Stallard, P., Simpson, N., Anderson, S. & Goddard, M. (2008). The Friends emotional health prevention programme: 12 month follow-up of a universal uk school based trial. European Child and Adolescent Psychiatry, 17, 283-289.
Utens, E.M.W.J., Nijs, P. de & Ferdinand, R.F. (2001, 2002). VRIENDEN voor kinderen – handleiding voor groepsleiders (Nederlandse versie). Rotterdam: Afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie Erasmus mc-Sophia.
Utens, E.M.W.J. & Ferdinand, R.F. (2003). VRIENDEN voor jongeren – handleiding voor groepsleiders (Nederlandse versie). Rotterdam: Afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie Erasmus mc-Sophia.
Utens, E.M.W.J. & Ferdinand, R.F. (2006). VRIENDEN voor het Leven voor kinderen – handleiding voor groepsleider (Nederlandse versie). Rotterdam: Afdeling Kinderen Jeugdpsychiatrie Erasmus mc-Sophia.
Verhulst, F.C. & Ende, J. van der (1997). Factors associated with child mental health service use in the community. Journal of the American academy of child and adolescent psychiatry, 36, 901-909.
VP3: Vancouver Primary Prevention Project (researchers: Miller, L., Whittal, M., Garland, J. & Clark, S.). (2003). Anxiety disorders prevention in school children. Vancouver, Canada: University of British Columbia/ British Columbia Children’s Hospital.
World Health Organization (2004). Prevention of mental disorders. Effective interventions and policy options (p. 42-43). Geneva: World Health Organization.
WWW.VRIENDENprogramma.nl