Er is veel te doen om de jeugdzorg in Nederland. In de eerste week van september concludeerden Leidse onderzoekers in een snoeihard rapport dat de overheid geen recht heeft om in kinderlevens in te grijpen, als het de jeugdzorg niet op orde krijgt. De Kamer debatteerde over de jeugdzorg en was zeer ontevreden over de verbeterplannen van de minister. Binnen zes weken moet hij met iets beters komen.
De problemen spelen al veel langer. Het was de reden voor de centrale overheid om in 2015 de jeugdzorg te decentraliseren en de gemeenten er financieel en bestuurlijk verantwoordelijk voor te maken. Gemeenten staan immers dichte bij het kind dan de centrale overheid, ze zouden daarom beter én goedkoper in staat moeten zijn passende hulp te bieden. Daarop vooruitlopend kortte de overheid alvast het zorgbudget. Maar de decentralisatie van de jeugdzorg heeft de verwachtingen niet waargemaakt, de kosten rijzen de pan uit en er zijn lange wachttijden voor de meest kwetsbare kinderen. Daarom gaan inmiddels stemmen op om de jeugdzorg weer weg te halen bij de gemeenten.
‘Jeugdzorg heeft een financieel belang bij de aanwezigheid van problemen’
Een slecht idee, vindt onderzoeker Beatrijs Jansen. ‘Gemeenten beginnen net op gang te komen en ervaring op te doen.’ Jansen is aan de Erasmus School of Social and Behavioural Sciences gepromoveerd op de transformatie van de jeugdhulp (zie kader). Via een Zoomgesprek discussieert ze met Derk Loorbach, hoogleraar Sociaal-economische transities aan de faculteit sociale wetenschappen van de Erasmusuniversiteit, die opponent was bij haar promotie. Hoe staat het ervoor met jeugdzorg? Waar gaat het fout? En wat moet er gebeuren?
Het gesprek vond plaats voor het Leidse rapport uitkwam, maar gaat over dezelfde aanhoudende problemen in de jeugdzorg.
Wat houdt de transitie eigenlijk in, wat moet er met de jeugdzorg gebeuren?
Jansen: ‘Er is op twee vlakken een radicale verandering nodig. De eerste gaat over hoe we naar jeugdhulp kijken. Inmiddels krijgt een op de acht kinderen jeugdhulp. Eind jaren tachtig was dat een op de 27. Een enorme toename, terwijl jeugdhulp niet altijd de oplossing is. Daarnaast moet het “rondpompen van kinderen” stoppen. Kinderen die uit huis geplaatst zijn, worden van de ene naar de andere plek gestuurd. Soms zijn ze te oud om ergens te blijven, de andere keer passen de problemen niet bij de “filosofie” van de opvangplek. Een kind moet op één plek kunnen blijven wonen, dat voorkomt problemen.’
Hoe is die enorme toename van jeugdhulp te verklaren?
Jansen: ‘Hiervoor zijn diverse oorzaken aan te wijzen. De individualisering van de samenleving bijvoorbeeld, de gezinnen die kleiner zijn geworden. Maar ook het feit dat we veel meer van kinderen verwachten. En als het niet helemaal goed gaat, wordt er naar jeugdhulp gekeken. Verder heeft de opkomst van psychologen en psychiaters de ontwikkeling versterkt. Die zijn van alles gaan ontwikkelen om te meten of het kind aan de norm voldoet. Is dat niet het geval, dan moet het worden geholpen. Verzekeraars gingen hierin mee en bepaalden bijvoorbeeld dat een kind pas een behandeling vergoed kreeg, als het een adhd-diagnose had. Vervolgens explodeerde het aantal adhd-diagnoses. Daarin lijkt overigens wel verandering te komen, maar de maatschappelijke druk om toch jeugdhulp te verlenen, blijft hoog.’
Is dat inderdaad wat er in de transitie moet gebeuren?
Loorbach: ‘Beatrijs verwees al naar de beroepsgroepen en de historische ontwikkeling, die factoren zijn inderdaad bij uitstek belangrijk. Ik noem het wel het probleem-industrieel complex, analoog aan het militair-industrieel complex waarover Eisenhower (Dwight Eisenhower, die van 1953 tot 1961 president was van de Verenigde Staten, red.) sprak. Dat verwijst naar het idee dat de wapenindustrie oorlog nodig heeft om business te maken. De historische explosieve groei aan kinderen in de jeugdzorg, heeft dus ook te maken met de groei van de beroepsgroep. De sector heeft een financieel belang bij de aanwezigheid van problemen.
Daarbij komt dat zorgprofessionals willen zorgen voor mensen. Nobel, maar niet altijd nodig. Het leven stelt ons nu eenmaal voor problemen. Mensen zijn vaak ongelukkig, pubers zijn recalcitrant en relaties worden problematisch, daar kunnen we meestal goed mee omgaan. Dat verhoudt zich echter slecht met die basishouding van de zorgprofessional die problemen opspoort om er vervolgens bij te gaan helpen. Daarbij komt een sturingsfilosofie die problemen zo efficiënt mogelijk wil oplossen. Door die twee benaderingen ontstaat een giftige mix die leidt tot een exploderend systeem.
Als we het hebben over de transitie, dan gaat het over reorganisatie van de zorg en decentralisatie van de jeugdhulp van de centrale overheid naar gemeenten. Terwijl het zou moeten gaan over dat er een andere cultuur, structuur en werkwijze moeten komen. Daarin zie ik nog weinig verandering.’
Promotieonderzoek Beatrijs Jansen
Het was de bedoeling dat door de gemeenten verantwoordelijk te maken voor de jeugdhulp, deze beter en goedkoper zou worden. Gemeenten kunnen op verschillende manieren de transformatie van de jeugdzorg sturen. Beatrijs Jansen heeft onderzocht hoe vijf gemeenten dat doen en hoe achttien jeugdhulpaanbieders hiermee omgaan: veranderen ze hun werkwijzen of niet? Bovendien blijkt uit haar promotieonderzoek dat sturing de afgelopen jaren steeds complexer is geworden. Er zijn verschillende manieren waarop gemeenten kunnen sturen, te weten hiërarchische, netwerk- en marktsturing, maar elke vorm heeft zijn beperkingen en de verschillende vormen van sturing staan vaak op gespannen voet met elkaar. Jeugdhulpaanbieders reageren lang niet altijd hetzelfde op dezelfde manier van sturen. Dit komt doordat ze verschillen in de mate waarin ze willen, kunnen en moeten voldoen aan de verwachtingen en eisen die de gemeenten aan hen stellen. Jansen stelt dat, ondanks alle complexiteit, gemeenten meer kunnen bereiken dan ze nu doen en reikt in haar promotieonderzoek handvatten aan voor een betere sturing. (Zie https://tinyurl.com/2p8dkpyb)
Dat de jeugdhulp naar de gemeentes is gegaan heeft niets opgelost?
Jansen: ‘Ik vond het een gemiste kans dat aan het begin van de transitie gemeentes niks mochten veranderen. Kinderen moesten bij dezelfde jeugdhulpaanbieder dezelfde hulp kunnen krijgen en de wet schreef jeugdzorgplicht voor, dus een kind met problemen moest jeugdhulp krijgen. Veel ruimte om het anders te doen was er niet. Daarnaast hadden gemeentes geen kennis van hoe de zorg werkt. Ik begon zelf in 2014 bij een gemeente als “programmamanager sociaal domein”, voor mij was alles nieuw.’
Loorbach: ‘Er zat inderdaad weinig kennis bij gemeentes en er was weinig capaciteit. Als je dan zo’n complex dossier over de schutting krijgt geworpen… Ik heb het destijds in het tijdschrift Binnenlands Bestuur1 een vorm van onbehoorlijk bestuur genoemd. Maar ik was toen nog optimistisch, want uiteindelijk is een soort systeembreuk nodig als een proces niet loopt. Maar gemeentes kregen ook minder geld, dus konden ze vaak niet veel anders dan het bestaande efficiënter gaan doen. Het is daarom inderdaad een gemiste kans.’
Jansen: ‘Ik zie ook goede ontwikkelingen, zoals initiatieven om in te zetten op de benadering die “positieve gezondheid” heet. Daarbij ligt de nadruk niet op het verhelpen van problemen, maar op het ontwikkelen van veerkracht en het leren omgaan met problemen. Dan blijft de vraag: bij wie moet je ingrijpen en bij wie niet? Bij een gemeente uit mijn onderzoek is een poging gedaan het echt anders te doen. Daar ontwikkelde men verschillende scenario’s en in een ervan kwamen de ouders en de gemeenschap meer in de lead. Daarmee zouden ze een heel andere jeugdzorg organiseren, maar het is er niet van gekomen.’
Hoe moeten we de jeugdzorg dan terugdringen?
Loorbach: ‘Als je domweg het volume wilt beperken, krijg je een soort rationele benadering van efficiency. Daarbij kunnen dan uitzonderingen worden gemaakt, met als resultaat dat meer complexiteit ontstaat. Het is daarom zaak dieper te graven en proberen te begrijpen waarom die explosie van “consumptie van zorg” is ontstaan. Er zijn allerlei prikkels in het systeem die de overconsumptie in stand houden. En dan kun je oplossingen bedenken. Beatrijs noemde al positieve gezondheid. Daar valt ook wel wat op af te dingen, maar het uitgangspunt moeten de lokale leefomstandigheden zijn, de tijdelijkheid van problemen in bepaalde levensfasen. De noodzaak daarmee zo goed mogelijk om te gaan is heel goed. Dan kun je vervolgens gaan nadenken over hoe de omgeving van de jongeren zo in te richten dat ze met vallen en opstaan zo goed mogelijk door hun problemen heen komen.’
Jansen: ‘Dat al die kostenbeheersing de jeugdzorg steeds complexer maakt, herken ik. Vanuit de overheid is er behoefte aan maatregelen die op korte termijn rendement opleveren. Maar als het systeem echt moet veranderen, levert dat pas na lange tijd wat op. Dat is de spagaat waarin veel gemeentes zitten: er is een lange adem nodig, maar ze moeten binnen de begroting blijven.’
De hoeveelheid jeugdhulp moet omlaag, maar preventie is belangrijk. Is de remedie dan eerder ingrijpen?
Jansen: ‘Een issue voor de komende tijd is: hoe voorkomen we dat al te veel jeugdhulp nodig is? Preventie en vroegtijdige signalering zijn belangrijk, maar het risico is dat allerlei problemen worden opgepakt die anders niet zouden zijn uitgegroeid tot een probleem waarvoor hulp nodig is Dat vereist maatwerk. Gaat het om een puber met pubergedrag met wie ouders niet handig omgaan? Of gaat dit van kwaad tot erger als nu geen hulp wordt geboden?’
‘Veel problemen bij jongeren ontstaan juist als ze uit huis zijn gehaald en van plek naar plek gaan’
De groep jongeren met complexe problemen wordt rondgepompt in het systeem. Wat houdt dit in?
Jansen: ‘Het begint vaak bij kinderen die uit huis worden geplaatst. Vanmorgen sprak ik nog iemand van jeugdbescherming over dit onderwerp. Ik vroeg: hoe vaak komt het voor dat als een kind uit huis wordt geplaatst van instelling naar instelling gaat? Het antwoord: “Als het niet in het eigen familieverband geplaatst wordt, is dat bijna altijd het geval.” Het gaat er dus om hoe we kunnen voorkomen dat kinderen uit huis worden geplaatst. Je ziet wel initiatieven zoals buurtgezinnen die kinderen opvangen. Maar als een kind uit huis geplaatst moet worden, moeten we beter kijken of het in het eigen netwerk kan worden opgevangen. Zo niet, dan moeten we het niet blijven doorsturen. Soms moeten kinderen weg omdat ze te oud zijn voor een bepaalde plek, er al te lang blijven of dat het om een of andere reden niet goed lukt. Daar krijg je veel problemen door, kinderen raken er zo beschadigd door en dat geven ze weer aan hun kinderen door. Die cirkel moeten we doorbreken. Lange tijd was de belangrijkste vraag: is het kind op dit moment veilig in het gezin? Maar dan wordt niet gekeken naar wat de consequenties zijn voor een kind als het uit huis wordt geplaatst. De gevolgen voor het kind dat van de ene plek naar de andere gaat zijn misschien wel erger dan als je het thuis houdt waar het misschien iets onveiliger is. Er is gelukkig steeds meer aandacht voor de gevolgen van uithuisplaatsing.’
Loorbach: ‘Het systeem is ontworpen rond de hardnekkigste vijf procent van de populatie die vaak uitzichtloos is en waarvoor je weinig kunt betekenen. Terwijl je voor 95 procent – misschien overdrijf ik het – een basis kunt bieden waarop ze terug kunnen vallen, een groep waarmee je met een lichtere vorm van jeugdzorg al veel kunt betekenen.’
Jansen: ‘Ik denk dat je overdrijft. Tachtig procent van het geld gaat naar twintig procent van de kinderen. Verder denk ik dat bij veel kinderen uit die kleine groep wel degelijk iets bereikt kan worden. Maar de energie gaat inderdaad wel naar een kleine groep kinderen met hardnekkige problemen. De vraag is of je alles met jeugdzorg moet oplossen. Als een kind ouders heeft die in een complexe vechtscheiding zitten en je gaat het kind helpen terwijl de ouders doorvechten, heeft dat niet veel zin. Aan de andere kant: is het alternatief om het kind dan maar in de kou te laten staan?’
Loorbach: ‘Ik denk wel dat er in de praktijk effectievere manieren zijn om dicht bij de bron preventief veel lichtere oplossingen te organiseren. We hebben echt een andere benadering nodig waarbij gemeenten geholpen moeten worden om systematischer alternatieven te verkennen. Dan zouden vroeg-signalering, preventie, positieve gezondheid en opvang in de sociale omgeving het uitgangspunt moeten zijn. Tachtig procent van de energie zou daarnaartoe moeten gaan, in plaats van naar die twintig procent hardnekkige gevallen. Dat zou de omslag moeten zijn.’
Dus iets minder in die moeilijke groep investeren?
Jansen: ‘We moeten accepteren dat niet ieder kind te redden valt, maar we moeten aan de andere kant zoveel mogelijk voorkomen dat het zover komt. Als kinderen niet thuis kunnen blijven wonen, moeten we goede alternatieven bieden. Tijdens mijn promotieonderzoek zag ik goede initiatieven. In Noord-Holland zijn gemeenten met partijen om tafel gegaan met de vraag hoe die zorg anders te organiseren. Sommige partijen wilden dat zelf, andere werden min of meer gedwongen, bijvoorbeeld omdat ze een aanbesteding hadden verloren voor gesloten jeugdhulp en moesten investeren in alternatieven.’
Loorbach: ‘Ik heb ook goede voorbeelden gezien. Vaak zijn ze heel simpel en grijpen ze terug op oude principes, zoals een gemengde woonvoorziening, met professionals die erbij zitten. Maar dat moet je niet gaan aanbesteden. In publiek beheer ben je minder geld kwijt aan de problematische groep. Die groep krijgt gewoon opvang, dat kan een paar jaar duren maar deze jongeren groeien ook weer over hun problemen heen. Dan kun je daarnaast veel meer energie zetten op de preventieve kant.’
Jansen: ‘Dat vraagt wat van de overheid, want die zit heel strak op de aanbestedingsregels. Ik heb wel eens het idee dat wij in Nederland het braafste jongetje van de klas zijn, maar gemeentes zitten daar soms anders in.’
‘Je hebt alleen maar zitten blowen? Oh, oké, tot volgende week’
Loorbach: ‘Het vraagt wat van de gemeentes, ze moeten dan wel heel anders tegen de bestaande situatie aankijken en hun eigen gedachtevorming organiseren. Neem wat er onder andere in Eindhoven gebeurt. Daar zijn ze bezig met een alternatief voor jongeren die dak- en thuisloos zijn geraakt. Deze jongeren krijgen allemaal problematische schulden waardoor ze op het gebied van werk en wonen verder in de problemen komen. Veel goedkoper is het ze onvoorwaardelijk een basisinkomen te geven. Dat is politiek omstreden dus dat mag niet zo heten, dus dat noemen ze nu een bouwdepot. Natuurlijk gaan de jongeren fouten maken, sommigen kopen er wiet van en blowen de hele dag. Toch lijkt het in het algemeen heel goed te werken, want er is een contactpersoon die regelmatig vraagt hoe het gaat. Heeft zo’n jongere alleen maar zitten blowen, dan is het van: “Oké, tot volgende week.” Veel jongeren vragen zich op een gegeven moment toch af of ze niet iets anders kunnen doen. Voor een andere groep creëert het een soort rust en basis.’
‘Wachtlijsten kunnen ook een functie hebben. Soms gaan problemen vanzelf over’
Met het probleem-industrieel complex wordt gesuggereerd dat de professionals ook iets moeten veranderen. Wat zouden zij anders kunnen doen?
Jansen: ‘Het gaat ook om normen en waarden. Zeg je als psycholoog ook wel eens nee tegen een verzoek om hulp? Toen ik begon in de jeugdzorg, maakte ik kennis met een jeugdpsychiater. “Jullie krijgen veel verwijzingen van huisartsen die daar vijf minuten de tijd voor hebben genomen,” zei ik. “Hoe vaak komt het voor dat het kind bij jullie niet op de goede plek is?” Zij zei: “Nooit.” Ik vroeg daarop: “Heeft het kind dan altijd een psychisch probleem?” “Ja,” zei zij. Dat is me zo bijgebleven, want dat kan niet waar zijn. Een behandelaar moet ook wel eens zeggen: “Er hoeft hier geen specialistische hulp te komen.” Dan kom je bij de volgende hobbel, want dat pikken ouders soms weer niet. Toen ik bij een gemeente werkte, ging ik regelmatig bij het wijkteam langs en als zo’n team besloot dat er voor een kind geen hulp nodig was, dan gingen de ouders naar de huisarts voor een verwijzing.’
Het systeem moet ook aangepast worden?
Loorbach: ‘Je wilt dat de vraag naar psychologen afneemt, dus moet je kijken wat psychologen nodig hebben om de doelgroep te laten krimpen. Een legendarisch voorbeeld daarvan is een experiment van een verzekeraar bij een huisartsenpraktijk. Door beter te luisteren naar de patiënt, om zo – onder andere – beter gezondheidsproblemen zonder medische oorzaak te kunnen vaststellen, werden minder patiënten doorgestuurd naar de specialistische zorg.2 Dat werkte als een trein, het aantal doorverwijzingen naar specialisten nam dramatisch af. Maar de verzekeraar trok daar vervolgens snel de stekker uit, want dat was geen goed verdienmodel voor de omliggende ziekenhuizen.
Er zitten verkeerde prikkels in het systeem. Het nip zou bijvoorbeeld een maatschappelijke businesscase kunnen ontwikkelen: als we de specialistische hulp omlaag kunnen brengen, dan levert dat maatschappelijke baten op. Hoe kun je die baten vervolgens als beroepsgroep dan ontvangen, zodat er een prikkel ontstaat om minder zorg te verlenen?’
En wat moet er aan het probleem van de lange wachttijden worden gedaan?
Jansen: ‘Dat is een jojobeweging.’
Loorbach: ‘Vanuit mobiliteitsoogpunt is het idee dat filevorming een teken is dat de weg efficiënt is. Het reguleert zichzelf. Als er geen files zijn, is er te veel weg.’
Jansen: ‘We spreken tegenwoordig over schadelijke wachttijd, daar moeten we ons op richten, niet op de gewone wachtlijsten. Wachtlijsten kunnen ook een functie hebben. Soms gaan problemen vanzelf over.’
Loorbach: ‘Ik weet niet of de parallel met de wegenbouw helemaal opgaat, maar deze sector in de bouwindustrie grijpt de files aan om meer geld te vragen om nog meer wegen te kunnen bouwen. Een lange wachtlijst kan ook een reden zijn voor de zorgsector om meer geld te vragen, waarmee meer aanbod ontstaat, die nog meer vraag creëert, waardoor er uiteindelijk weer langere wachtlijsten komen.’
Jansen: ‘We moeten inderdaad op zoek naar de oorzaak: waarom zijn er zoveel wachtlijsten? Daar moet je iets aan doen, niet de symptomen bestrijden en er extra geld tegenaan gooien. Want zolang we alles blijven financieren, houden we het in stand. Dat is een belangrijke uitdaging voor de komende tijd.’
Beeld: skrotov/Shutterstock.com
Referenties
- Groeipijn in het sociale domein (https://tinyurl.com/2xn4khaz)
- https://blog.zorgkiezer.nl/laatste-nieuws/huisartsenpilotstopgezet-want-te-succesvol/
