Storende stoornissen
Eerste spreker is prof. dr. Paul Schnabel, socioloog en universiteitshoogleraar bij de Universiteit Utrecht. Hij opent zijn lezing Persoonlijkheidsstoornissen als sociaal verschijnsel met een anekdote over zijn zus die, ‘tot ieders opluchting’, aan de man raakt. Dan leert zij haar schoonfamilie kennen: ‘Niet per se een opluchting.’ Schnabel zegt tegen zijn zus: ‘Jouw schoonmoeder, dat lijkt me een nogal depressieve vrouw.’ Waarop zij antwoordt: ‘Nee hoor, zo is ze altijd.’
Kortom, het syndroom is samengevallen met de persoonlijkheid. Gelach vanuit de zaal en een gedroomde opening voor Schnabel, die enorm weet te boeien met zijn verhaal. Hij bewijst bovendien dat een lezing zonder powerpoint prima kan.
Wanneer wordt gedrag nu een stoornis? Volgens Schnabel bestaan er simpelweg twee soorten persoonlijkheidsstoornissen: die waar andere mensen last van hebben en die waar ze niet of nauwelijks last van hebben. Onder de eerstgenoemde categorie vallen moordenaars, verkrachters en dierenbeulen, de tweede soort zien we op televisie. Ik denk meteen aan narcistische presentatoren, maar de spreker bedoelt de paradijsvogels en verzamelaars die we zien in programma’s als Mijn leven in puin. Gekeken naar de last die ze veroorzaken blijven vooral het borderline- en antisociale type over. Angstige mensen storen ons over het algemeen niet zo. Wat nu te doen met die eerste twee groepen?
We kunnen ze opsluiten, soms zullen ze zichzelf uitsluiten; beide gevallen zijn tragisch, aldus Schnabel: ‘Laten we iets bedenken om beter met elkaar om te gaan en elkaar beter te verdragen.’
Betere diagnostiek
Na een korte pauze neem ik deel aan de parallelsessie van Hilde de Saeger, psychotherapeut en klinisch psycholoog, over therapeutisch psychologisch onderzoek (TPO). De Saeger staat niet op het podium, maar gelijkvloers met het publiek. Hierdoor kan ik haar slecht zien. En omdat ze zacht praat, is haar verhaal lastig te volgen. Maar dat is ‘slechts’ presentatie. De inhoud van het verhaal is helder.
De titelvraag is: Leidt therapeutische diagnostiek tot ‘betere’ diagnostiek? De Saeger opent echter met een andere vraag: ‘Wat is betere diagnostiek? Juistere diagnostiek?’ Tot mijn verbazing is het antwoord ‘nee’. Het doel van diagnostiek volgens het TPO-model is de patiënt in een hechte samenwerking met de therapeut nieuwe informatie te laten opdoen om zijn leven te veranderen. Omdat de patiënt zelf vragen formuleert die hij beantwoord wil zien, investeert hij meer en geeft betrouwbaarder informatie. De focus ligt op het motiveren van de patiënt en alle communicatie verloopt in ‘gewone-mensentaal’. Na een basisinterview worden gestandaardiseerde testen afgenomen. Dit zijn alle mogelijke bruikbare tests, met tenminste een brede zelfbeoordelingsvragenlijst, maar zeker ook projectieve tests om de patiënt beter te begrijpen en deze meer zelfinzicht te geven. Zo ontstaat er dynamiek in de kamer en komen kernissues naar voren. Momenten van dissociatie geven veel informatie. Tijdens de nabespreking moeten de testresultaten met voorzichtigheid teruggekoppeld worden naar het dagelijks leven om de patiënt niet te ontregelen.
Aan het einde van haar verhaal is het hele traject middels casussen doorlopen. Ik ben overtuigd van het nut van TPO, al lijkt het mij ook wenselijk dat diagnostisch onderzoek een ziekte juist identificeert. Maar dat komt misschien omdat ik geen psychotherapeut ben.
Voorspellen is moeilijk
Na de lunch staat de lezing Recent developments in the treatment of personality disorders van prof. dr. Roel Verheul op het programma. Verheul zegt het verleden en de toekomst er ook even bij te willen behandelen. Dat had hij beter niet kunnen doen. Alleen voor de recente ontwikkelingen heeft hij al veel meer tijd nodig dan de drie kwartier die hem gegeven is. Bijna elke powerpoint klikt hij snel door: ‘Deze slaan we even over.’
En zo jaagt hij ons door zijn presentatie. Jammer, want tussen alle halfafgemaakte zinnen zitten interessante uitspraken: ‘Als je alleen de bedreigingen ziet word je verdrietig, dan heb je zelf behandeling nodig, maar wat zijn de kansen?’ En: ‘Ontregelende psychotherapie zoals transactionele analyse en transference focussed therapy hadden [volgens een kleine studie] zowel bij patiënten uit cluster B als cluster C het meeste effect. […] Als dit echt zo is, dan hebben we veel om over na te denken.’ Of: ‘Persoonlijkheidsstoornissen behoren tot de best behandelbare aandoeningen.’
Verheul voorziet dat de rol van behandelaar voor therapeuten zal afnemen en die van innovator zal toenemen. Hij sluit echter af met de woorden: ‘Ik heb geen glazen bol, dus ik neem alle toekomstvoorspellingen meteen weer terug.’
De volgende spreker laat de toekomst voor wat hij is en spreekt een oude Chinese vloek over zijn gehoor uit: ‘May you live in interesting times.’ En dat doen psychotherapeuten, volgens John Livesley, emeritus hoogleraar aan de University of British Columbia in Canada. De druk om een ziekte snel te genezen wordt steeds groter. In zijn lezing over de aetiologische structuur van persoonlijkheidsstoornissen raadt hij ons aan meer aandacht te hebben voor neurowetenschap in combinatie met de sociale context. Persoonlijkheidstrekken zijn een fifty fifty-samenspel van genen en omgeving en dat moeten we wel snappen om mee te gaan met de tijd. Risicofactoren moeten onderscheiden worden van oorzaken. Er is meestal niet één risicofactor, maar een opeenstapeling van kleine gebeurtenissen die grote gevolgen kunnen hebben voor mensen met persoonlijkheidsstoornissen. Hoeveel problemen een stoornis geeft hangt weer af van de patiënt zelf. Welke betekenis geeft hij eraan? Heeft hij een positief of een negatief ‘verhaal’ over zichzelf? Hier ligt de taak van de psychotherapeut. De structuur, de biologie, is de hardware van de computer, de omgeving is de software en een computer crasht eigenlijk altijd vanwege deze laatste. De therapeut is de software engineer. Laat patiënten hun onveranderbare persoonlijkheidstrekken op een gezonde, aangepaste manier uiten. Laat een thrillseeker parachutespringen.
Met de woorden ‘Work with it, not against it!’ sluit Livesley een inhoudelijk interessante lezing af. Maar door de vlakke en afgemeten toon maakte hij de hooggespannen verwachtingen niet helemaal waar.
Applaus
Prof. dr. Evelien Tonkens, onder andere hoogleraar Actief Burgerschap aan de Universiteit van Amsterdam, vertegenwoordigt het andere uiterste. In haar drukke enthousiasme struikelt ze over haar woorden en aan het begin van haar lezing ‘Marktwerking, wantrouwen en bezuinigingsdrift’ hap ik naar adem. Eenmaal gewend ben ik onder de indruk
Toegegeven, ze preekt voor eigen parochie en krijgt daardoor makkelijke ‘open doekjes’, een theaterterm voor spontane applausjes. Maar ze verwoordt op heldere en geestig wijze wat we graag nog even bevestigd zien: marktwerking in de zorg werkt niet. De vijf beloftes worden niet waargemaakt. De zorg wordt allereerst niet goedkoper, wil je een maximale kwaliteit dan stijgen de kosten juist. Het gaat niet efficiënter, want de bureaucratie neemt toe. De kwaliteit wordt niet hoger omdat standaardisering van behandelingen de relationele processen verdringen. De keuzevrijheid wordt niet groter, want de verzekeraar niet de patiënt maakt de keuze voor de behandeling en behandelaar. En de transparantie, die neemt al helemaal niet toe. Toch hebben we hier als samenleving voor gekozen; kennelijk zijn we liever de files kwijt dan dat we goede zorg ontvangen.
Het is de taak van psychotherapeuten om te wijzen op ziekmakende factoren in de samenleving en de professionele logica terug te brengen. De relatie tussen patiënt en hulpverlener moet weer centraal staan. Waar Tonkens voor pleit, is meer vertrouwen: ‘Hou een vinger aan de pols en laat de hulpverlening verder met rust.’
Ze krijgt een daverend applaus.
