Persoonlijke factoren, persoonlijkheid en de persoon bij claimbeoordelingen

Psychologen die betrokken worden bij het beoordelen van verzekeringsclaims zoals een arbeidsongeschiktheidsuitkering, krijgen ongetwijfeld te maken met de International Classification of Functioning, Disability and Health. Deze classificatie is ontstaan in een medisch kader, maar schuwt geenszins termen als persoonlijkheid en persoonlijke factoren. Wim Hofstee geeft een analyse van het gebruik van deze termen en de implicaties voor de rol van psychologen. Hij eindigt met een scenario voor professionele omgang met de cliënt als verantwoordelijk persoon.

Bij het beoordelen van aanspraken op uitkeringen wegens arbeidsongeschiktheid spelen persoonlijke factoren aan de zijde van de claimant onvermijdelijk een rol. Van psychologen mag worden verwacht dat ze met die netelige problematiek kunnen omgaan. De medische setting, waarin ze doorgaans werken, is in dit opzicht niet optimaal. Dat wordt hier geïllustreerd door de manier waarop begrippen als ‘persoonlijke factoren’ en ‘persoonlijkheid’ voorkomen in de International Classification of Functioning, Disability and Health (icf; zie hier) van de World Health Organization (who), die als raamwerk is aangewezen voor de beoordeling van arbeidsvermogen (zie o.a. hier). Doel van dit betoog is via kritische analyse van de icf bij te dragen aan de rol die psychologen bij zulke claimbeoordelingen kunnen spelen, omwille van de kwaliteit van die beoordelingen. De analyse mondt uit in een scenario voor professionele omgang met de cliënt als verantwoordelijk persoon.

De ICF, ‘persoonlijke factoren’ en ‘persoonlijkheid’
De icf bevat een model van menselijk functioneren waarin (a) functies, bijvoorbeeld mentale, sensorische en motorische functies, (b) corresponderende anatomische eigenschappen, (c) ziekten en aandoeningen en (d) activiteiten en participatie, onder hoofdjes als communicatie, mobiliteit en huishouden, met elkaar in wisselwerking staan. Gezamenlijk definiëren deze factoren de ‘functionele gezondheidstoestand’ van de persoon. Als verdere determinanten en risicofactoren die een rol kunnen spelen bij het krijgen van functioneringsproblemen en het oplossen ervan, kent het model (e) externe factoren, zoals de stand van de technologie, sociale steun en beleid, en (f) persoonlijke factoren.
Over persoonlijke factoren merkt de icf (p. 18) het volgende op: ‘Persoonlijke factoren […] kunnen omvatten leeftijd, ras [??,wkbh], geslacht, opleiding, ervaringen, persoonlijkheid en karakter, bekwaamheden, andere aandoeningen, lichamelijke conditie in het algemeen, levensstijl, levensgewoonten, opvoeding, redzaamheid, sociale achtergrond, beroep en ervaringen uit het heden en verleden.’ Persoonlijke factoren maken geen deel uit van de functionele gezondheidstoestand; met andere woorden, iemand kan niet een leeftijdsstoornis of een gestoorde lifestyle hebben.
Er bestaat echter overlap tussen ‘persoonlijke factoren’ en ‘mentale functies’, met name het onderdeel ‘temperament en persoonlijkheid’ dat wel degelijk deel uitmaakt van de functionele gezondheidstoestand. Persoonlijkheid speelt dus blijkbaar een dubbelrol in de icf. Box 1 geeft de opsomming van wat eronder wordt verstaan (icf, p. 50 e.v.).
De eerste vijf items geven een versie weer van het Five- Factor Model (ffm) van Costa en McCrae (1992), de resterende drie zijn taxonomisch gesproken arbitraire toevoegsels, die beter als combinaties, specificaties of varianten van de vijf factoren kunnen worden geschreven. Die kunnen trouwens ook nog worden ondergebracht bij de restcategorieën b1 268, ‘anders gespecificeerd’ en b1 269, ‘niet gespecificeerd’.
Krachtens hun plaats in de icf kunnen al deze persoonlijkheidseigenschappen dus wel degelijk (geestelijke-) gezondheidsproblemen vormen: een code b 1262.3 bijvoorbeeld zou betekenen een ernstige (niveau 3) stoornis in mentale functies gerelateerd aan nauwgezetheid, dus: ernstige luiheids-, onbetrouwbaarheids- en onverantwoordelijkheidsstoornis. Niks persoonlijke factoren op de achtergrond dus. Terzijde zij opgemerkt dat de relatie van deze persoonlijkheidsstoornissen tot de klassieke dsm-as-ii-stoornissen (zoals de afhankelijke, narcistische, en borderlinepersoonlijkheidsstoornis) onduidelijk blijft.

Nadere analyse van ‘persoonlijke factoren’
Voor een plaatsbepaling van persoonlijkheidsfactoren in een beoordelingscontext is het zaak de heterogene verzameling van icf-persoonlijke factoren nader te structureren.

Biografische gegevens zoals leeftijd, geslacht, (etnische) afkomst, sociale achtergrond, opvoeding, en ‘life events’ kunnen met recht tot de achtergrondfactoren worden gerekend: factoren die weliswaar van invloed kunnen zijn op iemands functioneren, maar geen legitieme grond voor beoordeling vormen, aangezien er redelijkerwijs niets aan valt te doen.
Carrièregegevens waaronder opleiding, beroep en (werk)ervaring vormen een soort tussencategorie. Enerzijds zijn het achtergrondfeitelijkheden (ooit bijvoorbeeld bepalend voor iemands ‘passende arbeid’), anderzijds zijn het gebieden waarop het beleid ten aanzien van de persoon kan aangrijpen, met name in de vorm van herscholing. (Opvoeding lijkt hier inderdaad niet thuis te horen, aangezien heropvoeding buiten een justitiële context niet aan de orde is; maar de grenzen zijn vloeiend, bijvoorbeeld als wordt gesteld dat het opdoen van werkritme goed is voor de cliënt).
Levensstijl, met inbegrip van levensgewoonten en lichamelijke conditie voor zover daarvan afhankelijk, ligt nog minder in de sfeer van vastliggende achtergrondgegevens. Met name herstelgedrag hoort in deze categorie thuis. De persoon wordt geacht er de regie over te hebben, eventueel met steun van professionele interventies.
Blijft over de vraag naar de plaats van persoonlijkheid inclusief temperament, karakter en ook redzaamheid. Ligt dat in de buurt van iets als levensstijl, dus aanpasbaar, of vormt zij een achtergrondgegeven zoals leeftijd? Hoort zij wel in het hokje van persoonlijke factoren thuis, valt zij daarentegen inderdaad onder de mentale functies en hun stoornissen, of misschien onder beide, of zelfs geen van beide?

Persoon en persoonlijkheid
De kern van conceptuele en praktische problemen rond begrippen als persoonlijke factoren en persoonlijkheid valt als volgt te formuleren: enerzijds kan in theorie een onderscheid worden gemaakt tussen de persoon als verantwoordelijk subject, reflecterende instantie die afstand kan nemen tot zichzelf, regisseur van onder andere de eigen persoonlijkheid; en diens persoonlijkheid als object, onderhevig aan externe en interne invloeden. De persoon zelf speelt bijvoorbeeld een rol wanneer de boordelaar zich afvraagt of een claimant aggraveert, simuleert, of bedrog pleegt. Anderzijds vormen in de praktijk subject- en objectpersoon in het typische geval een moeilijk ontwarbaar geheel – extreme gevallen daargelaten zoals totaal verlies van autonomie enerzijds en bewust voorwenden van ziekte of gebrek anderzijds (waarbij men zich alsnog kan afvragen of dat laatste op zich niet een stoornis is, zie b1 267 hierboven). Geen stoornis of beperking zonder strategische component, geen ziekte zonder ziektewinst; maar ook: geen zuivere autonomie, waarbij iemands temperament en karakter aan wilsbesluiten onderhevig zou zijn. De grensovergang tussen onwil en overmacht valt niet sluitend in algemene zin te definiëren. Het perspectief van eventuele inkomenscompensatie door de verzekeraar legt daarbij een hypotheek op de inzet van de persoon: geen verzekering zonder moral hazard, de verleiding tot uitbuiting van de verzekeraar. Bij verlies van arbeidsvermogen is men niet gewoon een sollicitant, leerling of school- en beroepskeuzecliënt; er is een vangnet dat onvermijdelijk in de persoonlijke strategie wordt betrokken.
Een objectiverende benadering van persoonlijkheidsfactoren, zoals de medicus en de who die zo graag zouden zien, creëert in de beoordelingscontext onvermijdelijk een extra verleiding: als aan een ernstige luiheidsstoornis (b 1262.3) dezelfde status wordt toegekend als bijvoorbeeld aan een apraxie, dan zal dat zo’n stoornis in de hand werken, wat niet bevordelijk is voor de solidariteit van premiebetalers. Omgekeerd slaat een subjectiverende, moralistische benadering die bijvoorbeeld ernstige verlegenheid of zwaarmoedigheid opvat als gevolg van een wilsbesluit, de psychologische plank mis, en holt via de andere band de solidariteit uit. Uiteindelijk is het de professionele beoordelaar die in een concrete casus voor de taak staat naar eer en geweten te laveren tussen Scylla en Charybdis: enerzijds het motiveren en activeren van de cliënt, anderzijds accepteren van beperkingen, ook in het persoonlijke vlak. Ervaren verzekeringsartsen volbrengen wellicht zulk jongleerwerk, al hebben ze er niet voor geleerd, maar de regie voor dit scenario zou bij psychologen in betere handen zijn.

‘Stoornis’
Een volgend punt waarop de icf niet prettig in de hand ligt voor het beoordelen van persoonlijkheid is de manier waarop stoornissen worden gecodeerd. Die codering luidt:
0: geen stoornis (geen, afwezig, verwaarloosbaar, …) 0-4 %
1: lichte stoornis (gering, laag, …) 5-24 %
2: matige stoornis (tamelijk, …) 25-49 %
3: ernstige stoornis (aanzienlijk, hoog, sterk, …) 50-95 %
4: volledige stoornis (totaal, …) 96-100 %
Voor bepaalde fysische grootheden is die schaal wellicht bruikbaar; een code 4 zou daar bijvoorbeeld kunnen betekenen dat iemand geen gewicht van meer dan een paar ons kan heffen. Voor de beoordeling van persoonlijkheidseigenschappen en -stoornissen kan zo’n schaal alleen maar tot vertekening leiden. Dat bezwaar geldt ook voor de alom gebruikte Likertschaal (waarbij de intervallen gelijk zouden zijn, dus 0-19, 20-39, …80-100); reden temeer om dit punt uit te werken.
Eigenschappen, en kwaliteiten in het algemeen, staan onveranderlijk op een bipolaire schaal: spraakzaam – zwijgzaam, vriendelijk – onvriendelijk, betrouwbaar – onbetrouwbaar. Op het middelpunt van die schaal slaat de eigenschap om in haar tegendeel. Dat is van belang omdat veruit de meeste mensen aan de positieve kant plegen te worden beoordeeld, niet alleeen door zichzelf maar ook door derden (Hofstee & Ten Berge, 2004). Zo kan het dat iemand die benedengemiddeld vriendelijk of betrouwbaar is, nog steeds aan de positieve kant (van het schaalmidden) scoort. Om te helpen verhinderen dat normen gaan glijden, zodat bijvoorbeeld hele volksstammen depressief worden verklaard (Dehue, 2008), kan men beter een bipolaire schaal (van -100 tot +100 of -1 tot +1) hanteren dan een unipolaire (0 tot 100), die zo’n ankerpunt mist, zodat er alleen arbitraire normen overblijven.

Instrumentatie
Een doelstelling van de icf is te dienen als uitgangspunt voor het ontwerpen of selecteren van beoordelingsinstrumenten. In beginsel is er voor de beoordeling van persoonlijkheid een uitgebreid ondersteunend psychologisch instrumentarium voorhanden aan persoonlijkheids-, interessen- en attitudenvragenlijsten, simulaties en assessmentcenteroefeningen, enzovoort. Echter, in een interdisciplinaire professionele context is het aan de psycholoog erop te blijven wijzen dat die instrumenten niet objectief zijn op de manier van een röntgenfoto. Men kan ze ruwweg onderverdelen in prestatietests, die alleen een indicatie geven van iemands potentieel als die persoon er zijn uiterste best op doet en waarop scores dus negatief vertekend kunnen zijn, en vragenlijsten die door de persoon zelf plegen te worden ingevuld en in beide richtingen, positief en negatief, vatbaar zijn gebleken voor strategische factoren. Bovendien hebben deze instrumenten weliswaar hun – betrekkelijke – waarde bewezen in de algemene populatie, maar laat de omvang van de evidence-base in arbeidsklinische populaties te wensen over. Zoals al aangegeven, liggen de strategische factoren daar anders (verleiding tot malingering). De oplossing voor de beperkingen van tests en vragenlijsten dient uiteindelijk te worden gezocht in een casuïstische benadering waarin de persoon in kwestie op diens bredere verantwoordelijkheid wordt aangesproken (zie ook Hofstee, 2005).

Professionele beoordeling
Speciaal – maar zeker niet uitsluitend – bij wat in het verzekeraarsjargon ‘zachte klachten’ wordt genoemd, is voortdurende bezinning nodig op de rolverhouding tussen beoordelaar, verzekerde en verzekeraar. In dat opzicht valt er een aantal primitieve concepties te onderscheiden.
In het behoefteparadigma wordt het oordeel gedicteerd door de ongereflecteerd-subjectieve wensen en behoeften van de cliënt. In deze zuivere vorm vindt men dit paradigma heden ten dage zelden meer onder woorden gebracht; het speelt echter wel door in bijvoorbeeld het veel gehoorde argument dat je per slot voor je sociale voorzieningen ‘hebt gespaard’ – waarbij men vergeet dat betalen van premies iets anders is dan individueel sparen, dat de voorzieningen hoofdzakelijk uit andermans portemonnee komen, en dat het stelsel niet houdbaar is in geval van (massaal) oneigenlijk gebruik. Aan de kant van de zorgverlener heeft deze versie van klantgerichtheid een zekere aantrekkelijkheid, aangezien ze de weg vrijmaakt voor budgetmaximalisatie.
In het bevoogdingsparadigma meent de beoordelaar te weten wat goed is voor de patiënt. In tijden waarin de ‘therapeutische exceptie’ (de patiënt uitzonderen van kennisname van de diagnose aangezien die informatie alleen maar tot verslechtering kan leiden) nog volop gold, de eis van ‘informed consent’ nog niet was geformuleerd en het recht op inzage en afschrift van het dossier nog niet bestond, ging dit paradigma door het leven als het ‘medisch model’. Na een dip vanaf de sixties lijkt dit paradigma aan een comeback bezig te zijn, zij het in een nieuw jasje. Daarin wordt uitgegaan van de verantwoordelijkheid van de burger, maar alleen om vervolgens die verantwoordelijkheid over te nemen.
In een maatschappelijke trend die met ‘preventisme’ kan worden aangeduid, leiden de ontwikkelingen in de lifestylegeneeskunde tot (dreiging met) verminderde zorg of minstens premiedifferentiatie in geval van ‘ongezond’ gedrag. Begrippen als overmacht en tegenspoed, hoekstenen van het verzekeringsparadigma, zijn bezig te imploderen onder de druk van een preventie-ideologie. De interessante wending die begrippen als autonomie en zelfbeschikking nemen, is dat ze gaan fungeren als grond voor verwijtbaarheid.
In het bureaucratisch paradigma is sprake van een soort beoordelingsdelegatie, waarin het oordeel volledig afhankelijk wordt gemaakt van metingen en indicatoren. Op het conto van dit paradigma staan objectiviteit, transparantie en gelijke behandeling. Aan de debetzijde treft men aan: ontbreken van aandacht voor de unieke casus en daarmee gepaard gaande onrechtvaardigheid; feed-forward of incentive effects leidend tot uitbuiting van het systeem, calculerend ‘burger’schap, Rechthaberei en cynisme; en bij voorbaat vruchteloze pogingen tot vervolmaking van het stelsel leidend tot steeds hogere transactiekosten (bijvoorbeeld een halve dag in de week kwijt zijn aan invullen van dbc-formulieren). Voor het verdisconteren van de eigen verantwoordelijkheid van de beneficiënt is dit paradigma niet alleen ongeschikt maar zelfs eerder contraproductief.
Het professioneel paradigma kan dienen als verdedigbaar alternatief. De beoordelaar fungeert daarbij onafhankelijk (van pressie door derden, van ongereflecteerde belangen van de cliënt, van eigen smaak, voorkeur of zelfs overtuiging); de cliënt wordt benaderd als persoon (in plaats van object dan wel belang- of rechthebbende); de vraagstelling in het gesprek is welk oordeel in deze concrete casus verdedigbaar zou zijn in algemene (universaliseerbare) termen. Beoordelingsondersteuning wordt gezocht in relevante objectieve gegevens, maar met loslating van de fictie van integrale objectiviteit, die in strijd is met het principe van beoordeling van de casus op eigen merites. Het criterium voor de juistheid van het oordeel ligt op het intersubjectieve vlak, in plaats van het objectieve of subjectieve vlak: primair in de overeenstemming-in-redelijkheid van beoordelaar en beoordeelde, secundair in de overeenstemming met het virtuele ‘forum van beoordelaars’, eventueel geactualiseerd via intervisie (cf. Hofstee et al., 2009).
De afbreukrisico’s van het professioneel paradigma zijn op voorhand duidelijk. De beoordelaar staat bloot aan de verleiding van het soort professionele autonomie dat feitelijk neerkomt op machtsuitoefening en -misbruik en, van de weeromstuit, de verleiding tot vluchten in bureaucratie; de cliënt aan de verleiding van uitbuiting van de situatie. Het beoordelingsscenario is niet bij voorbaat gewapend tegen dergelijke degeneraties; het moet worden omgeven met gebruikelijke en beproefde mechanismen zoals recht van bezwaar (serieschakeling van beoordelaars), intervisie (parallelschakeling) en inspectie. Dan nog is incidenteel misbruik van het stelsel niet uitgesloten. Tegenover die onvermijdelijke incidenten echter staat de bijdrage die het scenario levert aan de toekomst van de samenleving.

Summary
Personal factors, personality and the person in claim evaluations
W.K.B. Hofstee
I analyse the position of personal factors (e.g., age), personality, and the person in the context of social security claims. In the International Classification of Functioning (icf), the position of personality is ambiguous. I propose a script for professional assessment, which distinguishes between the person as a responsible subject and personality traits that may or may not be incapacitating, as distinct from client-centered, paternalistic, and bureaucratic scripts, which are unfit to elicit responsible attitudes.

Over de auteur
Prof.dr. W.K.B. Hofstee is emeritus hoogleraar psychologie aan de Rijksuniversiteit Groningen.
E-mailadres: w.k.b.hofstee@rug.nl.

Literatuur

Costa, P.T. & McCrae, R.R. (1992). The 5-factor model of personality and its relevance to personality-disorders. Journal of Personality Disorders, 6, 343-359.
Dehue, G.C.G. (2008). De depressie-epidemie. Over de plicht het lot in eigen hand te nemen. Amsterdam: Augustus.
Hofstee, W.K.B. (2005). De psycholoog als detective? De Psycholoog, 40, 670-674.
Hofstee, W.K.B. & Berge, J.F.M. ten (2004). Personality in proportion. A bipolar proportional scale for personality assessments and its consequences for trait structure. Journal of Personality Assessment, 83, 120-127.
Hofstee, W.K.B., Kroneman, H. & Boer, W.E.L. de (2009). Representatieve beoordeling van arbeidsvermogen. Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde, 17, 406-409
Sig/uwv (2010). Project smba. Innovatieve voorstellen voor sociaalmedische beoordeling van arbeidsvermogen.