Psychologen aan de pil

Media berichten geregeld over het almaar toenemend gebruik van psychofarmaca. Marieke Fonk en Brenda Kouwenhoven zien in het recht voor psychologen om psychofarmaca voor te schrijven een kans om de effectiviteit van dat voorschrijven te vergroten. ‘De erkenning van het beroep klinisch farmaco-psycholoog kan tot een taakherschikking leiden zodat niet noodzakelijkerwijs aan elk team in een (ggz-)instelling een psychiater verbonden hoeft te zijn.’ Psychoanalyticus en psychotherapeut Frans van Schalkwijk en huisarts Marc Weytingh dienen hen van repliek.

Wij zijn als psychologen opgeleid in de jaren zeventig, tachtig van de vorige eeuw en eigenlijk exponenten van de antipsychiatriebeweging. Het ziektemodel en het gebruik van medicatie bij psychiatrische patiënten werd toen als stigmatiserend gezien. Gedragstherapie was het toverwoord, het kritische antwoord op traditionele psychiatrische behandeling met pillen, depot injecties en elektroshocks in gesloten instituten in de bossen.
In de loop van onze carrières werden we ingehaald door de tijd. De psychofarmacologie maakte een enorme ontwikkeling door, de interventiemogelijkheden werden groter en verfijnder en we werden toenemend geconfronteerd met patiënten aan wie medicatie werd voorgeschreven. We zagen hoe patiënten medicijnen al of niet correct gebruikten, last hadden van bijwerkingen, alcohol bleven consumeren en met allerlei vragen daarover bij ons kwamen. We konden er niet omheen hier in de behandeling rekening mee te houden en onderkenden het belang van farmacotherapie bij onze patiënten. De start van de opleiding psychofarmacologie was dan ook een enorme kans om onze behandelmogelijkheden te verbreden en te verdiepen. Als ons dit ooit voorspeld zou zijn, dan zouden we hartelijk gelachen hebben. Nu, een master rijker, voelt het als een grote aanwinst om over deze kennis te beschikken.

Ontwikkelingen in gebruik psychofarmaca
Van alle Nederlanders gebruikt twintig procent psychofarmaca (schatting GIP databank CVZ). Het gebruik van antidepressiva is tussen 1996 en 2010 met 230 procent gestegen (Stichting Farmaceutische Kengetallen, 2011). In 1996 gebruikten 524.460 mensen antidepressiva, in 2010 waren het er 941.510. De stijging heeft te maken met het op de markt komen van de zogeheten selectieve serotonineheropnameremmers (ssri’s). Tegelijkertijd daalt sinds 2009 het aantal mensen dat anxiolitica of hypnotica gebruikt door de beperkte vergoeding van deze middelen. Het aantal mensen dat psychofarmaca gebruikte in verband met de diagnose adhd verzevenvoudigde tussen 1996 en 2010 van 22.750 naar 152.640 (GIP databank CVZ).
Naast ontwikkelingen in het gebruik van psychofarmaca is het ook van belang te kijken naar het voorschrijfgedrag. De huisarts werd als eerstelijnszorgverlener steeds meer de spil in de zorg voor patiënten met psychische problemen. Snelle diagnostiek en het voorschrijven van psychofarmaca kwam binnen zijn/haar taakgebied te vallen. Momenteel wordt ongeveer tachtig procent van de psychofarmaca voorgeschreven door huisartsen. Hun praktijkvoering wordt daarmee sterk belast. Zij moeten in de weinige tijd die ze hebben psychische problemen diagnosticeren, medicatie- en eventueel psychologisch behandelbeleid uitzetten, voorlichting daarover geven en de patiënt vervolgen in verband met werking, mogelijke bijwerkingen en therapietrouw.
In het licht van deze ontwikkeling lijkt het een logische stap dat de kennis en vaardigheden van ervaren gz- en klinisch psychologen worden uitgebreid met een grondig curriculum pathofysiologie en farmacologie. Daarmee kunnen zij psychologische en farmacologische behandelinterventies daadwerkelijk integreren. Een voorschrijvend gz-psycholoog werkt vanuit het psychobiosociaal (pbs)-model terwijl de medische behandelaar (psychiater, huisarts) vanuit het medisch model werkt of het daaruit voortgekomen biopsychosociaal (bps)-model (zie kader voor een korte toelichting).

Voorschrijfrecht een aanwinst?
Is het voorschrijfrecht voor gz-psychologen een aanwinst voor de ggz? Aan de hand van het besproken pbs-model en door een aantal argumenten op een rij te zetten uit het position paper ‘Voorschrijfrecht voor psychologen’ dat de taskforce Psychofarmacologie van het nip opstelde (Van Drunen, 2010) geven we antwoord op deze vraag.
Een terugkerend probleem bij de behandeling van psychiatrische patiënten is therapieontrouw: het niet nakomen van afspraken, het niet (volgens voorschrift) innemen van psychofarmaca. Wanneer vanuit het bpsmodel voornamelijk gekeken wordt naar normaal of abnormaal functioneren op de drie terreinen – of zoals Koerselman (2000) dat formuleert als ‘ziekte ordenen op verschillende systeemniveaus’ -, dan wordt voorbijgegaan aan de opvattingen van de patiënt die bepalend zijn voor het welslagen van de behandeling. Wanneer de gz-psycholoog tevens bevoegd is psychofarmaca voor te schrijven, dan is daadwerkelijk sprake van een geïntegreerde behandeling volgens het pbs-model.
Uit Amerikaans onderzoek komt naar voren dat een gecombineerde farmacologische en psychotherapeutische behandeling goedkoper is zonder dat dit ten koste gaat van de kwaliteit (Dewan, 1999; Goldman et al. 1998). Recente richtlijnen geven bovendien aan dat gecombineerde behandelingen bij psychische problemen vaak het meest effectief zijn (Trimbos 2011, Richtlijn Depressie). Psychologische behandeling waarbij medicatie nodig is, blijkt te stagneren door de wachttijden bij de psychiater (Van Drunen 2010). De erkenning van het beroep klinisch farmaco-psycholoog zou tot een taakherschikking kunnen leiden zodat niet noodzakelijkerwijs aan elk team in een (ggz-)instelling een psychiater verbonden hoeft te zijn.
Jaarlijks wordt in ons land zo’n zevenhonderd miljoen euro uitgegeven aan psychofarmaca (Van Drunen, 2010). De recente richtlijn voor huisartsen over het voorschrijven van ssri’s is een poging het voorschrijven in te dammen (NHG standaard depressie, 2012). Het is de vraag of een huisarts tijd en kennis heeft om te differentiëren tussen verschillende depressieve klachten. Hier zou een gz-psycholoog met voorschrijfbevoegdheid een sturende rol kunnen hebben; hij/zij integreert diagnostische vaardigheden met behandelvaardigheden, motiveringstechnieken en kennis van psychofarmaca.
Veel patiënten krijgen ten onrechte psychofarmaca voorgeschreven, ze gebruiken de middelen niet of gedurende zeer korte tijd of ze raken er juist aan verslaafd. De ervaring in de VS leert dat psychologen met voorschrijfbevoegdheid veel ‘zuiniger’ voorschrijven dan artsen en patiënten helpen om medicatie af te bouwen (Preston et al., 2007). Het voorschrijfrecht lijkt uit te werken als een ‘ontschrijfrecht’ omdat de gz-psycholoog over veel meer therapeutische interventiemogelijkheden beschikt (Levine et. al. 2010). Het voorschrijven van geneesmiddelen is een voorbehouden handeling: gebruik van geneesmiddelen kan grote risico’s met zich meebrengen. Een cruciale vraag is of het veilig is gz-psychologen het recht te geven geneesmiddelen voor te schrijven. In de VS is geen enkel incident gemeld met betrekking tot medicatie die door psychologen is voorgeschreven (Newman et al., 2000). Het is uiteraard in het belang van de patiënten en de voorschrijvend psychologen dat het voorschrijfgedrag en de resultaten zorgvuldig wetenschappelijk worden onderzocht. Een sluitend systeem van supervisie en een staatsexamen kunnen bijdragen aan de veiligheid.
Wij pleiten dan ook sterk voor erkenning van voorschrijfrecht voor gz-psychologen door de overheid. Het pbs-model kan als basis dienen voor een zorgvuldige en doeltreff ende behandeling waarbij psychologische en farmacologische interventies worden geïntegreerd.

Over de auteurs
Drs. Brenda Kouwenhoven is als klinisch psycholoog/ psychotherapeut verbonden aan GGZinGeest te Haarlem en werkzaam in een eigen praktijk.
E-mail: brenda_kouwenhoven@hotmail.com.

Drs. Marieke Fonk is als klinisch psycholoog/psychotherapeut verbonden aan het Diakonessenhuis te Utrecht.
E-mail: mfonk@casema.nl.

Reactie Frans Schalkwijk – Wondermiddel of schaamteloze kwetsing?
Het betoog van Marieke Fonk en Brenda Kouwenhoven is interessant en uitdagend. Net als zij ben ik opgeleid in de tijd van de antipsychiatrie, maar waarschijnlijk aan een andere universiteit, want ik werd ingewijd in hulpverleningsmethoden die de cliënt mededeskundig verklaren, zoals de client-centered gesprekstherapie en psychoanalytische therapievormen. Cliënten moesten hun ellende ‘diep’ ervaren en langzaam, versterkt uit de put komen. Protocollen voor spoedige arbeidsreïntegratie bestonden niet en bedrijfsartsen waren er nog voor de zieke werknemer. Medicatie naast psychotherapie was een zwaktebod. Gelukkig kan ik tegenwoordig mijn cliënten met een gerust hart verwijzen naar een arts voor medicatie en ze hoeven niet meer eerst diep de put in. Voortschrijdend inzicht, toegenomen farmacotherapeutische mogelijkheden en, vrees ik, meegaan in maatschappelijke verzakelijking spelen een rol in mijn veranderde opvatting.
De getallen over het exponentieel toegenomen medicijngebruik zijn inderdaad schokkend, maar omdat er geen betekenis aan wordt toegekend, onderbouwen ze het betoog niet. Stel namelijk dat die toename voor een belangrijk deel te wijten is aan een trend tot medicalisering van psychische klachten, geruggensteund door een bovenmatig vertrouwen in dsm-classificaties. Dan zou het faciliteren van ‘dokteren’ door psychologen een pervers effect zijn: ongewild werken psychologen dan mee aan de instandhouding van een illusie. Met deze opmerking haal ik niet de onverbiddelijke afwijzing van farmacotherapeutisch handelen in de ggz van stal. Maar misschien ondersteunen de psychofarmacologen dan als surrogaat-psychiaters een medicaliseringstendens, waar psychologen zich nu juist tegen zouden moeten verzetten.
Fonk en Kouwenhoven gaan aan dit zeer actuele maatschappelijke en wetenschappelijke debat helaas voorbij. O ok mijn tweede opmerking gaat over betekenisgeving, maar dan niet van getallen maar van pillen. Pillen hebben naast hun werking immers ook een scala van betekenissen: van wondermiddel of hoopgevende steun tot schaamtevolle kwetsing van het zelfgevoel en aantasting van de autonomie. De verantwoordelijkheid voor de klachten ligt voor de een bij ‘hersenstofjes of genen’, voor de ander in het onvermogen eigen emoties te reguleren. Mijn verwachting is dat een groot deel van therapieontrouw die Fonk en Kouwenhoven beschrijven, verbonden is met de betekenis die het slikken van pillen voor de cliënt heeft. Dus hun pleidooi voor gedegen aandacht daarvoor onderschrijf ik. Maar, en dan komt de aandacht voor gelaagdheid van betekenisgeving van de psychoanalyticus naar voren, pillen hebben ook betekenisgeving in de intersubjectieve context die elke psychotherapie nu eenmaal is. Praten over pillen en de noodzaak deze te nemen kan ‘feitelijk’ lijken, maar heeft bijvoorbeeld ook een relationele betekenis: er is een voorschrijver met kennis van zaken en een niet-wetende, voor het recept afhankelijke gebruiker. Dit aspect raakt aan de werkrelatie en de (tegen)overdrachtsrelatie. Wat betekent het als de behandelaar zowel medicatie voorschrijft als psychotherapie doet? Dat zijn twee verschillende behandelmethoden. Het werkzame van de psychoanalytische methode, met dank aan Freud, Rogers en de antipsychiatrie, is dat de cliënt verantwoordelijk blijft voor zijn psychisch welbevinden, dat de therapeut vanuit zijn methodische deskundigheid de autonome cliënt helpt een beter, gezonder evenwicht te vinden en dat ze dat doen door te praten, te luisteren en zonder te handelen. Pillen voorschrijven of vragen lijkt ‘gewoon gezond overleg’, maar kan in een therapie op betekenisniveau ook ageren zijn: op basis van emoties wordt gehandeld in plaats van betekenis gezocht. Is de behandelaar bijvoorbeeld in staat om de opkomende gedachte ‘Hij moet aan de pillen’ te onderzoeken als een poging emoties als ongeduld, irritatie of wanhoop weg te maken? In een inzichtgevende behandeling zal een psychotherapeut juist daarom in ieder geval het feitelijk voorschrijven van medicatie juist bij een ander neerleggen. Ik begrijp dat dit, wat Fonk en Kouwenhoven betreft, ook bij een collega psycholoog kan.

Dr. Frans Schalkwijk is vrijgevestigd psychotherapeut/psychoanalyticus, opleider en supervisor bij de NVPA, supervisor NVP en lid van de NVPP.

Reactie Marc Weytingh – Voorschrijfrecht kan kwaliteitswinst opleveren
De diabetesverpleegkundige als rechterhand van de internist; de reumaconsulente in dienst van de reumatoloog; de optometrist als voorportaal van de oogarts – natuurlijk is er voor de klinisch psycholoog een functie weggelegd als verlengde arm van de psychiater.
Was in een ver verleden de psychiater zowel degene die de gespreksinterventies alsook de farmacotherapie als onderdeel van zijn takenpakket zag, tegenwoordig is de klinisch psycholoog niet meer weg te denken als belangrijkste steunpilaar in een volledige psychotherapeutische interventie. In principe een prima constructie.
De toenemende vraag aan professionele ggz-zorg aan het eind van de vorige eeuw, in combinatie met de explosieve groei in het voorschrijven van ssri’s, zijn debet aan een overbelasting van het systeem. Wachttijden van meer dan een half jaar zijn eerder regel dan uitzondering.
Het is een verdienste van Marieke Fonk en Brenda Kouwenhoven dat zij met hun forumstuk ‘Psychologen aan de pil’ pogen hierin een kwaliteitsslag te maken. Daarbij gesteund door de overtuiging van de kracht van hun psychobiosociaal-model, waarbij de psychologische en farmacologische interventies worden geïntegreerd. Terug naar de psychiater in zijn begindagen eigenlijk.
Mijns inziens kan dit model inderdaad kwaliteitswinst opleveren, met name als het gaat om de begeleiding van de groep wat zwaardere chronische psychiatrische patiënten. De bipolaire patiënt met episoden van vitale depressies; de schizofreen met regelmatige psychotische ontregelingen; de demente bejaarde met ernstige gedragsstoornissen: de diagnoses zijn vaak in een verleden al gesteld, maar het chronische karakter van de ziektebeelden vraagt om een continue monitoring. Hier komen psychosociale en farmacologische zorg samen, bij voorkeur door een en dezelfde laagdrempelige en betaalbare begeleider – lees: de sociaal-psychiatrisch verpleegkundige kan aan de pil.
Lastiger ligt het bij de groep patiënten die niet voldoet aan een psychiatrische diagnose in engere zin, maar wel professionele hulp nodig heeft. Door tijdgebrek en wegens het voorschrijfgemak van de ssri’s en benzodiazepines werd in het verleden bij deze groep (te) laagdrempelig naar psychofarmaca uitgeweken – met name door de huisartsen. Bijgestuurd door richtlijnen en standaarden van het Nederlands Huisartsen Genootschap (waarin er slechts een beperkte plek is weggelegd voor farmacotherapie) en geremd door de overheid door beperkingen in vergoedingen moet het tij gaan keren. Om de drempel richting receptenblok te verhogen hebben de voorschrijvers c.q. de huisartsen bij deze lichtere groep vaak behoefte aan ondersteuning in de vorm van toegankelijke en betaalbare psychologische professionals. Voor begrip en steun. Voor nadere psychologische diagnostiek. Voor cognitieve interventies, enz. Maar nou juist niet voor de farmacotherapeutische expertise van een psycholoog met voorschrijfbevoegdheid.

Marc Weytingh werkt als huisarts in Eemnes. E-mail: marcweytingh@gmail.com.

Literatuur

Dewan, M. (1999). Are Psychiatrists Cost-Eff ective: An Analysis of Integrated Versus Split Treatment. American Journal of Psychiatry 156, 324-326.
Drunen, P. van (2010) Voorschrijfbevoegdheid voor gzpsychologen. Position paper NIP.
Engel, G.L. (1980). The clinical application of the biopsychosocial model. American Journal of Psychiatry 137, 534-544. Fonds Psychische Gezondheid (2012) Over het bio-psycho-sociale model.
GIP Databank College voor Zorgverzekeringen, www.gipdatabank.nl.
Goldman, W., McCulloch, J., Cuff el, B. et. al. (1998). Outpatient utilization patterns of integrated and split psychotherapy and pharmacotherapy for depression. Psychiatric Services, 49, 477- 482.
Kindermans, G. (2008). Aan de pil. In gesprek met Elaine LeVine. De Psycholoog 43-9, 489-490.
Koerselman, G.F. (2000). Hoe bewaken we de verwevenheid van biologische, psychologische en sociale factoren. Tijdschrift voor Psychiatrie 42-4, 251-256.
LeVine E.S. & Wiggins J. (2010). In the private practice setting: a survey of the experiences of prescribing psychologists. In R. McGrath & E. Moore Professional (Ed.) Issues in Pharmacotherapy for Psychologists. Washington, DC: American Psychological Association.
LeVine E.S.(2012). Prescribing Psychology Launches a Psychobiosocial model of Care. Unpublished.
Newman, R. et. al, (2000). Evaluation of the Psychopharmacology Demonstration Project; A retrospective analysis. Professional Psychology: Research and Practice, 30, 510-518). NHG standaard depressie, 2012.
Preston, J. Neal, J., Talaga, M. (2005). Handbook of Clinical Psychopharmacology for Therapists (4th Ed.). Oakland; New Harbinger Publications.
Sammons, M.T., Levant, R.F. & Ullmann Paige, R. (2003). Prescription Authority for Psychologists. A history and guide. Washington, American Psychological Association.
Schutz, H. (2008). Voorschrijfrecht psychofarmaca door psychologen: argumenten voor een nieuwe horizon. Tijdschrift Klinische Psychologie 38-4, 239-246.
Staat van de gezondheidszorg (2007): Taakherschikking blijkt positief voor de kwaliteit van zorg. Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg.
Stichting Farmaceutische Kengetallen (2011). In Pharmaceutisch Weekblad, 146-44.
Trimbos Instituut (2011). Multidisciplinaire Richtlijn Depressie, tweede revisie.