Cliënt en therapeut, waarschijnlijk zijn ze allebei even nieuwsgierig, en gelukkig bieden sociale media volop mogelijkheden om ieders nieuwsgierigheid te bevredigen. Het is echter de vraag hoe ‘gelukkig’ al die mogelijkheden zijn, want bij nadere beschouwing doemen er ook problemen op. Sommige bedachte problemen blijken in de realiteit niet problematisch te zijn: ze zijn eenduidig toelaatbaar of ongewenst. Interessanter zijn de problemen rond het omgaan met sociale media door een psychotherapeut die een ethisch dilemma oproepen en waarop geen eenduidig predicaat ‘goed’ of ‘slecht’ te plakken is. U kent dat soort vragen waarschijnlijk wel: een op hol geslagen trein dreigt in volle vaart op een groep van zes spoorwegwerkers in te rijden, maar dit kan worden vermeden door de wissel om te zetten. Dit leidt echter tot de dood van twee spoorwegwerkers die aan een ander spoor werken. Wat vindt u ethisch juist handelen? Voor de psychotherapeut die sociale media gebruikt kan een ethisch dilemma ontstaan door het spanningsveld tussen de intrinsiek publieke aard van sociale media en de hoogst afgeschermde, vertrouwelijke aard van de therapeutische relatie.
Met deze bijdrage stip ik twee gebieden aan waar ethische dilemma’s kunnen ontstaan: het omgaan met informatie die op het web kan worden gevonden en het gebruik van sociale media in het contact tussen behandelaar en cliënt.
Informatie opzoeken
In een workshop over dit onderwerp op het NVP-congres in december 2014 gaven de meeste therapeuten aan dat zij vertrouwd waren met het idee dat cliënten vooraf informatie over hen opzochten op het web. Immers, veel psychotherapeuten hebben tegenwoordig een website, al dan niet daartoe verplicht door de verzekeraars. Slechts enkele therapeuten vertelden dat ze boos werden alleen al bij de gedachte dat de cliënt vooraf informatie over hen zou opzoeken; dat ervoeren ze als een inbreuk op hun privacy. Sommige cliënten komen ook op die manier bij hun therapeut terecht: zoek op ‘psychotherapeut, narcisme, Amsterdam’ en een rijtje namen rolt uit de zoekmachine. Daarvoor is een kort interview, jaren geleden bij de opening van de praktijk gepubliceerd in het buurtkrantje, al voldoende.
Voor mijn eigen situatie geldt dat ik met name gevonden word op de zoekterm ‘narcisme’ en dat potentiële cliënten mij al gauw als een specialist op dit gebied zien, ook omdat ik erover gepubliceerd heb. Ik ben er altijd huiverig voor om mensen die op die manier mijn praktijk vinden in behandeling te nemen. Voordat er enig persoonlijk contact is, kan er namelijk al zo’n idealisatie ontstaan: ‘Bij hem moet ik zijn!’ Nadeel is ook dat hun zoekschema is bepaald door een zelf gestelde diagnose, die ik eerst nog maar eens bevestigd moet zien als ik de cliënt ontmoet. Gelukkig slaag ik er meestal in diegene te verwijzen naar een collega; dat voelt veel comfortabeler.
Natuurlijk is de cliënt niet gebonden aan regels van vertrouwelijkheid, en het staat hem of haar vrij om informatie over zijn (toekomstige) therapeut op te zoeken. Maar: als een cliënt persoonlijke informatie over zijn therapeut vindt, kleurt dit altijd de perceptie van de behandelrelatie van de cliënt. Bijvoorbeeld doordat de cliënt het gemakkelijker vindt om er een meer persoonlijke relatie van te maken: ‘U bent tenslotte iemand die ook gescheiden/joods/moslim/ homoseksueel is’ (Kaslow et al., 2011). Natuurlijk is het beeld van de abstinente, onzichtbare therapeut als projectiescherm een achterhaald idee. In het directe contact krijgt de cliënt met een beetje empathisch vermogen ook een inkijk in wie zijn behandelaar is. Dus daarom hoeven we ons niet zoveel mogelijk onzichtbaar te maken. Maar we moeten ons wel realiseren dat alles wat de cliënt over ons weet via internet, een betekenis krijgt in de therapie.
Vanuit het oogpunt van ethiek is het veel interessanter te onderzoeken wat er gebeurt als een therapeut informatie opzoekt over zijn of haar cliënt. In de workshop op het NVP-congres gaf een derde van de deelnemers aan zeker informatie over hun cliënten op te zoeken, terwijl de ruime meerderheid zei dit nooit te doen. Als argumenten om het wel te doen, werd onder andere genoemd dat soms verhalen zo onwaarschijnlijk lijken dat de therapeut houvast nodig heeft om de geloofwaardigheid van de cliënt na te gaan. Terwijl anderen gewoon voorafgaande aan een therapie wel wilden onderzoeken wat voor vlees ze in de kuip zouden krijgen. In een vragenlijstonderzoek gaf een flink aantal kinder- en jeugdpsychologen aan online informatie over hun cliënten te zoeken, bijvoorbeeld op Facebook (Tunick et al., 2011).
Vertrouwen
Therapeuten die informatie opzoeken over hun cliënten, kunnen in een conflict over vertrouwelijkheid belanden, wat altijd gebeurt als we informatie krijgen vanuit een andere bron dan van de cliënt zelf (Kaslow et al., 2011). Waarom zouden er voor het zoeken van informatie over een cliënt op het internet andere regels gelden dan voor het opvragen van informatie over een cliënt bij een collega, partner of sporttrainer? In al die gevallen moet de cliënt immers een formulier ondertekenen dat hij of zij toestemming geeft om informatie op te vragen of te zoeken. Waarom zou dat niet bij zoeken op het internet gelden?
Neem de volgende casus (weliswaar specifiek voor de Amerikaanse eis van melding over seksueel grensoverschrijdend gedrag): Een minderjarige adolescente geeft haar therapeut toestemming haar blog te lezen, omdat ze het gemakkelijker vindt zichzelf te uiten door te schrijven. Op een dag schrijft ze dat zij en haar volwassen vriend seks hebben. Conform de wetten van de staat waarin zij en de therapeut wonen, is de therapeut gehouden deze informatie aan te geven, omdat de cliënte minderjarige is en de seksuele relatie tussen een minderjarige met een volwassene in die staat strafbaar is. De therapeut had weliswaar toestemming van de cliënte gekregen, maar hij had daarbij niet tegelijkertijd gemeld dat de eis van doorgeven van informatie over strafbare zaken ook voor online materiaal geldt. Zijn cliënte wordt razend en dient een klacht tegen hem in wegens het schenden van de vertrouwelijkheid (Jordan et al., 2014, p. 108).
Natuurlijk is de koninklijke weg dat de therapeut dit ‘gewoon’ met zijn cliënte in de therapie bespreekt en haar ook duidelijk maakt in welk ethisch dilemma de therapeut is gekomen: wat te doen? Ook kun je je afvragen of je als therapeut wel in de vraag een blog te lezen mee moet gaan. Methodisch lijkt het mij sterker de cliënt te vragen zelf over zijn of haar blog te vertellen of eruit voor te lezen. Je kunt de blog ook tijdens de sessie samen bekijken.
Maar de ethisch interessante vraag is nu juist wat je moet doen als je door een moment van onoplettendheid en zelfs weloverwogen in een dergelijke situatie terechtkomt. Ik hanteer voor mezelf strakke regels waardoor ik zo min mogelijk informatie over de cliënt te weten kom: ik zoek niet op het web. En informatie in kranten en tijdschriften of op televisie of radio sla ik over: gewoon die specifieke informatie niet lezen, bekijken of beluisteren. Met volle overgave wil ik zittingen lang bespreken waarom een cliënt wel of niet in Rondom Tien zijn verhaal wil doen en wat hij dan zou zeggen en wat dat voor hem zou betekenen. Maar ik denk dat ik de bewuste uitzending niet voor de tv ga zitten; dan zou ik er liever samen via Uitzending gemist naar willen kijken. En eigenlijk hoef ik de aflevering helemaal niet te zien; ik hoor liever hoe de cliënt het allemaal ervaren heeft.
Kaslow et al. (2011) concluderen dat, hoewel het legaal is dat de therapeut informatie zoekt over de cliënt op het web, het aspect vertrouwen altijd centraal moet staan. Ze vinden dat de therapeut daarover altijd een open disclosure policy moet voeren en de cliënt erop moet wijzen dat professionele voorschriften voor melding ook voor internetinformatie geldt. Bovenal merken ze keer op keer op dat de therapeut eraan moet denken dat informatie op het internet onjuist kan zijn. Internet is drijfzand als het gaat om waarheidsvinding.
Contact met cliënt via sociale media
Toen ik in de jaren tachtig van de vorige eeuw begon met de psychoanalytische opleiding, communiceerde ik met de cliënt over plotselinge veranderingen van afspraken door een brie e te schrijven; soms een kaartje. Maar zelfs dat kon misgaan. Ik kocht eens een set briefkaarten op een tentoonstelling en stuurde een berichtje aan een cliënte op zo’n kaart. Veel later in de therapie kreeg ik te horen dat ze er veel aan had beleefd: vooral die dansende fi guur in de prent had ze gezien als een teken van mijn genegenheid voor haar, alsof ik met haar zou willen dansen. Sindsdien stuur ik in wat voor situatie dan ook cliënten alleen nog maar kaarten met huizen of bloemen erop. Praktische zaken besprak ik in het begin van de therapiesessie, dan kon tijdens de zitting ook nog de betekenis daarvan aan de orde komen. Telefoneren deed ik niet of nauwelijks, omdat ik dan in het privédomein van de cliënt binnendrong. Immers, er was in die tijd één telefoon in huis en je wist niet van tevoren wie er opneemt. En in geen geval wilde ik de partner of een kind te spreken krijgen: ‘Wie is die meneer, waarom belt die meneer?’
Maar de maatschappij en de communicatiemogelijkheden veranderen, en daarmee ook ons professioneel denken en handelen. Opbellen lijkt uit de tijd te zijn, in plaats daarvan sturen therapeuten en cliënten elkaar sms’jes of app’jes: ‘Hoi, ik ben wat later’ of ‘Kunnen we de afspraak verzetten?’ Meer tekst wissel ik uit per e-mail, zoals toen ik een cliënt na de zitting nog mijn verzekeraarsoverzicht stuurde: dan kon hij gewoon doorgaan met zijn verzekering af te sluiten. De mogelijkheid om buiten de therapiezittingen om contact te hebben, zijn enorm en therapeuten en hun cliënten maken daar natuurlijk gebruik van. Maar wat zijn nu eigenlijk de mores van het omgaan hiermee?
Regulering
Met name in de Amerikaanse vakliteratuur over dit onderwerp is er sprake van een toenemende roep om regulering en het aanpassen van de ethische reglementen (Jordan et al., 2014). Een terugkerend thema daarin is dat elektronische gegevensuitwisseling nauwelijks of niet beveiligd is, wat niet alleen E-health therapie betreft maar ook Skype-zittingen met cliënten of supervisanten op afstand. Mails en bestellingen via het net worden door Google gescreend op trefwoorden. Zo kreeg ik laatst na een mailwisseling over een afspraak met mevrouw Hamer allerlei advertenties over gereedschappen. Nu is dat wel grappig, maar stel dat ik met een cliënt mail over seksuele problemen en op zijn computer verschijnen plotseling allemaal reclames voor pornosites. Dat geeft een partner toch te denken…
Facebook kondigde aan per 1 januari 2015 het privacyreglement zo aan te passen dat alle informatie op haar site als eigendom van Facebook wordt beschouwd en dus verhandeld kan worden. Stel je voor dat hele therapiegesprekken worden opgeslagen en door Google of Hotmail verkocht worden aan wetenschappelijk onderzoekers of aan auteurs van bouquetreeks-achtige boeken. Vandaar dat ook wordt aanbevolen om mailuitwisselingen te voorzien van een digitale handtekening waarin de vertrouwelijkheid van de informatie wordt benadrukt en het recht op privacy. Maar ja, wat stelt dat voor als op universiteiten en in ggz-instellingen de werkgever het recht claimt het mailverkeer van hun werknemers in te mogen kijken?
Artsenorganisatie KNMG kent reeds een Richtlijn Online arts-patiënt contact (KNMG, 2002) en voegde daar ook een handreiking voor het concrete gebruik aan toe (KNMG, 2011). Zij stelt dat bij gebruik van sociale media de regels van het beroepsgeheim en privacy in acht moeten worden genomen en er geen gegevens op social media mogen worden gepubliceerd die tot patiënten herleidbaar zijn.
Interessant is dat die vertrouwelijkheid ook geldt voor relatief onbelangrijke dingen die een patiënt tijdens een behandelcontact maakt. Rubriekjes in kranten met leuke anekdotes worden echter regelmatig door artsen gevuld met versprekingen van patiënten: ‘Op mijn spreekuur verscheen deze week een oudere dame, …’ Dus dit zou ook niet mogen op Twitter of Facebook, hoe geinig sommige situaties ook zijn. De vertaling in een gedragsregel is eenvoudig: ‘doe geen uitspraken op social media die u ook niet bij de koffieautomaat of op het NOS-journaal zou doen’ (KNMG, 2011, p. 16). Denk daarbij niet alleen aan patiëntinformatie, maar ook aan uitspraken over collegae en over de organisatie waar u werkt.
Tuchtrechtelijke gevolgen
De KNMG neemt dit hoog op en waarschuwt voor tucht- of strafrechtelijke gevolgen bij het schenden van de vertrouwelijkheid, zoals het volgende voorbeeld verduidelijkt: Onlangs vertelde een collega, afdelingsverantwoordelijke van een ggz-instelling mij, dat hij op een relatief informele, maar wel vakgerichte internetsite een vlammend betoog had geplaatst, waarin hij zijn gal spuwde over de loze managementkretologie van zijn directie en hun onvermogen het belang van medewerkers en patiënten voorop te stellen. Het kan snel gaan in de internetwereld. Een dag later was zijn betoog onder druk van een rechtszaak van de site verwijderd, maar niet nadat het online al als een lopend vuur onder collegae van de instelling verspreid was. De dag daarna was mijn collega ontslagen. Een ander belangrijk aspect is het toevoegen van cliënten of supervisanten aan persoonlijke sites zoals Facebook, LinkedIn of Twitter. Dit kan puur professioneel zijn, zoals het delen van een nieuwsgroep over een onderwerp dat zowel de therapeut als een cliënt betreft, maar het is ook mogelijk een site te delen die een duidelijk privékarakter heeft. Er ontstaat dan altijd een dubbele relatie van de therapeut met de cliënt, als professional én als privépersoon. En deze relatie kan gemakkelijk geschaad worden. Een casus:
Een therapeut die in een landelijk gebied werkt, komt na een gespannen dag hard werken thuis en zet op haar Facebook-pagina: ‘Ben zojuist uitgescholden door een cliënte met zes kinderen toen ik haar vroeg naar haar ideeën over voorbehoedsmiddelen. Ik haat mijn werk!’ Een van haar Facebook-vriendinnen realiseert zich dat zij een vriendin met zes kinderen heeft die momenteel in therapie is. Ze belt die vriendin op en vraagt naar de naam van haar therapeut en vertelt vervolgens over het Facebookbericht van de therapeut. Het vertrouwen van de cliënte in haar therapeut en het professionele vertrouwen is onherstelbaar geschaad. De cliënt zet de behandeling voort bij een nieuwe therapeut, maar blijft sterk op haar hoede voor breken van het vertrouwen (Jordan et al. 2014).
Besluit
Een belangrijke afweging is de vraag waar onze professionele identiteit, onze psychotherapeutische verantwoordelijkheid eindigt: draag je in de openbaarheid dezelfde verantwoordelijkheid als iemand die ook behandelingen uitvoert met de daarbij behorende ethische richtlijnen? Ik kan mijn jasje van professionaliteit wel uittrekken als ik over de drempel van de spreekkamer stap. Maar zoals elke aannemer direct ziet hoe iets gebouwd is, zo bepaalt ook mijn professionele bagage mede hoe ik de wereld buiten de spreekkamer waarneem. Alleen, meestal wil ik er buiten werktijd niet voortdurend contact mee maken.
Maar wat te doen als iemand bijvoorbeeld op een feestje een psychotherapeut vraagt wat hij nu eigenlijk vakmatig vindt van een bepaald persoon of een bepaalde situatie? Wie zich op sociale media ook met zijn professionele identiteit presenteert, moet beseffen dat zijn of haar uitspraken door anderen wel met die identiteit vereenzelvigd worden. Kan een psychotherapeut op zijn of haar professionele ethiek worden aangesproken als het om situaties gaat waarin er geen sprake is van een behandelrelatie? In de literatuur over dit onderwerp wordt aanbevolen om de privéwereld en de professionele wereld zo gescheiden mogelijk te houden, ook met voormalige patiënten (KNMG, 2011): ‘better safe than sorry!’ Persoonlijk ben ik opgelucht dat ik me nooit heb aangemeld bij Facebook of Twitter en dus beperkt vindbaar ben op internet. Ook zal ik proberen vast te houden aan mijn eigen vuistregel zo veel mogelijk buiten het privédomein van mijn cliënten te blijven, inclusief het actief vermijden van informatie over hen via sociale media. Maar wie verzekert mij dat ik niet toch een keer van die voornemens zal afwijken en mogelijk mijn grenzen beetje voor beetje opschuif? En hoe open sta ik dan nog voor een pleidooi van een open disclosure-beleid? De essentie van regelgeving voor professioneel ethisch handelen is dat zij geformuleerd is om ons eraan te herinneren dat geen enkel menselijk verlangen ons vreemd is, maar dat we daar niet naar moeten handelen. Ik denk dat verenigingen van psychotherapeuten, het NIP inclusief, er dan ook niet aan zullen ontkomen om, net als de KNMG, hun ethische protocollen aan te passen.
NB: in de NIP-beroepscode 2015 zijn de volgende codebepalingen relevant (in volgorde artikel): Vertrouwelijkheid en zorgvuldigheid in de communicatie: artikel 72; Terughoudendheid en verantwoordelijkheid om schade te voorkomen bij doen van uitspraken in de media: artikel 24; Vermijden van vermengen professionele en niet-professionele rollen: artikel 52; Beroepsmatig handelen en zich presenteren met professionele identiteit, ook in de media: artikel 1.1. (red.)
Literatuur
- Jordan, A.N., Russel, L. et al. (2014). The ethical use of social media in marriage and family therapy: recommendations and future directions. The family journal: counseling and therapy for couples and families, 22, 105-112.
- Kaslow, F.W., Patterson, T. & Gottlieb, M. (2011). Ethical dilemma in psychologists accessing internet data: Is it justified? Professional Psychology: Research and Practice, 42, 105-112.
- KNMG (2002). Richtlijn Online arts-patiënt contact. www.knmg.nl/gedragsregels.
- KNMG (2011). Artsen en social media. Handreiking voor het gebruik van Social Media door artsen. www.knmg.nl/gedragsregels.
- Tunick, R.A., Mednick, L. & Conroy, C. (2011). A snapshot of child psychologists’ social media activity: Professional and ethical practice implications and recommendations. Professional Psychology: Research and Practice, 42, 440-447.
