Tot op heden is in Nederland de functie van de psycholoog in de zorg rond de bariatrische patiënt niet of nauwelijks omschreven, hoewel in de multidisciplinaire ‘Richtlijn Obesitas’ alsook in de ‘Richtlijn Bariatrische chirurgie’ het belang van de psycholoog voor diagnostiek en behandeling wordt onderstreept (cbo, 2008; NVvH, 2011). De huidige richtlijn wil als monodisciplinaire richtlijn in deze leemte voorzien. Zij is tot stand gekomen op initiatief van de Nederlandse Werkgroep Bariatrische Psychologie (nwbp). De nwbp is in 2007 opgericht vanuit het idee om de zorg voor de bariatrische patiënt in het algemene ziekenhuis te borgen en uniformeren. In 2012 heeft een deel van de werkgroep plaatsgenomen in de richtlijncommissie. In totaal hebben er dertien gezondheidszorg- en klinisch psychologen uit negen verschillende ziekenhuizen actief meegewerkt aan de richtlijn. Vervolgens is er toenadering gezocht met andere partijen die zich buiten het algemene ziekenhuis bezighouden met psychologische zorg rond de bariatrische chirurgie. Dit heeft erin geresulteerd dat een afgevaardigde van de Nederlandse Obesitas Kliniek tevens plaats heeft genomen in de richtlijncommissie.
In de richtlijn worden op basis van de beschikbare evidentie adviezen gegeven en aanbevelingen gedaan over hoe de psychologische zorg rond de bariatrische patiënt vorm gegeven dient te worden. In de richtlijn wordt een onderscheid gemaakt tussen de organisatie van de zorg, de preoperatieve diagnostiek en behandeling en de postoperatieve monitoring en behandeling. De belangrijkste bevindingen en adviezen zijn in respectievelijk kader 1 en kader 2 samengevat.
Organisatie
Morbide obesitas is een zeer complexe chronische ziekte, die door verschillende medisch-somatische, psychische, sociale en maatschappelijke factoren tot stand komt en wordt onderhouden. De ziekte is complex vanwege de ingewikkelde samenhang tussen al deze factoren (Sarwer, Wadden & Fabricatore, 2005). De patiëntenpopulatie is heterogeen en psychiatrische stoornissen komen aanzienlijk vaker voor dan bij mensen met een gezond gewicht (Pull, 2010). Van de patiënten die zich aanmelden voor bariatrische chirurgie heeft dertig procent een psychiatrische dsm-iv-classificatie (angst-, stemmings-, eet-, persoonlijkheidsstoornis) en ongeveer de helft van de mensen heeft in het verleden klachten gehad die een dsm-iv-classificatie rechtvaardigde (Mitchell et al., 2012).
Gezien de complexiteit wordt een multidisciplinair voor- en natraject aanbevolen waarin, naast de chirurg en internist, de klinisch psycholoog een integraal onderdeel uitmaakt van een multidisciplinair team binnen het ziekenhuis (Neff, Olbers & le Roux, 2013). Het multidisciplinair team moet in staat zijn een samenhangend zorgaanbod binnen de kliniek en polikliniek van het ziekenhuis te garanderen (Greenberg, Sogg & Perna, 2009).
Preoperatieve diagnostiek
Uitgangspunt van de psychodiagnostische screening is dat er een goede somatische indicatie is voor een bariatrische ingreep. Toch kunnen er zwaarwegende psychologische/psychiatrische argumenten zijn die pleiten tegen een operatie op dit moment. Psychodiagnostiek voorafgaand aan een bariatrische ingreep is daarom noodzakelijk (LeMont et al., 2004; Pataky, Carrard & Golay, 2011). Tussen de tien en twintig procent van de patiënten krijgt een negatieve indicatie (uitstel dan wel afstel) voor bariatrische chirurgie. De meest voorkomende redenen daarvoor zijn zich overeten als coping voor stress en emoties, een actuele eetstoornis of andere psychopathologie die op de voorgrond staat, aanwezigheid van significante life stressoren en/of tekort aan inzicht in risico’s en postoperatieve maatregelen (Zimmerman et al., 2007).
Het doel van de psychodiagnostische screening is het achterhalen van risicofactoren die (a) een optimaal resultaat qua gewichtsverlies in de weg kunnen staan en (b) het risico op postoperatieve psychologische complicaties vergroten. Daarbij is de Cleveland Clinical Behavioral Rating System een waardevol instrument waarmee aandachtsgebieden zoals beslisvaardigheid, verwachtingen, sociale steun, eetgedrag en copingvaardigheden in kaart kunnen worden gebracht (Aarts et al., 2014). Speciale aandacht verdienen aspecten zoals ernstige psychopathologie, laagbegaafdheid en non-compliance. Ook zijn er risicogroepen die specifieke aandacht behoeven zoals de superobese patiënten (bmi > 50) en jongvolwassenen (zie de Richtlijn voor nadere toelichting).
Preoperatieve behandeling
Gezien het verband tussen psychopathologie en postoperatieve uitkomsten is preoperatieve psychologische behandeling geïndiceerd bij op de voorgrond staande psychopathologie zoals middelenmisbruik, ernstige stemmings- of eetstoornissen die compliance en adequate aanpassing aan de veranderde (lichamelijke) omstandigheden/condities na de operatie in de weg staan. Daarbij kan de preoperatieve behandeling, waaronder de eis preoperatief af te vallen, ook gebruikt worden als toetsing van de compliance.
Verder is er evidentie dat cognitief gedragstherapeutische interventies een positief effect hebben op het vergroten van de zelfcontrole bij mensen met bijvoorbeeld eetbuien. Dat kan de resultaten van een gbp op de lange termijn verbeteren (Ashton et al., 2011).
Postoperatieve monitoring en behandeling
Hoewel bariatrische chirurgie over het algemeen een succesvolle ingreep is voor langdurig gewichtsverlies, is er een substantieel aantal patiënten (15-20% bij een gbp; bij een maagband ligt dat percentage nog hoger) dat op de langere termijn niet optimaal (< 30% totaal gewichtsverlies) weet te profiteren van een operatie (Mor et al., 2012). Gevolgen kunnen zijn: onvoldoende verbetering in kwaliteit van leven, blijvende bewegingsbeperkingen, problemen in het seksueel functioneren en geen substantiële toename van arbeidsparticipatie of vermindering van de zorgconsumptie.
Suboptimale resultaten na een bariatrische ingreep hebben een multifactoriële etiologie en lijken meer te maken te hebben met de naleving van dieet- en beweegadviezen dan met chirurgische factoren zoals de grootte van de restmaag. Het niet nakomen van dieet- en beweegadviezen na een bariatrische ingreep komt veelvuldig voor (Aarts et al., 2015) en hangt samen met minder gewichtsverlies en een lagere kwaliteit van leven postoperatief. Monitoring heeft tot doel problemen vroegtijdig te signaleren en interventies gericht in te kunnen zetten om naleving en het resultaat van een bariatrische ingreep te verbeteren.
Besluit
Bariatrische chirurgie is op dit moment de enige interventie voor morbide obesitas die op lange termijn succesvol is. Niettemin weten niet alle patiënten daarvan voldoende te profiteren. Een belangrijke oorzaak daarvoor is gelegen in de psychische problematiek die zowel preoperatief alsook postoperatief aanwezig kan zijn. Om het behandelresultaat van bariatrische chirurgie te optimaliseren en zorgkosten niet onnodig te verspillen, wordt in de ‘Richtlijn Bariatrische Psychologie’ daarom bepleit dat voor de operatie een zorgvuldige psychologische screening plaatsvindt, een multidisciplinair na-traject gevolgd wordt en het psychologische beloop van de patiënt gemonitord wordt, teneinde eventueel postoperatief optredende psychische problematiek, gedragsproblemen en non-compliance tijdig op te sporen en te behandelen.
Deze activiteiten behoren bij uitstek tot het taakgebied van de als gz-psycholoog en specialist geregistreerde klinisch psycholoog. In lijn met wat gebruikelijk is bij de somatisch specialismen wordt aanbevolen om diagnostiek, begeleiding en controle onder eindverantwoordelijkheid/supervisie van een klinisch psycholoog (specialist big, artikel 14) te laten plaatsvinden die deel uitmaakt van het multidisciplinair team. In veel gevallen zullen (een deel van) de werkzaamheden naar een gz-psycholoog gedelegeerd kunnen worden die in voorkomende gevallen een beroep kan doen op de klinisch psycholoog.
