Artikelen / 06/02/2015

Forum: ‘Somatisch-symptoomstoornis en verwante stoornissen’

Somatoforme stoornissen in de DSM-5

Geen reacties
Lees verder
De vijfde editie van de DSM heeft een aantal belangrijke veranderingen ondergaan ten opzichte van de vorige editie (zie kader). In deze forumbijdrage behandelen Jaco Wineke en Annemiek van Dijke de specifieke veranderingen op het terrein van de somatoforme stoornissen, die in de DSM- 5 terug te vinden zijn in het hoofdstuk Somatischsymptoomstoornis en verwante stoornissen. Zij gaan specifiek in op de bijzondere positie die de conversiestoornis heeft gekregen.
Annemiek van Dijke, Jaco Wineke

Introductie

Het hoofdstuk ‘Somatoforme stoornissen’ uit de DSM-IV-TR (APA, 2000) is in de DSM-5 (APA, 2013) vervangen door het hoofdstuk ‘Somatisch-symptoomstoornis en verwante stoornissen’ en er zijn belangrijke verschuivingen te zien in diagnostiek en classificatie. De belangrijkste verschuiving is dat het onderscheid tussen medisch verklaard en onverklaard is losgelaten. In de DSM-IV was een belangrijk criterium dat de medische klachten onverklaard moesten zijn om een diagnose te kunnen stellen, terwijl in de DSM-5 symptomen van de somatisch-symptoomstoornis wel of niet samengaan met een medische ziekte. In de DSM-5 is het negatieve criterium van de afwezigheid van een lichamelijke oorzaak losgelaten en is er een positief criterium geformuleerd: de somatische symptomen gaan gepaard met abnormale gedachten, gevoelens of gedragingen, ongeacht of er een lichamelijke oorzaak aanwijsbaar is.

De subcategorieën somatisatiestoornis, pijnstoornis, ongedifferentieerde somatoforme stoornis en somatoforme stoornis NAO zijn vervallen en samengevoegd onder de overkoepelde noemer somatisch-symptoomstoornis. De somatische symptomen moeten langer dan zes maanden voorkomen om de stoornis te kunnen classificeren. Een argument om de subcategorieën samen te voegen is dat er overlap is, en dat de indeling in medisch-somatische settings waar deze patiënten vaak worden behandeld, moeilijk bruikbaar werd gevonden (APA, 2013). In de DSM-5 is de pijnstoornis de enige DSM-IV-classificatie die binnen de somatisch-symptoomstoornis herleidbaar is, omdat pijn als specificatie is opgenomen in de nieuwe indeling.

Hypochondrie is in de nieuwe indeling gewijzigd in ziekte-angststoornis en wordt gedefinieerd als een ‘preoccupatie met het hebben of krijgen van een ernstige, niet gediagnosticeerde ziekte’ (criterium A). Daarnaast zijn er geen lichamelijke klachten, of deze zijn minimaal (criterium B). In de DSM- 5 kan een onderscheid gemaakt worden tussen zorgzoekende en zorgvermijdende types, de DSM-IV kende het criterium dat adequaat medisch onderzoek moest zijn verricht waardoor bij vermijdende types formeel geen classificatie kon worden gesteld.

De conversiestoornis heeft er in de DSM-5 een tweede naam bij gekregen: functioneel neurologisch- symptoomstoornis, waarbij de klachten bestaan uit motorische of sensorische symptomen. Anders dan bij de somatisch-symptoomstoornis geldt dat bij de conversiestoornis het negatieve criterium is gehandhaafd: deze symptomen kunnen niet verklaard worden door een medische (neurologische) aandoening. Ten opzichte van de vorige classificatie zijn de uitlokkende en in stand houdende psychologische factoren nu opgenomen als specificatie en niet meer als verplicht criterium.

De nagebootste stoornis (factitious disorder) is in de DSM-5 niet meer opgenomen als apart hoofdstuk, maar staat onder het hoofdstuk ‘Somatisch-symptoomstoornis en verwante stoornissen’. Bij deze classificatie staat het voorwenden van lichamelijke of psychische symptomen (criterium A) voorop, terwijl er geen duidelijke externe (materiële) beloning aanwijsbaar is.

Dsm-5 een vooruitgang?

Belangrijke kritiek op de DSM-IV was dat somatoforme stoornissen een heterogene groep betrof (van pijnstoornis tot somatisatiestoornis) en dat er zowel veel comorbiditeit bestond binnen de somatoforme stoornissen als met andere psychiatrische diagnoses (APA, 2013). Door het introduceren van de overkoepelende somatischsymptoomstoornis is een poging gedaan hierin een verbetering aan te brengen. In de nieuwe indeling is er echter nog steeds sprake van overlap tussen diagnostische criteria van de Somatischsymptoomstoornis en verwante stoornissen (Bouman et al., 2013). De vraag blijft dan ook open in hoeverre somatische symptomen samenhangen, of zelfs lichamelijke equivalenten zijn, van comorbide depressieve en of angststoornissen (Van der Feltz-Cornelis & Van Houdenhove, 2014).

Zoals eerder beschreven is het positieve criterium een belangrijke verandering in de DSM-5: de somatische symptomen, of deze nu somatisch verklaard zijn of niet, gaan gepaard met abnormale gedachten, gevoelens of gedragingen. Een voordeel van deze verandering is dat de boodschap dat er (nog) geen somatische verklaring voor hun klachten gevonden kan worden, niet meteen impliceert dat het dan ‘slechts tussen de oren zit’, waardoor cliënten zich in hun lichamelijke lijdensdruk niet serieus genomen voelen. Omdat de strikte scheiding tussen soma en psyche is losgelaten, zullen cliënten zich mogelijk minder snel afgewezen voelen.
Het kan mogelijk ook de houding van de cliënt naar de gezondheidszorgpsycholoog (en specialisten) en/of de kwaliteit van de therapeutische relatie ten goede komen. De weerstand tegen een psychologische behandeling kan hierdoor afnemen. Bovendien bood het negatieve criterium, de voorwaarde dat de lichamelijke klachten geen medische oorzaak kennen, ook weinig aangrijpingspunten voor psychologische behandeling en verandering. De beperkte hoeveelheid evidencebased behandelingen voor cliënten met somatoforme stoornissen kan hierdoor wellicht deels verklaard worden (bijv. Moene et al., 2002).

Het positieve criterium dat klachten gepaard gaan met abnormale gedachten, gevoelens of gedragingen, biedt wel aangrijpingspunten voor psychologische behandeling en verandering. Daar waar voorheen relatief veel aandacht werd besteed aan (differentiaal) diagnostiek en etiologie, genereert het positieve criterium mogelijk meer aandacht voor de behandeling van de psychologische gevolgen en de in stand houdende factoren. Door het loslaten van het negatieve criterium is de scheidslijn tussen soma en psyche minder sterk geworden; dit is mogelijk bevorderend voor de samenwerking tussen deze velden en hun specialismen. Nu de nadruk in de diagnostiek en de behandeling meer op psychologische factoren ligt, en de velden mogelijk naar elkaar toe bewegen, biedt dit ook kansen voor de verdere ontwikkeling van psychologische evidencebased behandelingen.

Alleen vooruitgang?

Cliënten met een stoornis die in de DSM-IV onder de noemer van ongedifferentieerde somatoforme stoornis geclassificeerd werden, lopen nu het risico een adequate behandeling mis te lopen omdat deze classificatie niet meer gesteld kan worden. Cliënten met functionele klachten voldoen immers niet altijd aan het B-criterium (de somatische symptomen gaan gepaard met abnormale gedachten, gevoelens of gedragingen), en zijn wel gebaat bij een behandeling vooral gericht op fysieke functieverbetering. Echter, cliënten met functionele klachten bij wie in de DSM-IV een ongedifferentieerde somatoforme stoornis werd vastgesteld, hebben regelmatig een initiële klinische presentatie conform de klassieke ‘belle indifférence’. Door in de behandeling de nadruk te leggen op fysieke functieverbetering, kan een proces van bewustwording en toegankelijkheid van abnormale gedachten, gevoelens of gedragingen op gang komen.

Frances (2013) bekritiseert de DSM-5 indeling omdat deze kan leiden tot over-classificatie en juist risico’s in zich draagt voor stigmatisering: mensen met een somatische aandoening die hier niet optimaal mee kunnen omgaan, lopen risico op een psychiatrische diagnose. Van belang voor de clinicus is dan ook om, naast de aanwezigheid van symptomen, de therapeutische relevantie en context van de individuele cliënt goed in kaart te brengen (Van der Feltz-Cornelis & Van Houdenhove, 2014). Daarnaast zijn de beslisregels om tot classificatie te komen vaag geformuleerd en dus sterk afhankelijk van het subjectieve oordeel. Dit maakt de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid vermoedelijk geringer en doet een groot beroep op psychologische en psychiatrische voorkennis (Bouman et al., 2013).

De pijnstoornis als aparte subcategorie is verdwenen uit de DSM-5. Nadeel daarvan is er niet langer aparte status is voor een in de revalidatie frequent voorkomende aanmeldklacht, ook al kan pijn in de DSM-5 wel gespecificeerd worden binnen de somatischsymptoomstoornis. Anderzijds kan worden gesteld dat pijn veelal samengaat met andere lichamelijke klachten (zoals vermoeidheid) en dat pijn dus in de DSM-5 een plaats krijgt naast andere lichamelijke klachten (Bouman et al., 2013).

Met betrekking tot de ziekteangststoornis, de opvolger van Hypochondrie uit de DSM-IV, is een voordeel dat de classificatie nu ook gesteld kan worden bij mensen die angstig zijn een ernstige ziekte te krijgen, terwijl de classificatie voorheen alleen gesteld kon worden bij mensen die angst hebben om een ziekte te hebben. Bovendien is het in de DSM-5 mogelijk de stoornis te classificeren onder het zorgvermijdende subtype bij cliënten die door hun (vergaande) vermijding geen arts bezoeken – terwijl er in de DSM-IV formeel geen classificatie mogelijk was aangezien een eis was dat er adequaat lichamelijk onderzoek had plaatsgevonden waarbij een medische oorzaak werd uitgesloten. Er is in de DSM-5 ten opzichte van de voorganger meer aandacht voor de angstcomponent van deze stoornis. Gesteld wordt namelijk dat de ziekte-angststoornis ook onder de angststoornissen geplaatst had kunnen worden, maar dat op grond van klinische toepasbaarheid gekozen is om die onder de somatisch-symptoomstoornis en verwante stoornissen onder te brengen (bijvoorbeeld omdat deze mensen gezien hun angst voor ziekte eerder in medische settings dan in de psychiatrie behandeld zullen worden).

De conversiestoornis is de enige stoornis binnen de somatisch-symptoomstoornis waarbij het negatieve criterium gehandhaafd blijft. Daarmee krijgt de conversiestoornis een meer bijzondere positie. Het uitblijven van een positief criterium lijkt de oude discussie weer te doen oplaaien: kan de conversiestoornis niet beter elders onder geschaard worden (bijvoorbeeld onder de dissociatieve stoornissen; zie Brown et al. 2007; Owens & Dein, 2006) zoals in de ICD-10 (World Health Organisation, 1992) het geval is? Of onder de trauma- en stressorgerelateerde stoornissen (Fiszman et al., 2004; Kanaan et al., 2007)? Inmiddels is er veel wetenschappelijke ondersteuning voor de relatie tussen (sensorimotore) dissociatie en somatoforme stoornissen (Nijenhuis, 2001; Van Dijke et al., 2010; Roelofs & Spinhoven, 2007) en meer specifiek de conversiestoornis (Isaac & Chand, 2006; Sar et al., 2004). Doordat de conversie niet in de sectie dissociatieve stoornissen wordt beschreven, ligt de nadruk wel erg op de psychoforme (cognitieve) kenmerken van dissociatie. Voor de klinische praktijk in de behandeling van conversie maakt dit het stellen van een dissociatieve stoornis lastig, aangezien de dissociatie zo sterk in het lichaam wordt vormgegeven.

Voor wat betreft trauma- en stressgerelateerde stoornissen in relatie tot conversie blijkt uit een review van de literatuur dat er wel veel verwijzing is naar een vermeende relatie, maar dat er weinig research is met betrekking tot de PTSD en conversie. Meer algemeen is er wel evidentie gevonden voor de relatie tussen PTSS en somatoforme stoornissen (Van Dijke et al., 2012) en voor traumagerelateerde stoornissen en somatoforme stoornissen (Van Dijke et al., 2011). Met de introductie van het dissociatieve subtype van PTSS liggen hier in de klinische praktijk juist kansen om de relatie met traumatische ervaringen en traumasymptomen aan te geven.

Vignet 1

Eline is een 53-jarige vrouw die tijdens een operatie aan haar schildklier als gevolg van complicaties bijna is gestikt. Ze heeft deze gebeurtenis ‘bewust’ meegemaakt. Tijdens deze ervaring zag ze een duidelijk beeld van haar vader, die toen kortgeleden was overleden. In haar huidige functioneren heeft ze een conversiestoornis (verminderde aansturing van de benen en krachtverlies).

Vignet 2

Stephan is een 49-jarige man die altijd goed gefunctioneerd heeft. Drie jaar geleden is hij bij een auto-ongeluk te water geraakt waarbij hij zijn gordel niet los kon krijgen. Hij is destijds buiten westen en onderkoeld geraakt. Zijn aanmeldklachten bestonden er uit dat hij bij stress heftig begon te schudden en met zijn rechterarm trekkende bewegingen maakte voor zijn borst langs (het ziet er uit alsof hij de autogordel los wil maken). Ook gingen zijn klachten gepaard met hevige transpiratieaanvallen.

Bij deze korte vignetten ligt de koppeling naar de traumatische gebeurtenis wellicht voor de hand vanuit klinische observaties. Maar beide cliënten zijn zich aanvankelijk niet bewust van een relatie met de traumatische gebeurtenis. Ze presenteren de klachten als op zichzelf staand, terwijl de klachten begrepen kunnen worden als een somatische herbeleving van het trauma (sensimotore dissociatie). Doordat de koppeling ontbreekt en de klachten voor cliënten onbegrepen blijven, bestaat er een neiging om te (blijven) zoeken naar een somatische oorzaak van de klachten. Doordat cliënten de symptomen zelf niet aan een traumatische gebeurtenis verbinden, bestaat het risico dat de (chronische) symptomen van PTSS niet onderkend worden.

Besluit

Klinisch (zoals met de vignetten geïllustreerd) wordt vaak een comorbide PTSS en/of dissociatieve stoornis als depersonalisatie en derealisatie bij conversie gezien. In lijn met de eerder beschreven ‘belle indifférence’ is de ervaring dat met gebruik van zelfrapportage- instrumenten de mate van symptomen van PTSS en dissociatie vaak onder-gerapporteerd blijven. Mogelijk is hier een relatie met de geringe psychological mindedness die bij cliënten met een somatoforme stoornis (Subic-Wrana et al., 2005; Spaans et al., 2009; Subic- Wrana et al., 2010; Van Dijke et al., 2010) en meer specifiek de conversiestoornis herkend wordt (Owens & Dein, 2006). Daarom wordt in de praktijk ook gewerkt met observatieschalen door behandelaren in een multidisciplinair team om, naast de zelfrapportage van cliënten, ook andere vormen van rapportage te verkrijgen, en dan niet alleen vanuit een psychologisch perspectief maar ook vanuit de non-verbale behandelvormen (Van Dijke, 2008). Observaties van een belangrijke ander van cliënt zouden een waardevolle aanvulling kunnen geven over PTSS en dissociatieve klachten in het dagelijkse leven van een cliënt (ecologische validiteit).

Vanuit onze klinische praktijk herkennen wij niet bij iedereen met een conversie een duidelijke PTSS of dissociatieve stoornis, wél dat conversie als stressorgerelateerde stoornis beschouwd kan worden. In een poging deze complexe klachten aan een trauma- of stressor te koppelen in plaats van deze uit elkaar trekken zoals nu het geval blijft in de DSM-5, zal in de ICD-11 de complexe PTSS als stoornis worden opgenomen (Cloitre et al., 2013). Deze stoornis biedt kans om de diversiteit aan klachten geassocieerd met trauma- en stressorgerelateerde disregulatie te omvatten in één diagnose. Het is een gemiste kans dat deze stoornis niet is opgenomen in de DSM-5!

Literatuur

  • American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text rev.). Washington, DC: Author. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
  • Bouman, T., Van Rood, Y., Mulkens & Visser, S. (2013). Somatic symptom and related disorders in de DSM-5. Directieve therapie, 33 (4), 282-294.
  • Brown, R. J. Cardeña, E., Nijenhuis E. _ar, V & Hart van der, O. (2007). Should Conversion Disorder Be Reclassifi ed as a Dissociative Disorder in DSM-V? Psychosomatics, 48(5), 369-378.
  • Cloitre, M, Garvert, D.W., Brewin, C.R., Bryant, R.A. & Maercker, A. (2013). Evidence for proposed ICD-11 PTSD and complex PTSD: a latent profile analysis. European Journal of Psychotraumatology, 15, doi: 10.3402/ejpt.v4i0.20706.
  • Fiszman, A., Alves-Leon, S.V., Nunes, R. G., D’Andrea & Figueira, I. (2004). Traumatic events and posttraumatic stress disorder in patients with psychogenic nonepileptic seizures: a critical review. Epilepsy & Behavior, 5, 818-825.
  • Frances, A. (2013). DSM-5 Somatic Symptom Disorder. The Journal of Nervous and Mental Disease, 201(6), 530-531.
  • Isaac, M. & Chand, P.K. (2006). Dissociative and conversion disorders: defi ning boundaries. Current opinion in psychiatry, 19, 61-66.
  • Kanaan, R.A.A., Craig, T.K.J., Wessely, S.C. & David, A.S. (2007). Imaging repressed memories in motor conversion disorder. Psychosomatic Medicine, 69, 202-205.
  • Moene, F.C., Spinhoven, Ph., Hoogduin, C.A.L. & Van Dyck, R. (2002). A randomised controlled trial on the additional effect of hypnosis in an comprehensive treatment program for patients with conversion disorder, motor type. Psychotherapy and psychosomatics, 71, 66-76.
  • Nijenhuis, E.R.S. (2001). Somatoform dissociation: Major symptoms of dissociative disorders. Journal of trauma and dissociation, 1, 7-32.
  • Owens, C. & Dein, S. (2006). Conversion disorder: the modern hysteria. Advances in Psychiatric Treatment, 12, 152-157.
  • Roelofs, K.& Spinhoven, P. (2007). Trauma and medically unexplained symptoms towards an integration of cognitive and neuro-biological accounts, Clinical Psychology Review, 7, 798-820.
  • ¸Sar, V., Akyüz, G., Kundakçi, T., Kiziltan, E. & Doğan, O. (2004). Childhood Trauma, Dissociation, and Psychiatric Comorbidity in Patients With Conversion Disorder. American Journal of Psychiatry, 161, 2271-2276.
  • Spaans, J.A., Veselka, L., Luyten, P. & Buhring, M.E.F. (2009). Lichamelijke aspecten van mentalisatie; therapeutische focus bij ernstige onverklaarde lichamelijke klachten. Tijdschrift voor Psychiatrie, 51, 239-248.
  • Subic-Wrana C., Bruder S., Thomas W., Lane R. D. & Köhle, K. (2005). Emotional awareness deficits in inpatients of a psychosomatic ward: a comparison of two different measures of alexithymia. Psychosomatic Medicine, 67, 483-489.
  • Subic-Wrana C, Beutel, M.E. , Knebel A. & Lane R. D. (2010). Theory of Mind and Emotional Awareness Deficits in Patients with Somatoform Disorders. Pscyhosomatic Medicine, 72, 404-411.
  • Van Dijke, A. (2008). The clinical assessment and treatment of trauma-related self- and affect dysregulation. In: Vingerhoets A., Nyklicek I. & Denollet J.(Eds.) Emotion regulation: Conceptual and clinical issues. New York: Springer, pp. 150–169.
  • Van Dijke A., Ford J. D., Van der Hart O., Van Son M.J.M., Van der Heijden P.G.M. & Bühring, M. (2010). Affect dysregulation in borderline personality disorder and somatoform disorder: Differentiating under- and over-regulation. Journal of Personality Disorders, 24, 296–311.
  • Van Dijke, A., Ford, J., Van der Hart., O, Van Son, M., Van der Heijden, P.G.M. & Bühring, M. (2011). Childhood traumatization by primary caretaker and affect dysregulation in patients with borderline personality disorder and/or somatoform disorder. European Journal of Psychotraumatology, 2, 5628.doi: 10.3402/ejpt.v2i0.5628
  • Van Dijke A., Ford J., Van der Hart O, Van Son M.J.M., Van der Heijden P.G.M. & Bühring M. (2012). Complex posttraumatic stress disorder in patients with borderline personality disorder, somatoform disorder, and comorbid borderline personality and somatoform disorders. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 2, 162-168.
  • Van der Feltz-Cornelis, C.M. & Van Houdenhove, B. (2014). DSM-5: van somatoforme stoornissen naar ‘somatic symptom and related disorders’. Tijdschrift voor Psychiatrie, 56(3), 182-186.
  • Van der Sijde, A. (2014). De belangrijkste veranderingen in de DSM-5 op een rij. Tijdschrift voor Remedial Teaching, 3, 8-11.
  • World Health Organisation. (1992). International Statistical Classifi cation of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision (ICD-10). Geneva: WHO.