Vort met de geit

Voor de gemiddelde Nederlander zijn we eruit, maar voor de gevluchte nieuwkomer nog niet: welke behandeling te bieden aan patiënten met een post traumatische stressstoornis. Volgens de richtlijnen moet aan iedere volwassene met een traumagerichte behandeling aangeboden worden, maar vluchtelingen zijn nog vaak uitzondering op de regel. Dat is spijtig, want er is toenemend wetenschappelijk bewijs dat traumagerichte behandeling bij vluchtelingen mogelijk is en werkt, stelt F. Jackie June ter Heide in dit essay.

De afgelopen maanden werden de Europese stranden overspoeld met vluchtelingen, en de Europese kranten en televisies met beelden daarvan. Gedwongen migratie gaat mensen niet in de koude kleren zitten, zoveel is duidelijk. Het zal dan ook niet lang duren voordat de eerste nieuwkomers de weg naar de geestelijke gezondheidszorg weten te vinden. Hoe vluchtelingen daar het beste geholpen kunnen worden, is al jarenlang een punt van aandacht. Getraumatiseerde vluchtelingen zijn immers niet de makkelijkste doelgroep om mee te werken. Een hoge mate van huidige stress, een veelheid aan traumatische ervaringen, en grote taalkundige en culturele verschillen tussen patiënt en behandelaar maken dat behandelaren soms door de bomen het bos niet meer zien. Toch is het ‘getraumatiseerde vluchtelingenbos’ de afgelopen jaren wetenschappelijk steeds beter in kaart gebracht: we hebben informatie over de meest voorkomende stoornissen, over voorspellers van problematiek en over de effectiviteit van traumagerichte therapie bij vluchtelingen.

De onderzoeksresultaten sijpelen echter maar langzaam door naar de behandelvloer. Behandelaren zijn er niet van op de hoogte, ze beschouwen hun patiënt als uitzondering op de regel, of ze worden door de complexiteit van hun patiënt van de wijs gebracht. Door dit alles lopen vluchtelingen met PTTS (posttraumatische stressstoornis; American Psychiatric Association [APA], 2013) het risico op onderbehandeling.

Dit essay is bedoeld om een lans te breken voor het aanbieden van gestructureerde traumagerichte therapie aan vluchtelingen die hulp zoeken voor PTSS.

Complex
Stelt u zich voor dat u arts bent. U bent in een ruimte samen met uw patiënt maar de patiënt bevindt zich achter een scherm. Zonder de patiënt te kunnen zien en aanraken, moet u tot een diagnose en een behandelplan komen.
U vraagt aan de patiënt: ‘Waar hebt u pijn?’
De patiënt antwoordt: ‘Overal.’
U vraagt: ‘Wanneer is de pijn ontstaan?’
De patiënt zegt: ‘Ik weet het niet, na van alles.’
Grote kans dat deze patiënt een vluchteling is: de klachten zijn diffuus, de oorzaken complex en de communicatie suboptimaal. Het is verleidelijk om bij een dergelijke patiënt uw pogingen tot diagnose en behandeling te staken en uw medeleven te betonen. Of, om toch iets te doen, schrijft u een paracetamol voor. Maar daarmee doet u de patiënt tekort. Een gestructureerde aanpak kan wel degelijk een bijdrage leveren aan klachtvermindering van deze patiënt. De uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek kunnen u daarbij helpen.

Waar hebt u pijn?
Naar de psychische problematiek van vluchtelingen is veel onderzoek gedaan. Meta-analytisch is gebleken dat negen procent van de algemene vluchtelingenpopulaties gevestigd in westerse landen voldoet aan een PTSS diagnose van posttraumatische stressstoornis (PTSS, American Psychiatric Association, 2013; Fazel, Wheeler & Danesh, 2005). Verder heeft 5% een depressieve stoornis, 4% een gegeneraliseerde angststoornis en 2% een psychotische stoornis. Bij 72% van de vluchtelingen met een depressieve stoornis wordt ook een vastgesteld, en bij 44% van degenen met PTSS ook een depressieve stoornis. Het gaat hier om algemene vluchtelingenpopulaties – voor hulpzoekende vluchtelingen is een dergelijke meta-analyse niet verricht en is er een grote bandbreedte aan prevalenties van PTSS (14 tot 9%; Osterman & De Jong, 2007).
Het vaststellen van een PTSS bij vluchtelingen kan moeilijk zijn en het is dan ook belangrijk dat dit gestructureerd gebeurt. De diagnose PTSS is uitgedijd van zeventien symptomen in DSM-IV naar twintig symptomen in DSM-5 (bijv. Friedman, 2013). Van deze twintig symptomen zijn er negen inherent gerelateerd aan de traumatische ervaring – met andere woorden, de inhoud van het symptoom verwijst naar de traumatische ervaring. Het betreft hier alle intrusieve symptomen en vermijdingssymptomen, onvermogen tot het herinneren van belangrijke delen van de gebeurtenis, en vertekende cognities over de oorzaak of gevolgen van de traumatische gebeurtenis. De overige symptomen, uit de clusters ‘cognitie en stemming’ en ‘arousal en reactiviteit’ zijn non-specifiek – dat wil zeggen, niet inherent gerelateerd aan de traumatische ervaring. Deze vertonen een sterke overlap met depressieve symptomen en met stressreacties in het algemeen. Met andere woorden: het is voor een depressieve en gestreste vluchteling heel goed mogelijk aan de symptomen van twee van de vier clusters voor PTSS te voldoen zonder dat er sprake is van PTSS. Traumagerichte therapie gaat deze klachten dan niet verminderen. Het is daarom belangrijk om voor alle non-specifieke symptomen na te vragen of ze begonnen of verergerd zijn na de traumatische gebeurtenis. De Clinician-Administered PTSD Scale-5 (CAPS-5; Boeschoten et al., 2014) doet dit gestructureerd en is hier dan ook het uitgelezen instrument voor.
Vluchtelingen worden ook vaak verdacht van complexe PTSS. Complexe PTSS is een syndroom dat aan discussie onderhevig is (bijv. Resick et al., 2012), maar dat door behandelaren veel wordt gebruikt. Soms hebben zij daar weinig informatie voor nodig.
De patiënt staat achter het scherm, de behandelaar staat ervoor en vraagt: ‘Tot welke doelgroep behoort u?’ ‘Ik ben een vluchteling,’ antwoordt de patiënt.
Zonder verdere vragen te stellen, constateert de behandelaar een complexe PTSS. Het kan zijn dat u vluchtelingen in het algemeen complex vindt. Maar met een dergelijke diagnose miskent u de patiënt. Om te spreken van complexe PTSS moet de patiënt aan bepaalde symptomen voldoen. Welke symptomen dat zijn mag u, wonderlijk genoeg, zelf kiezen, als u ze maar beargumenteert. Complexe PTSS is immers tot op heden in geen enkele diagnostische handleiding opgenomen (Ter Heide, Kleber, & Mooren, 2014). U kunt uitvragen of er sprake is van een Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified (DESNOS; Pelcovitz et al., 1997). Dit syndroom behelst, naast somatisatie, veranderingen in affectregulatie, aandacht of bewustzijn, zelfbeeld, relaties met anderen, en systemen van betekenisgeving. U kunt ook kijken of uw patiënt voldoet aan de voorgestelde symptomen van complexe PTSS volgens de ICD-11. Er moet dan, naast PTSS, sprake zijn van problemen met emotieregulatie, zelfbeeld en interpersoonlijke relaties (Maercker et al., 2013).
Het zonder argumenten spreken van complexe PTSS is om twee redenen onwenselijk. Ten eerste kunt u er niet zeker van zijn dat degene met wie u communiceert, begrijpt wat u ermee bedoelt: is er sprake van complexe traumatische ervaringen, van complexe klachten, van complexe omstandigheden, of vindt u deze patiënt gewoon ingewikkeld? Ten tweede voldoen relatief weinig vluchtelingen aan de criteria voor complexe PTSS – de prevalenties lopen uiteen van nul procent bij niet-hulpzoekende vluchtelingen tot zestien procent bij hulpzoekende vluchtelingen (Ter Heide, Mooren, & Kleber, 2016). Des te meer reden dus voor zorgvuldige diagnostiek.

Wanneer zijn de klachten ontstaan? 
Wat maakt vluchtelingen kwetsbaar voor het ontwikkelen van PTSS? Steel en collega’s (2009) hebben daar een meta-analyse naar verricht. Marteling verklaart 23,6% van de prevalentie van PTSS, gevolgd door cumulatieve blootstelling aan potentieel traumatische ervaringen (10%), de tijd sinds het conflict (tien procent) en het niveau van politieke terreur in het land van herkomst (3,5%). Met andere woorden: de grootste bron van spanning onder vluchtelingen met PTSS wordt gevormd door traumatische ervaringen.
Brewin en collega’s (2000) deden een meta-analyse naar de predictoren voor PTSS onder getraumatiseerden in het algemeen. Gebrek aan sociale steun, stressvolle levensgebeurtenissen en de ernst van de traumatische ervaringen kwamen, in die volgorde, als belangrijkste factoren naar voren. Vluchtelingen lijden bij uitstek onder deze factoren: de vlucht naar een onbekend land, het achterlaten van familie en vrienden, het verblijf in asielzoekerscentra, de onzekerheid over het verkrijgen van een verblijfsstatus. Een behandelaar kan een vluchteling steunen in het omgaan met deze stressoren maar kan deze niet wegnemen.
Dit geldt niet voor de stress die veroorzaakt wordt door traumatische ervaringen. Er zijn beproefde technieken die patiënten met PTSS helpen bij het verminderen van de emotionele lading van traumatische herinneringen. Traumagerichte cognitieve gedragstherapie (zoals imaginaire exposure en narratieve exposure) en Eye Movement Desensitisation and Reprocessing-therapie (EMDR) zijn hier voorbeelden van. Zijn deze therapieën in staat alle klachten weg te nemen? Nee – zoals gezegd wordt tweederde van de prevalentie in PTSS bij vluchtelingen verklaard door andere factoren dan traumatische ervaringen, en kunnen elf van de twintig PTSS-symptomen ook voorkomen zonder het meemaken van een traumatische ervaring en dus ook ‘laden’ op andere vormen van stress. Wanneer zich echter bij u een vluchteling meldt die aangeeft grote last te hebben van intrusieve symptomen en vermijdingssymptomen, en die hiervoor behandeling zoekt, dan is het zaak deze patiënt een gestructureerde, evidence-based therapie aan te bieden.

De behandeling
De door vluchtelingen meegemaakte traumatische ervaringen zijn veel Nederlandse behandelaren vreemd. Bombardementen, marteling of vervolging om geloof of ras zijn gebeurtenissen die in onze contreien lang geleden plaatsvonden. Het overlijden van kinderen, herhaalde verkrachting, achterlaten van alles wat je lief is – hier tegenover lijkt een respectvol zwijgen, meeleven, meedenken te passen. Soms vervalt dit, bij gebrek aan interesse in de patiënt, in pappen en nathouden. Het is wonderlijk toch, dit verlammende effect dat een getraumatiseerde vreemdeling op behandelaren heeft. Waar blijven de behandelprotocollen die voorschrijven dat iedere volwassene met PTSS behandeld moet worden met traumagerichte therapie (bijv. Bisson et al., 2007)?
Uit onderzoek gedaan bij Stichting Centrum ’45 blijkt dat vluchtelingen in vergelijking met niet-vluchtelingen zowel bij de intake als één jaar erna ernstiger klachten hebben (Ter Heide & Smid, 2015). De vermindering in klachten van vluchtelingen komt echter dicht in de buurt van die van niet-vluchtelingen. Met andere woorden: vluchtelingen hebben, net als niet-vluchtelingen, baat bij behandeling, maar hun klachten blijven, ook na behandeling, hoog. Dit heeft niet te maken met non-respons op behandeling, maar met het oorspronkelijke hoge klachtenniveau. Bij vluchtelingen is dus wel degelijk behandelresultaat te behalen.
Dit blijkt ook uit gerandomiseerd onderzoek. De afgelopen jaren is veel gerandomiseerd onderzoek gedaan naar de effectiviteit van traumagerichte therapie bij vluchtelingen, met name Narratieve Exposure Therapie (NET) en Cultureel Aangepaste Cognitieve Gedrags-Therapie (CA-CGT). NET is een geprotocolleerde behandeling waarbij de patiënt gedurende zo’n tien sessies zijn of haar levensverhaal vertelt, met speciale blootstelling aan psychotraumatische herinneringen (bijv. Jongedijk, 2014). Tijdens dit doorleefde vertellen vindt integratie plaats tussen de ‘hete’ (sensorische) delen van de herinnering en de ‘koude’ (contextgerelateerde) delen. Het levensverhaal wordt opgeschreven en kan door de patiënt gedeeld worden met belangrijke anderen, zoals kinderen of advocaten.
CA-CGT is eveneens een geprotocolleerde behandeling van veertien sessies. Bij CA-CGT vindt niet zozeer imaginaire exposure plaats, maar interoceptieve exposure aan traumagerelateerde sensaties. Daarnaast wordt er veel aandacht besteed aan het omgaan met traumatische herinneringen door mindfulness en ontspanning (Hinton et al., 2012). Ook naar de effectiviteit van traumagerichte therapieën die niet speciaal ontworpen zijn voor vluchtelingen, zoals traumagerichte cognitieve gedragstherapie en EMDR, is gerandomiseerd onderzoek gedaan (Paunovic & Öst, 2001; Ter Heide et al., 2016).
Keer op keer blijkt uit gerandomiseerd onderzoek dat vluchtelingen met NET in staat zijn deel te nemen aan traumagerichte therapie en dat ze er baat bij hebben. Een tweetal systematische reviews (Mørkved et al., 2014; Robjant & Fazel, 2010) wijst op de effectiviteit van ´³ bij vluchtelingen. Nickerson en collega’s (2011) concluderen in een systematische review dat traumagerichte therapie, in tegenstelling tot multimodale therapie, in grote behandeleffecten resulteert bij vluchtelingen. Recent is er een eerste meta-analyse verricht naar de effectiviteit van traumagerichte therapie bij vluchtelingen (Lambert & Alhassoon, 2015). Hieruit blijkt dat zowel PTSS als depressie sterk afneemt na traumagerichte therapie. Alle reden dus om een vroegtijdige en prominente plaats in te ruimen voor traumagerichte therapie in het behandelplan van vluchtelingen met PTSS.

Vort met de geit
Betekent dit dat iedere hulpzoekende vluchteling onmiddellijk moet beginnen met traumagerichte therapie? Nee, heus niet. Er is tijd nodig voor zorgvuldige diagnostiek en het opstellen van een behandelplan.
Allereerst is het belangrijk te kijken wat bij aanmelding de hoofddiagnose is – PTSS kan immers voorkomen met een scala aan comorbide stoornissen en sommige daarvan, zoals een acute psychose of ernstige depressie met suïcidale ideaties, kunnen de PTSS in ernst overschaduwen. Het volgen van de behandelrichtlijnen voor deze stoornissen heeft dan prioriteit. Er is echter inmiddels behoorlijk wat bewijs dat PTSS en comorbide stoornissen van matige ernst goed tegelijkertijd behandeld kunnen worden en dat dit de voorkeur heeft boven een gefaseerde behandeling (bijv. Van Minnen et al., 2012).
Daarnaast zijn er aanwijzingen dat overeenstemming tussen behandelaar en patiënt over het verklaringsmodel van psychische klachten een belangrijke bijdrage levert aan de effectiviteit van transculturele psychotherapie (Benish et al., 2011). Het zoeken van een dergelijke overeenstemming kost tijd. Psycho-educatie speelt daarin een rol en dit wordt dan ook aanbevolen in behandelrichtlijnen voor PTSS (bijv. Van Balkom et al., 2013).
Ook kunnen vluchtelingen met PTSS vaak hulp vragen voor huidige stressoren, bijvoorbeeld rond de asielprocedure. Het kan nodig zijn om helder te krijgen bij wie ze met praktische vragen terecht kunnen. Soms is een steunend-structurerend contact, naast een psychotherapeutisch contact, daarvoor geïndiceerd. Dit wil echter niet zeggen dat een vluchteling die gebukt gaat onder huidige spanningen geen baat zou kunnen hebben bij traumagerichte therapie (bijv. Ter Heide et al., 2016).
Goed diagnosticeren en overleggen dus, en vervolgens handelen volgens de richtlijnen. Zeg nou zelf, als uw eigen huis in puin ligt en u zit daar tussen de puinhopen, hoopt u toch ook op iemand die u kordaat en kundig helpt weer een huis te bouwen? Vort dus, met die traumagerichte geit.

Over de auteur
Dr. Jackie June ter Heide is klinisch psycholoog en onderzoeker bij Stichting Centrum ’45 | partner in Arq Psychotrauma Expert Groep. E-mail: j.ter.heide@centrum45.nl.

Literatuur

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
Balkom, A.L.J.M. van, Vliet, I.M. van, Emmelkamp, P.M.G., Bockting, C.L.H., Spijker, J. et al., namens de Werkgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie (2013). Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen (Derde revisie). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een angststoornis. Utrecht: Trimbos-instituut.
Bisson, J.I., Ehlers, A., Matthews, R., Pilling, S., Richards, D. & Turner, S. (2007). Psychological treatments for chronic post-traumatic stress disorder: systematic review and meta- analysis. British Journal of Psychiatry, 2, 97-104.
Boeschoten, M.A., Bakker, A., Jongedijk, R.A., van Minnen, A., Elzinga, B.M. et al. (2014). Clinician Administered PTSD Scale for DSM-5 – Nederlandstalige versie. Uitgave: Arq Psychotrauma Expert Groep, Diemen.
Benish, S.G., Quintana, S. & Wampold, B.E. (2011). Culturally adapted psychotherapy and the legitimacy of myth: a direct- comparison meta-analysis. Journal of Counseling Psychology, 58, 279-289.
Fazel, M., Wheeler, J. & Danesh, J. (2005). Prevalence of serious mental disorder in 7000 refugees resettled in western countries: a systematic review. Lancet, 365, 1309-1314. doi: 10.1016/ S0140-6736(05)61027-6
Friedman, M.J. (2013). Finalizing PTSD in DSM-5: getting here from there and where to go next. Journal of Traumatic Stress, 26, 548–556. doi: 10.1002/jts.21840
Heide, F.J.J. ter, Mooren, T.M. & Kleber, R.J. (2016). Complex PTSD and phased treatment in refugees: a debate piece. European Journal of Psychotraumatology, 7: 28687. doi: 10.3402/ejpt. v7.28687
Heide, F.J.J. ter, Mooren, T.M. & Kleber, R.J. (2014). Complex trauma en complexe PTSS: wat is het en wie heeft het? Tijdschrift voor Psychotherapie, 40 (5), 347-359.
Heide, F.J.J. ter, Mooren, T.M., Schoot, R. van de, Jongh, A. de & Kleber, R.J. (2016). Eye movement desensitisation and reprocessing therapy v. stabilisation as usual with refugees: randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 208, 1–8. doi:10.1192/bjp.bp.115.167775
Heide, F.J.J. ter & Smid, G.E. (2015). Difficult to treat? A comparison of the effectiveness of treatment as usual in refugees and non-refugees. Psychiatric Bulletin, 1-5. doi: 10.1192/ pb.bp.114.047928.
Hinton, D.E., Rivera, E.I., Hofmann, S.G., Barlow, D.H. & Otto, M.W. (2012). Adapting CBT for traumatized refugees and ethnic minority patients: examples from culturally adapted CBT (CA-CBT). Transcultural Psychiatry, 49 (2), 340-365. doi: 10.1177/1363461512441595
Jongedijk, R. (2014). Levensverhalen en psychotrauma: narratieve exposure therapie in theorie en praktijk. Amsterdam: Boom.
Lambert, J.E. & Alhassoon, O.M. (2015). Trauma-focused therapy for refugees: meta-analytic findings. Journal of Counseling Psychology, 62 (1), 28–37.
Maercker, A, Brewin, C.R., Bryant, R.A., Cloitre, M., Reed, G.M. et al. (2013). Proposals for mental disorders specifi cally associated with stress in the International Classifi cation of Diseases-11. Lancet, 381, 1683-1785. doi:10.1016/S0140-6736(12)62191-6
Minnen, A. van, Harned, M.S., Zoellner, L. & Mills, K. (2012). Examining potential contraindications for prolonged exposure therapy for PTSD. European Journal of Psychotraumatology, 3.: 18805. doi: 10.3402/ejpt.v3i0.18805
Mørkved, N., Hartmann, K., Aarsheim, L.M., Holena, D., Milde, A.M. et al. (2014). A comparison of Narrative Exposure Therapy and Prolonged Exposure therapy for PTSD. Clinical Psychology Review, 34, 453–467.
Nickerson, A., Bryant, R.A., Silove, D. & Steel, Z. (2011). A critical review of psychological treatments of posttraumatic stress disorder in refugees. Clinical Psychology Review, 31, 399-417. doi:10.1016/j.cpr.2010.10.004
Osterman, J.E. & Jong, J.T.V.M. de (2007). Cultural issues and trauma. In M.J. Friedman, T.M. Keane & P.A. Resick (Eds.), Handbook of PTSD: Science and Practice (p. 425-446). New York/Londen: Guilford Press.
Paunovic, N. & Öst, L.-G. (2001). Cognitive-behavior therapy vs exposure therapy in the treatment of PTSD in refugees. Behaviour Research and Therapy, 39, 1183-1197.
Pelcovitz, D., Kolk, B. van der, Roth, S., Mandel, F., Kaplan, S., & Resick, P. (1997). Development of a criteria set and a structured interview for disorders of extreme stress (SIDES). Journal of Traumatic Stress, 10 (1), 3-16.
Resick, P.A., Bovin, M.J., Calloway, A.L., Dick, A.M., King, M.W. et al. (2012). A critical evaluation of the complex PTSD literature: implications for DSM-5. Journal of Traumatic Stress, 25, 241-251. doi: 10.1002/jts.21699
Robjant, K. & Fazel, M. (2010). The emerging evidence for Narrative Exposure Therapy: a review. Clinical Psychology Review, 1030-1039. doi:10.1016/j.cpr.2010.07.004
Steel, Z., Chey, T., Silove, D., Marnane, C., Bryant, R.A., & Van Ommeren, M. (2009). Association of torture and other potentially traumatic events with mental health outcomes among populations exposed to mass confl ict and displacement: a systematic review and meta-analysis. Journal of the American Medical Association, 302 (5), 537-549. doi: 10.1001/jama.2009.1132