De huidige GGZ kent grote problemen en rond de toekomstige GGZ leven forse zorgen. Tegelijkertijd zijn er gelukkig hoopgevende ideeën over hoe deze belangrijke tak van zorg te kunnen innoveren en verbeteren. In dit artikel presenteren we ons idee, een weliswaar zeer gedeeltelijke oplossing, maar een wellicht potentieel waardevolle en goed uitvoerbare bijdrage aan een meer doelmatige, kwalitatief betere GGZ: zoveel mogelijk cliënten Autonomie Versterkende (groeps-)Therapie (Autonomy Enhancing Therapy; AET) aan te bieden.
De huidige GGZ kent grote problemen en rond de toekomstige GGZ leven grote zorgen. Tegelijkertijd zijn er gelukkig hoopgevende ideeën over hoe deze belangrijke tak van zorg te kunnen innoveren en verbeteren. De problemen en zorgen zijn bekend, maar voor de overzichtelijkheid zullen we ze hieronder eerst nog eens noemen. Daarna zullen we enkele globale oplossingsrichtingen noemen die de laatste tijd opgeld hebben gedaan. Vervolgens leggen we ons idee nader uit, dat we beschouwen als een deel van de oplossing: een gedeeltelijke, maar ons inziens waardevolle en goed uitvoerbare bijdrage aan een meer doelmatige en kwalitatief betere GGZ. Ons idee houdt in om zoveel mogelijk cliënten groepstherapie in Autonomie Versterkende Therapie (Autonomy Enhancing Therapy; AET) aan te bieden. Dit kan ofwel,- indien geïndiceerd, als initiële therapie voor degenen die zich voor hulp aanmelden, ofwel als vervolgtherapie voor degenen die eerst andere hulp nodig hebben. We zullen zoals gezegd hieronder nader toelichten wat de mogelijke bijdrage en winst van ons idee voor de GGZ kan zijn. Ook zullen we laten zien waarom ons voorstel goed overeenstemt met al genoemde, meer algemene oplossingsrichtingen. En uiteraard doen we daaraan voorafgaand het wat, hoe en waarom van AET uit de doeken.
Welke zijn momenteel en voor de nabije toekomst de belangrijkste zorgen inzake de GGZ?
Allereerst is er de pijnlijke discrepantie tussen de mate waarin zorg nodig is en de mate waarin deze geleverd wordt. De wachtlijsten zijn lang: volwassenen maar vooral (de nog meer kwetsbare) jongeren wachten eindeloos op passende hulp, waardoor hun klachten verergeren. Instellingen nemen soms geen cliënten meer aan omdat ze dan de wettelijk toegestane wachttijd voor cliënten zouden overschrijden; of omdat het zorgplafond, ingesteld door de zorgverzekeraar, wordt overschreden waardoor de behandeling niet vergoed zal worden. Zo wachtten eind 2023 bijna 100.000 mensen op GGZ-hulp, waarvan meer dan de helft langer dan de toegestane tijd (GGZ Werkgroep PvdA/GroenLinks, 2025). Daarnaast is het bekend dat huidige inefficiënte triage-processen gepaard gaan met onnodig capaciteitsverlies van GGZ-personeel (iPractice, 2024), en klachtverergering en motivatieverlies bij cliënten (‘van het kastje naar de muur’; o.a. Beeres, 2017). Ook zijn er veel mensen voor wie geen of nauwelijks hulp beschikbaar is: zo neemt in ons land het aantal ‘verwarde’ en/of ‘onbegrepen’ mensen op straat toe (o.a. CBS, 2022). Dit is een ernstige vorm van verwaarlozing, omdat er wel degelijk goede hulp mogelijk is, zoals medicamenteuze en/of psychotherapeutische hulp (bijv. Van der Gaag et al., 2019). De hulp is ook ongelijk over verschillende groepen mensen verdeeld: GGZ-instellingen en -voorzieningen zijn soms proportioneel gemakkelijker toegankelijk voor mensen in steden dan op in het platteland, en binnen steden soms beter toegankelijk voor mensen met hogere dan voor mensen met lagere opleidings- en/of inkomensniveaus. Ook etnische herkomst speelt een onwenselijke rol in de mate van toegankelijkheid en effectiviteit van GGZ-gerelateerde hulp (o.a., Castro-Ramirez et al., 2021; Lebano et al., 2020; Sempertegui et al., 2018).
Ten tweede is de aangeboden GGZ-hulp helaas niet altijd even effectief. Hoewel het aantal evidencebased behandelingen de laatste decennia is toegenomen, zijn er nog altijd veel cliënten met terugkerende hulpbehoefte. Dit zijn veelal cliënten die zich met klacht X aanmelden, en na behandeling terugkomen met klacht Y en/of teruggevallen zijn qua klacht X. Hoe het komt dat initiële GGZ-behandelingen in veel gevallen onvoldoende doelmatig zijn voor een meer duurzaam herstel, is een vraag waarop we nog geen antwoord hebben. Dat de kwaliteit van de GGZ in chroniciteit van de problemen een rol speelt, is duidelijk (bijv. Green et al, 2013; Sempertegui et al., 2018). Mogelijk draagt ook de dominantie van symptoom/klacht- (in plaats van mens-)gerichte behandeling in sommige landen inclusief het onze, bij aan terugkerende zorgbehoefte bij cliënten; hierdoor blijven immers andere klachten (comorbide psychische klachten, sociale problemen, fysieke klachten) gemakkelijk buiten beschouwing en/of onbehandeld (zie bijv. Remmerswaal et al., 2024) . Ook kan de al genoemde, vaak ondoelmatige triage een rol gespeeld hebben. En de behandeling kan onvoldoende aangesloten zijn geweest bij de cliënt, bijvoorbeeld bij diens etnisch-culturele klachtbeleving en/of hulpvraag.
Reeds geopperde oplossingsrichtingen
Kritische vakgenoten zoals Allan Francis (2013; eerst lid van de APA Task Force belast met de ontwikkeling van een volgende DSM-versie, later geducht DSM-tegenstander) en in Nederland o.a. Jim van Os (e.g., 2023) pleiten al langer voor het opgeven van het ‘hokjesdenken’ ofwel het categoraal denken èn werken met DSM-‘diagnosen’. Hoewel de DSM, in principe gewoon een categoraal systeem, niet pretendeert verklarend te zijn, werkt een DSM-diagnose (wellicht alleen al door deze term: ‘diagnose’) in de praktijk toch vaak als (pseudo-)verklaring, vaak in de vorm van een cirkelredenering (‘Aha, hij heeft ADHD, nu begrijp ik waarom hij zo druk doet’). Hierbij wordt echter geen recht gedaan aan de veelheid en complexiteit van potentiële achtergronden van het, in de enkele DSM-diagnose vastgelegde probleemgedrag. Na ‘Redesigning psychiatry’ zou hiervoor meer oog zijn. Er zou, in een nieuwe, verbeterde GGZ-wereld, in het contact met de cliënt veel meer aandacht besteed worden aan het waarom van de klachten: ligt aan de ervaren malaise vooral een trauma ten grondslag, een slaapprobleem, hormonale veranderingen, één of meer sociaal-maatschappelijke problemen (denk aan schuldenproblematiek, dreigende dakloosheid, dreigend ontslag, echtscheiding) of een complex samenspel van deze factoren? Met name meer structurele, maatschappelijke problematiek zou veel te weinig aandacht krijgen. Gewone alledaagse problemen zouden, door afbraak van welzijnsvoorzieningen en eenzijdige medicaliserende aandacht voor mentale gezondheid, onterecht worden gemedicaliseerd, en, zeker in de VS, zou Big Pharma hiervan profiteren. Ook in Nederland worden steeds meer psychofarmaca voorgeschreven, zoals slaapmedicatie, antidepressiva en benzodiazepines (SFK, 2023), met een beperkte werking, en ook daardoor is er weer een grote druk op de GGZ.
DSM-tegenstanders vinden bovendien dat het impliciete medische model dat de DSM typeert, de afhankelijkheidsrelatie van de cliënt met de hulpverlener vergroot; de alwetende hulpverlener ‘weet’ immers wat er met de cliënt aan de hand is, en gaat de cliënt op grond van zulke kennis ‘behandelen’. Maar behandeling zou veel meer een samenwerking tussen beiden moeten zijn. Hiermee in overeenstemming wil men in de nieuwe GGZ-cliënten weerbaarder maken en meer eigen regie laten voeren; en ook op veel meer gebieden van de samenleving aandacht besteden aan welzijn en preventie van psychopathologie: op scholen, in wijken zoals in buurthuizen, in werksituaties, etc. Dit zou, naast meer ‘normalisering’ van gewone levensproblemen, wellicht tot gevolg kunnen hebben dat het GGZ-systeem niet, zoals nu, uit z’n voegen dreigt te barsten, maar er minder hulp nodig is doordat (verdere) klachtvorming wordt voorkomen. Kort samengevat, wijzen de reeds geopperde alternatieven voor de huidige, problematische GGZ in de richting van toepassing van de volgende principes:
(1) weg met, of een ander gebruik van de DSM-diagnosen (ze zijn pseudo-verklarend, medicaliserend, stigmatiserend, comorbiditeit en achterliggende problematiek gemakkelijk verwaarlozend, gemakkelijk afhankelijkheidsrelaties bewerkstelligend);
(2) meer aandacht voor transdiagnostische factoren;
(3) meer nadruk op preventie;
(4) meer focus op de kern van klachten, het ‘normale’ van dagelijkse levensproblemen, en de mens daarachter;
(5) meer nadruk op zelfregie en weerbaarheid van cliënten;
(6) meer aandacht voor welzijn en psychosociale gezondheid op meer samenlevingsdomeinen zoals huisvesting en woonomgeving, sociale zekerheid, scholen en werkomgevingen;
(7) preventie van wachtlijsten en -tijden;
(8) werken vanuit een holistische visie en een bio-psycho-sociaal model in plaats van vanuit een reductionistisch model zoals uitsluitend een medisch model. NB Wij zijn persoonlijk eveneens tegen gebruik van andere reductionistische modellen zoals uitsluitend psychologische of uitsluitend sociologische modellen – die dan immers gemakkelijk psychologiserende of sociologiserende effecten hebben;
En, in aansluiting met de voornoemde probleemanalyse:
(9) aandacht voor aansluiting van het hulpaanbod bij een meer diverse doelgroep (SES, etnische achtergrond, lhbtiqa+/gender, IQ-variatie, etc.).
(10) Daarnaast zijn er veel klachten over het welzijn van behandelaars zelf: hun caseload is veelal te zwaar, deels samenhangend met de veelheid aan complexe gevallen, de administratieve rompslomp, een teveel aan individuele cliënten per dag. ‘Het werk moet weer leuker worden’, door minder bureaucratie, meer tijd voor reflectie, intervisie, en deskundigheidsbevordering.
Met ons voorstel, cliënten indien mogelijk en geïndiceerd, direct een Autonomie Versterkende (groeps)Therapie ofwel AET-groep aanbieden, en, ingeval van specifieke doelgroepen die eerst andere, zoals medicamenteuze behandeling nodig hebben, later, denken we een (deel-)oplossing aan te bieden die overeenstemt met deze principes. Dit zullen we in het hiernavolgende toelichten. Daartoe zullen we hieronder achtereenvolgens uitleggen wat we onder autonomie(-gehechtheid) verstaan, wat Autonomie Versterkende (groeps- of individuele) Therapie (AET) is, welke praktijk- en wetenschappelijke evidentie er inmiddels voor is; en hoe dit alles aan de zojuist genoemde principes tegemoetkomt.
Wat is autonomie-gehechtheid (autonomy-connectedness, AC)?
In de therapeutische praktijk uiten cliënten – ongeacht hun DSM-diagnose(n) vaak klachten in termen van: ‘Ik voel me nogal eens stuurloos…’; ‘Wat ik voel? Dat weet ik nooit’; ‘Ik zie vaak op tegen nieuwe situaties…’; ‘Ik ben altijd bezig met wat anderen van me zullen vinden’; ‘Ik weet niet wat ik wil, of nodig heb’. Dit zijn belevingen die duiden op ‘autonomieproblemen’, op een tekort aan het vermogen tot zelfsturing. Om te benadrukken dat dit vermogen inherent sociaal geworteld en sociaal van aard is, hebben wij het ‘autonomie-gehechtheid’ genoemd; zelfsturing of het tekort aan vermogen daartoe, vindt plaats in verbondenheid met anderen (Bekker, 1993; Bekker & van Assen, 2006). Autonomie en verbondenheid worden hierbij als twee-eenheid beschouwd, ze vormen een onlosmakelijk geheel.
Met deze begripsverandering wordt afstand genomen van het klassiek-psychologische autonomiebegrip (zie Erikson, 1974; Kohlberg 1984), dat het vermogen tot separatie en onafhankelijkheid behelsde. Maar een eenzijdige nadruk op deze aspecten ontkent de sociale aard van autonome volwassenen en lijkt bovendien meer in overeenstemming met traditionele ‘mannelijkheid’ dan met traditionele vrouwelijkheid. Onder andere deze en ook andere kritiek is eveneens van toepassing op Beck’s autonomy-sociotropy (1983). Hmel en Pincus (2002) stelden dat dit eerder kwetsbaarheid voor depressie reflecteert en geen recht doen aan ‘agency’, actief zelfstandig ingrijpen (- in samenhang met anderen), de kern van autonomie(-verbondenheid), ook wel het zelfsturend vermogen (self-governance) genoemd. Ter illustratie van het sociale karakter van autonomie-gehechtheid wijzen wij graag naar een zwerm vogels in de lucht (Bekker, 2007): om zo’n gezamenlijke vlucht tot stand te brengen (en daardoor als soort en als individu te kunnen overleven) moet elke vogel beschikken over een duaal vermogen: zelf goed genoeg kunnen vliegen, maar óók het eigen vlieggedrag goed kunnen afstemmen op dat van de andere vogels.
De theoretische basis ontwikkeld voor het begrip ‘autonomie-gehechtheid’ is geworteld in Bowlby’s (1969; 1973) hechtingstheorie, aangevuld met enkele inzichten uit neo-analytische object relationele theorie alsook motivatietheorieën (o.a. Bekker, 1993; 2022). Autonomie-gehechtheid resulteert uit een gunstig ontwikkelingsproces met veilige hechtingservaringen, en beschermt in die gevallen tegen de impact van trauma (Maas et al., 2019). Kinderen hebben dan ervaringen opgedaan met hechtingspersonen die ‘er voor hen zijn’, dat wil zeggen beschikbaar zijn en responsief, ofwel adequaat ingaan op hun behoeften. Dat laatste levert het kind, naast veilige hechting, ook validatie op van, en daarmee toegang tot vroege en latere emoties en lichaamssensaties. Laatstgenoemde toegang tot – idealiter – het volledige palet aan behoeften indicerende emoties en sensaties, vormen een belangrijk onderdeel van een potentieel rijk ‘innerlijk kompas’ waarop het in het latere leven goed ‘varen’ is.
Even belangrijk als onderdeel hiervan is de, zich gedurende de ontwikkeling steeds verder vertakkende, persoonlijke informatie over bevrediging van deze behoeften (waarvan psychologische en sociaal-culturele factoren als gedragingen, reacties, preferenties, waarden, normen, etc. deel uitmaken). En omdat behoeften voelen en ze bevredigen per definitie plaatsvinden in sociale context, vormt dit alles de kern van autonomie-gehechtheid (Bekker, 2022).
Autonomie-gehechtheid kent drie componenten (Bekker, 1993; Bekker & Van Assen, 2006): (1) Zelf-bewustzijn (ZB; Self-awareness) ofwel het bewustzijn van eigen meningen, wensen, en behoeften, en het vermogen deze te uiten in sociale interacties; (2) Gevoeligheid voor anderen (GvA; Sensitivity to others; gevoeligheid voor de meningen, wensen, en behoeften van anderen; empathie; het vermogen tot/ de behoefte aan intimiteit en separatie); en (3) Vermogen tot het hanteren van nieuwe situaties (VNS; Capacity for managing new situations). Dit is het vermogen zich snel op het gemak te voelen in nieuwe situaties, de behoefte en het vermogen tot exploratie en flexibiliteit, analoog aan het gedrag van veilig gehechte kinderen in de Strange Situation Test (Ainsworth et al., 2015). Van ‘autonomieproblemen’ of ‘-deficiënties’ is sprake bij extreme niveaus van één of meer van deze componenten, vaak in de vorm van een extreem laag zelfbewustzijn alsook onvermogen om nieuwe situaties te hanteren, gepaard gaande met een extreem hoge (of juist extreem lage) gevoeligheid voor anderen.
Uit onderzoek (Van Assen & Bekker, 2009) blijkt dat autonomie-gehechtheid slechts voor een beperkt deel (ongeveer 1/3) te herleiden valt tot één of meer van de vijf stabiele persoonlijkheidstrekken aangeduid als de Big Five (Costa & McCrae, 1985). Het overgrote deel van autonomie-gehechtheidsvariatie tussen mensen bleek dus niet toegeschreven te kunnen worden aan Big Five-variatie, evenmin als de robuust aangetroffen sekseverschillen in autonomie-gehechtheid (zie hieronder). Dit indiceert dat autonomie-gehechtheid kan worden beschouwd als een relatief onafhankelijke factor, waarbij genoemde hechtingstheorie inderdaad een goed verklaringskader biedt: mensen kunnen meer of minder autonoom zijn ongeacht hoe in- of extravert, of hoe vriendelijk.
Gelet op het belang van hechtingsgeschiedenis voor autonomie-gehechtheid, is enige begripsverheldering van autonomie-gehechtheid wellicht op zijn plaats ten opzichte van andere, hechting-gerelateerde concepten, met name onveilige gehechtheidsstijlen en early maladaptive-schema’s uit de schematheorie en -therapie. Onveilige hechtingsstijlen, vaak onderscheiden in de angstige, vermijdende en gedesorganiseerde hechtingsstijl (Ainsworth et al., 2015; Main & Solomon, 1990), zijn in feite verschillende soorten coping,dus manieren van omgaan met ervaren onveiligheid in hechtingsrelaties. Bijvoorbeeld, het kind (en de latere volwassene) kan zich als uiting van vermijdende coping op afstand houden van de hechtingspersoon om risico’s te vermijden. Early maladaptive-schema’s vormen beschrijvingen van de diverse inhoudelijke thema’s ter aanduiding van wat de ervaren onveiligheid inhield, bijv. misbruik, of verlating door ouders of verzorgenden, of de extreem hoge eisen die zij stelden (Young et al., 2003). Autonomie-gehechtheid is het uit deze ervaringen resulterende (relatieve on-)vermogen tot zelfsturing in verbondenheid.
Behalve in autonomie-gehechtheid en andere individuele eigenschappen verschillen mensen ook qua sociale identiteit, met name qua gender, etnische herkomst, seksuele oriëntatie, SES, etc. Wat betreft gender is het volgende relevant voor autonomie-gehechtheid: Qua zelfbewustzijn en het vermogen om nieuwe situaties te hanteren, komen mannen en vrouwen, na controle voor sociaal-maatschappelijke verschillen tussen de seksen, nagenoeg overeen (Bekker & Van Assen, 2008). Maar qua gevoeligheid voor anderen blijkt in tal van steekproeven dat vrouwen gevoeliger zijn voor anderen, dan mannen (o.a. Bekker, 1993; Bekker & Van Assen, 2006; 2008; 2017). Dit sekseverschil stemt overeen met andere verwante sekseverschillen gerapporteerd in de literatuur, zoals de grotere neiging tot affiliatie van vrouwen versus mannen in reactie op stress, en hun hogere mate van tend and befriend, empathisch vermogen, en zoeken van sociale steun als coping-strategie (zie bijv. Taylor et al., 2000). Heel saillant is dat het sekseverschil qua gevoeligheid voor anderen het bekende sekseverschil in symptoomernst van angst zowel als depressie (o.a. APA, 2013) geheel blijkt te kunnen verklaren (Bekker & van Assen, 2017). Dat autonomie-gehechtheid een belangrijke verklaring vormt voor deze opmerkelijke sekseverschillen, onderstreept de relevantie van deze factor voor het klinische domein. Tevens blijkt uit onderzoek (Bekker, Arends-Toth & Knoop, 2011; Maas et al., 2019; Moleiro et al., 2017), dat autonomie-gehechtheid dezelfde indeling in componenten alsook relevantie heeft voor oorspronkelijke Nederlanders (en Portugezen) als voor leden van etnische minderheidsgroepen in ons land (of in Portugal). Ook blijkt in de klinische praktijk dat mensen uit allerlei minderheidsgroepen goed uit de voeten kunnen met de Autonomie Versterkende Therapie (AET; zie hieronder), duidend op een goede bruikbaarheid van het autonomie-gehechtheidsbegrip in een diverse samenleving (zie ook Bekker, 2022).
Klinische relevantie
Autonomie-problemen vormen een belangrijke transdiagnostische factor in de psychopathologie en GGZ. Ze vertonen een samenhang met de brede variatie van psychische stoornissen en andere psychische problematiek, zoals met angststoornissen (o.a. Bekker & Belt, 2006; Kunst et al., 2019; 2022); stemmingsstoornissen (o.a. Bekker & Croon, 2010); eetstoornissen (o.a. Kuipers et al., 2017); ADHD bij volwassenen (Koemans, Van Vroenhoven, Karreman & Bekker, 2015), internaliserende persoonlijkheidsstoornissen (o.a. Bachrach et al., 2013; 2015; 2017); PTSD (Maas et al., 2019), antisociaal gedrag (o.a. Bekker, Bachrach & Croon, 2007); agressie bij delinquenten (Bakkes, 2007); werkstress en burnout (o.a. Bekker, Hens & Nijssen, 2002); werk-thuis interferentie (Bekker, Willemse & De Goeij, 2010). Gegeven wat autonomieproblematiek inhoudt, is deze samenhang heel begrijpelijk: gebrek aan contact met eigen behoeften, moeite met het adequaat vervullen van (onduidelijke) behoeften in interacties met anderen en (inherente) moeite om nieuwe situaties te hanteren roepen bijna onvermijdelijk angst op. Het gebrek aan een goed innerlijk kompas en dus een goede koers betekenen onzekerheid, faalervaringen, frustraties, gecompliceerde interacties, en dus ook somberheid, overprikkeling, obsessies als escape, etc. etc.
Autonomie-gehechtheid meten en diagnosticeren
Autonomie-gehechtheid kan betrouwbaar en valide gemeten worden met de gelijknamige schaal: de Autonomie-Gehechtheidsschaal (30 items; AGS-30, in het Engels: Autonomy-Connectedness Scale, ACS-30; Bekker, 2015; Bekker & van Assen, 2006). De AGS-30 (in het Engels ACS-30) heeft drie subschalen elk één van de voornoemde componenten metend: ZB, GvA en VNS. De dertig items worden beantwoord met een vijfpunts-schaal; normgegevens zijn beschikbaar. De subschaal GvA heeft aparte normen voor vrouwen en mannen gelet op de voornoemde robuuste sekseverschillen qua deze component.
Naast de AGS-30 gebruikt men in de klinische praktijk wel een klinisch interview om autonomieproblemen te diagnosticeren. Hierbij maakt men gebruik van de volgende indicatoren: uitingen van onzekerheid, geen keuzes kunnen maken; weinig gevoel van eigenwaarde en/of contact met eigen gevoelens; moeite met het herkennen en/of stellen van grenzen; zich ‘verliezen’ in relaties, zichzelf wegcijferen; zich afhankelijk voelen en/of opstellen; of juist: presentatie van een schijnidentiteit, zich sterker voordoen dan men is; problemen met conflicten aangaan; moeite met boosheid toestaan en uiten; schuldgevoelens; problematische ouder-kindrelatie en zich over-verantwoordelijk voelen voor anderen.
Autonomie Versterkende Therapie (Autonomy Enhancing Therapy, AET; Bekker et al., 2015)
AET kent een lange, rijke geschiedenis van practice-based evidence: al vanaf de zeventiger jaren bestonden bij alle grote GGZ-instellingen in ons land zogenoemde ‘autonomiegroepen’. De gunstige ervaringen betroffen heel gevarieerde problematiek, zowel qua type als qua ernst: van ernstige trauma’s op basis van seksueel misbruik in de jeugd en ernstige eetstoornissen, tot burnout en chronische depressie; van opnameafdelingen in psychiatrische ziekenhuizen tot ambulante praktijken en instellingen (zie bijv. Kouwenhoven, 2005).
Vanaf 2015 is AET geprotocolleerd als groepstherapie (Bekker et al., 2015; zie ook Bekker, 2022), die ook individueel kan worden toegepast; en zijn er ook verschillende randomized controlled trials uitgevoerd die de effectiviteit van AET aantonen (o.a., Maas et al. 2019). Bij angststoornissen zijn geen verschillen in (de grote mate van) effectiviteit na behandeling met CGT dan wel AET en ook zijn er aanwijzingen voor een iets gunstiger kosteneffectiviteit van AET ten opzichte van CGT (Kunst et al., 2022). Deze zelfde gunstige resultaten gelden voor alle, bij angststoornissen veelvuldig voorkomende comorbiditeit zoals depressie, psychosomatiek; en ook voor meer algemeen psychisch welbevinden en kwaliteit van leven. Naar de effectiviteit van AET voor cliënten met variërende DSM-classificaties als primaire diagnosen dient in de nabije toekomst nog meer onderzoek te worden gedaan. In ons land lopen momenteel verschillende studies (zie onderstaande).
AET omvat vijftien sessies van elk twee uur en is geschikt voor basis- en specialistische GGZ. Focus van de behandeling is ‘de persoon achter de klachten’; de therapie is niet ‘symptoom- of klachtgericht’ en/of gericht op enige DSM-categorie. Er wordt aan persoonlijke, autonomie-gerelateerde doelen gewerkt, die positief geformuleerd zijn en haalbaar. De behandeling wordt vanuit deze benadering een succeservaring voor cliënten. (NB Vaak is sprake van één of meerdere voorafgaande behandelingen waar cliënten ontevreden over waren.)
De sessies worden geleid door twee therapeuten, waarvan tenminste een met een BIG-registratie en AET-kwalificatie. Sessies hebben een vaste structuur, elk een bepaald thema, en er worden specifieke oefeningen gedaan. Tot de thema’s behoren o.a. communicatie en interactie; gezin van herkomst en hechtingservaringen en -geschiedenis; seksualiteit en intimiteit. Veel thema’s en psycho-educatie bevatten basiskennis incl. nieuwe inzichten uit de psychologie die grip kunnen geven op het eigen leven en voor een brede doelgroep relevant en bruikbaar is. AET is geschikt (gemaakt) voor vrouwen en mannen, mensen met een diverse gender-identiteit, en gender- en diversiteitssensitief, o.a. door -als groepsleden dat willen, bepaalde onderwerpen met seksegenoten onderling te bespreken (dit kan bijv. gelden voor seksualiteit). Autonomieversterking, het centrale aandachtspunt, krijgt onder meer vorm door het inzicht uit te leggen en toe te passen dat veel klachten in feite vaak (creatieve) ‘oplossingen’ (‘overlevingsstrategieën’) zijn voor problematische gezinssituaties waaruit ontsnapping voor de cliënten destijds als kind in feite onmogelijk was. Dat men dit gedrag zelf ontwikkeld heeft, en om genoemde redenen, werkt ontschuldigend en als een vorm van herverwerving van zelfregie. Een van de vele andere manieren om autonomie te versterken is het beurtelingse voorzitterschap door groepsleden: dit betekent regie over bijvoorbeeld de verdeling van tijd en volgorde van inbreng tussen de groepsleden; en oefening in het vervullen van een leidende rol en het nemen van initiatief. De houding van de therapeuten verandert in de loop van de vijftien sessies. Aanvankelijk zijn de therapeuten meer directief en structurerend; later wordt de groep steeds actiever, waarbij de therapeuten wat meer op de achtergrond zijn– ook al zijn en blijven zij degenen op wie de deelnemers terug kunnen vallen.
Er bestaat inmiddels ook een blended variant van AET, in drievoudige zin: 1) voor cliënten en behandelaars, in dit geval praktijkondersteuners ggz bij de huisarts (poh ggz), 2) gericht op een combinatie van CGT en AET en 3) met online en face-to-face componenten. Zowel hulpverleners als cliënten zelf kunnen ermee aan de slag, en ook vrij direct na aanmelding bij een geëigende GGZ-instelling. Ook kunnen beiden naar behoefte en op basis van onderlinge afspraken specifieke submodules gebruiken. Dit alles kan, naast het primaire groepstherapie karakter van AET, sterk bijdragen aan wachtlijstreductie, zie Gendersensitieve ggz: een module voor zorgprofessionals en cliënt).
RINO Amsterdam organiseert AET-nascholingscursussen voor GZ-psychologen en andere BIG-professionals. Een Engels boek over autonomie-gehechtheid inclusief een Engelse vertaling van het – uitgebreide – AET-protocol zal naar verwachting in 2026 beschikbaar zijn.
AET wordt momenteel steeds vaker toegepast, en er zijn diverse effectstudies gaande, zoals met betrekking tot eetstoornissen (GGZ Oost-Brabant te Helmond samen met VU), en functioneel neurologische stoornissen (GGZ Net en VU). Er is ook breder de nodige vraag naar toepassing van het AET gedachtengoed, zoals bij onderwijsondersteuners, orthopedagogen in opleiding, psychiaters, gezinscoaches, etc. AET lijkt een heel passend aanbod bij het verhelpen en voorkomen van psychische problemen in de huidige tijd. In het onderstaande willen we, na onze bovenstaande uitleg van autonomie-gehechtheid en AET, en teruggrijpend naar onze eerdere analyse van huidige GGZ-problemen en weergave van al geopperde oplossingsrichtingen, nu nader toelichten waarom AET inderdaad een deel van de oplossing kan zijn.
AET’s potentiële bijdrage aan voorgestelde vernieuwingen van de GGZ
Natuurlijk vereisen de eerdergenoemde oplossingsrichtingen voor de uitdagingen en problemen in en rond de huidige en toekomstige GGZ een breed scala aan goed doordachte operationaliseringen in termen van strategieën, interventies en activiteiten, aangepast aan de behoeften van lokale situaties en passend bij lokale systemen. AET als specifieke therapeutische benadering kan hierbij slechts een (beperkt) deel vormen van de vereiste oplossingen. Desalniettemin denken we dat een bredere implementatie van AET in de geestelijke gezondheidszorg, dankzij haar unieke kenmerken, een substantieel verschil kan maken in de gewenste richting.
Ten eerste is AET gebaseerd op een transdiagnostisch concept, autonomie-gehechtheid, en overstijgt daarmee specifieke DSM-diagnoses (zie 1 en 2). Traditioneel werden aparte ‘autonomie-groepen’ samengesteld uit cliënten met allerlei DSM-diagnoses, wat goed werkte. Later werden AET-groepen, uitsluitend vanwege hun deelname aan (effectiviteits)onderzoek, ook samengesteld uit deelnemers met een overeenkomstige hoofddiagnose (bijv. alleen angststoornissen, of alleen eetstoornissen). Dit was uitsluitend ingegeven door onderzoeksgerelateerde redenen: het maakte een goede vergelijking mogelijk van AET-effecten tussen mensen met één en dezelfde ‘DSM-stoornis’ en mensen zonder deze stoornis. Maar, deelname aan AET door mensen met uiteenlopende DSM-diagnosen is juist heel wel mogelijk. Bovendien, welke DSM-diagnoses deelnemers van AET-groepen ook hebben, hun stoornis(sen) zijn nooit of nauwelijks onderwerp in de therapie. De ervaring leert dat de stoornissen op de een of andere manier ‘verdampen’ in de loop van de AET-therapie; cliënten raken gefocust op andere, aan autonomie-gehechtheid gerelateerde kwesties die er voor hun gevoel ‘meer toe doen’.
Ten tweede, als er één fenomeen is dat vorm en inhoud geeft aan zelfsturing, eigen regie en veerkracht van cliënten (zie 5), dan is het wel autonomie-gehechtheid. Sterker nog, autonomie-gehechtheid is (het vermogen tot) zelfsturing – onder de conditie van verbondenheid met anderen, een naar onze mening noodzakelijke en zinvolle uitbreiding. Bovendien is het belangrijkste doel van Autonomie Versterkende Therapie (AET) dus juist het versterken van autonomie-gehechtheid en daarmee de regie over het eigen welzijn en leven. Een groot voordeel is de beschikbaarheid van de AGS-30, waardoor het concept en de klinisch relevante tegenhanger ervan, autonomietekorten, valide, betrouwbaar en gendersensitief gemeten kunnen worden, wat belangrijk is voor zowel onderzoeks- als diagnostische doeleinden. Hetzelfde geldt ten aanzien van het AET-protocol en de blended variant.
De wenselijkheid om de focus binnen de moderne GGZ meer te richten op de persoon achter de klachten, en daarmee op de kern en oorzaken van problemen -waaronder problemen met de dagelijkse levens- en bestaanszekerheid (zie 4 en 6)- is een belangrijk kenmerk van AET. AET is persoonsgericht, niet symptoomgericht. Zoals beschreven, zijn AET-cliënten inderdaad vaak enthousiast over AET omdat zij vinden dat deze benadering de kern van hun problemen raakt. AET-deelnemers werken aan AC-gerelateerde persoonlijke doelen tijdens de therapie, en verkennen en delen hun persoonlijke levensgeschiedenis, huidige relaties, emotioneel en cognitief functioneren, enz. enz. wat een heel persoonsgerichte aanpak garandeert te midden van hun groepsgenoten. Het ‘kernachtige’ werken binnen AET kan (zie 4 en 7) preventief uitwerken in de zin dat mogelijk een meer duurzaam herstel wordt bewerkstelligd dan bij het symptoomgerichte werken – dat immers gemakkelijk leidt tot heraanmeldingen. Ook merken we op dat binnen AET op alle relevante fronten van een mensenleven heel bruikbare informatie en psycho-educatie vanuit de psychologie wordt aangereikt – waarvan cliënten vaak enorm profiteren. Op deze beide wijzen lijkt AET dus te kunnen bijdragen aan reductie van toekomstige zorgvragen, maar nader onderzoek zou dat moeten uitwijzen.
De groepsaanpak binnen AET impliceert echter sowieso (zie 7) een heel positieve bijdrage aan de huidige wachttijden. Immers, omdat maximaal tien cliënten kunnen deelnemen, betekent AET in groepsverband een efficiency-slag in tienvoud ten opzichte van tien individuele behandelingen. Bovendien zien we dat met name in de groeps-AET de ervaringsdeskundigheid van de cliënten, naast de professionele kennis en kunde van de therapeuten, een essentiële bijdrage levert. Door herkenning ontwikkelt de cliënt erkenning van de eigen kwetsbaarheden in termen van autonomie deficiënties en gebrek aan vaardigheden, en tevens manieren hoe hiermee om te gaan.
De persoonsgerichte benadering van AET betekent ook dat er vanzelfsprekend aandacht wordt besteed aan sociale identiteits- of diversiteitskenmerken van AET-deelnemers als zij dat relevant vinden (zie 9). Zoals beschreven zijn zowel autonomie-gehechtheid als AET onderzocht en beschouwd in relatie tot gender, etnische identiteit en andere diversiteitsfactoren. De gender- en diversiteitgevoeligheid van zowel het AC-concept als de AET-benadering worden gewaardeerd. Bovendien betekent de centrale positie binnen AET van de persoon achter de klachten ook automatisch dat er, indien gewenst, aandacht wordt besteed aan persoonlijke medische, sociale, financiële en werk-gerelateerde problemen (zie 5 en 8). Maar natuurlijk merken we hierbij op dat AET een therapeutische benadering is, geen medische, juridische of op sociale zekerheid gerichte interventie.
Tot slot brengen wij onder de aandacht, dat therapeuten zich vaak heel positief uiten over AET. Zij vinden het heel leuk en bevredigend om deze therapie te geven en houden van het protocol. Zij waarderen het dat ze in een duo werken, en ervaren veel satisfactie doordat cliënten naar hun ervaring doorgaans in korte tijd enorm profiteren van het AET-aanbod. Het gedurende twee uur werken met acht tot tien cliënten in plaats van gedurende 8-10 uur met steeds één client betekent bovendien een verlichting van hun werklast.
Tot slot
In dit artikel hebben we geen panacee willen presenteren voor alle problemen van alle GGZ-cliënten, noch willen pretenderen de enorme problemen van de huidige en toekomstige GGZ te kunnen oplossen. Wel denken we dat we een goed werkbaar, in veel psychopathologie centraal concept bij de kop hebben: autonomie-gehechtheid (het zelfsturend vermogen in verbondenheid met anderen), met de tekorten hierin die cliënten met psychische problemen van allerlei aard, veelvuldig ervaren en rapporteren. Rond dit begrip is de laatste jaren veel onderzoek gedaan, en er zijn goed toepasbare diagnostische en therapeutische strategieën en middelen ontwikkeld waarvan de (kosten-)effectiviteit is aangetoond. Ook steunt de aanpak op een lange, rijke traditie van practice-based evidence. Dit laat onverlet dat verdere implementatie idealiter met goed onderzoek gepaard dient te gaan – wat momenteel in verschillende instellingen ook gebeurt. Juist kenmerken waaraan veel behoefte is: gender- en diversiteit-sensitiviteit, eigen regie, transdiagnostisch, met preventieve elementen, gepersonaliseerd, aandacht voor de hele mens, zijn in het centrale begrip en in de AET-aanpak goed gerepresenteerd. Ooit riep een collega enthousiast: ‘Alle cliënten een autonomiegroep!’. Dat lijkt ons overdreven, maar wij denken wel dat zoveel mogelijk cliënten een autonomiegroep aanbieden als initiële therapie een voor hen verrijkende stap kan betekenen in lijn met belangrijke nieuwe doelen en waarden (1-9), alsook een efficiency slag voor de GGZ.
Beeld: Shutterstock