Gewoon normaal zijn, maar anders doen dan normaal

Joris is door de huisarts voor psychologische hulpverlening verwezen in verband met depressieve klachten. Hij wordt per brief uitgenodigd voor een intakegesprek, waar hij zich ruim een half uur voor de afspraak voor meldt. Als de therapeut hem om 13.30 uur ophaalt, is de spanning zichtbaar opgelopen. Joris vermijdt oogcontact, heeft zijn vuisten gebald en heeft de capuchon van zijn zwarte trui over zijn hoofd getrokken. Op het welkom van de therapeut reageert hij boos: “Jullie willen mij niet helpen hè! Je laat me expres heel lang wachten! Zo hoeft het voor mij niet, hier heb ik geen zin in.”

Als therapeuten nemen wij gemakkelijk dingen voor vanzelfsprekend aan, die bij mensen met een zwakbegaafdheid of lichte verstandelijke beperking (in dit artikel samengevoegd onder de afkorting ZB/LVB) niet vanzelfsprekend zijn. Zo veronderstelt het op de juiste tijd verschijnen voor een intakegesprek een veelheid aan basisvaardigheden: lezen, klokkijken, plannen, organiseren en zelfstandig reizen – om er maar een paar te noemen. Dergelijke vaardigheden worden zo basaal geacht, dat veel therapeuten simpelweg niet op het idee komen dat patiënten ze zouden kunnen ontberen. Joris uit de casusbeschrijving heeft moeite met klokkijken. Met name halve uren bleken voor hem erg ingewikkeld, waardoor hij zich te vroeg meldde voor het intakegesprek. Een blinde vlek voor dergelijke basale, alledaagse vaardigheden heeft potentieel grote gevolgen voor de toegang tot geestelijke gezondheidszorg (Van der Nagel et al., 2017).

Het behandelen van mensen met een ZB/LVB en psychische klachten vraagt dan ook specifieke kennis en vaardigheden van de therapeut. Iedere therapeut zou minstens op basaal niveau over deze specifieke kennis en vaardigheden moeten beschikken. Mensen met een ZB/LVB zijn namelijk bepaald geen uitzondering in de geestelijke gezondheidszorg (ggz). In tegendeel, ze vormen een substantiële subgroep in de ggz. Recent onderzoek wijst uit dat ten minste 30% van de populatie in de ggz een ZB/LVB heeft (Nieuwenhuis, 2022; Wieland, 2016), met fors hogere percentages in specifieke subpopulaties zoals FACT-teams en de maatschappelijke opvang (Van Duijvenbode et al., 2021). Een prevalentie die, naar verwachting, in de nabije toekomst alleen maar verder zal toenemen, onder andere vanwege de toenemende individualisering en de groeiende complexiteit van de samenleving (Didden et al., 2016). De Zembla-aflevering “Liesbeth kan het niet meer volgen” uit 2015 illustreert dit en verdient aanbeveling.

De aandacht voor een ZB/LVB in de ggz neemt gelukkig toe. Zo komt er steeds meer onderzoek naar of en hoe specifieke therapeutische technieken toegepast kunnen worden bij deze doelgroep. Recent verschenen er handboeken (Didden et al., 2016; Van Duijvenbode et al., 2021; Wieland et al., 2022), een generieke zorgstandaard (Kwaliteitsontwikkeling GGz, 2018), richtlijnen voor de toepassing van cognitieve gedragstherapie (Van den Bogaard et al., 2020) en dialectische gedragstherapie (Brown, 2019), en aangepaste behandelprotocollen voor mensen met een ZB/LVB (bijvoorbeeld Van den Bogaard et al., 2023). Uit deze literatuur blijkt dat een ZB/LVB nadrukkelijk géén uitsluitcriterium hoeft te zijn voor het aanbieden van psychotherapie, en dat – mits aangepast aan de mogelijkheden en beperkingen – er geen reden is om aan te nemen dat behandelinterventies bij deze doelgroep niet of minder effectief zouden zijn dan bij mensen zonder een ZB/LVB (Kwaliteitsontwikkeling GGz, 2018).

Minder aandacht is er tot nu toe voor de specifieke gespreks- en interpersoonlijke vaardigheden die het behandelen van mensen met een ZB/LVB en psychische klachten van therapeuten vraagt. Dit is jammer, omdat juist daar veel onzekerheid over bestaat bij therapeuten. In een onderzoek onder psychiaters bleek dat ruim de helft van de respondenten moeilijkheden ervaart in de communicatie met mensen met een ZB/LVB (Voeten-van de Louw & Sielk–Gors, 2023). Vragen waar veel therapeuten mee worstelen hebben onder andere betrekking op hoe zij in communicatie en bejegening kunnen aansluiten bij de belevingswereld van mensen met een ZB/LVB, zonder te vervallen in “Jip-en-Janneke-taal”. Hun angstige verwachting is dat zij onvoldoende in staat zijn tot het vormen van een goede therapeutische relatie, waarbinnen de behandeling vormgegeven wordt.

Meer aandacht hiervoor zou passend zijn, omdat juist de kwaliteit van de therapeutische relatie in wetenschappelijk onderzoek consequent naar voren komt als de meest robuuste voorspeller van behandelsucces (Flückiger et al., 2018; Hardy et al., 2007; Horvath et al., 2011). Interpersoonlijke aspecten van therapie (alliantie, empathie, samenwerking en authenticiteit) voorspellen zelfs tot 20% van het behandelsucces, tegenover schattingen dat slechts een verwaarloosbaar percentage van de uitkomstvariantie wordt verklaard door de specifieke therapeutische techniek of methodiek die de therapeut gebruikt of de mate waarin de therapeut zich houdt aan het behandelprotocol (Norcross & Lambert, 2018; Wambold, 2021). Er wordt daarom wel geconcludeerd dat “het veel belangrijker is te weten welke therapeut de techniek toepast, dan welke techniek de therapeut toepast.” (Hafkenscheid, 2021).

Wij stellen dat het opbouwen en onderhouden van een therapeutische relatie altijd mogelijk is, maar bij iedere doelgroep anders vorm krijgt (zie ook Hafkenscheid & Leijstra, 2023). In twee artikelen beschrijven wij aan de hand van casusbeschrijvingen daarom enkele specifieke aandachtspunten in gespreks- en interpersoonlijke vaardigheden die therapeuten handvatten kunnen geven voor het hanteren van de therapeutische relatie bij mensen met een ZB/LVB en mogelijke stagnaties die kunnen voorkomen. Dit eerste artikel richt zich specifiek op het aangaan en opbouwen van de therapeutische relatie. In een ander artikel zullen wij nader ingaan op het onderhouden ervan en het werken in de therapeutische relatie bij mensen met een ZB/LVB.

Screening van ZB/LVB

Aandacht hebben voor de valkuilen in het opbouwen van de therapeutische relatie met mensen met een ZB/LVB vooronderstelt in de eerste plaats herkenning van de ZB/LVB. In het geval van een ZB/LVB is dit vaak lastig. Er zijn geen opvallende uiterlijke kenmerken waar op gelet kan worden, patiënten met een ZB/LVB kunnen zich vaak redelijk goed verbaal uitdrukken en zijn bovendien bedreven geraakt in het verbloemen van hun beperking. Niet verwonderlijk dus, dat een ZB/LVB vaak onopgemerkt blijft. Zo laat onderzoek in de strafrechtketen, het huisartsdomein en de ggz zien dat een ZB/LVB onvoldoende wordt herkend (Kaal & De Jong, 2017; Nieuwenhuis, 2022; Pouls et al., 2023).

Om deze reden wordt aangeraden om te screenen op ZB/LVB. Dit kan door middel van screeningsinstrumenten (SCIL, Kaal et al., 2018; SCAF, Moonen, 2022) of door een mogelijke ZB/LVB te signaleren in de therapeutische relatie. Beide hebben voor- en nadelen. Screeningsinstrumenten hebben als voordeel dat ze snel en gemakkelijk objectiveerbare data geven. Signaleren in de therapeutische relatie – door observeren en vragen (bijvoorbeeld observeren van taalgebruik en –begrip of de snelheid waarmee informatie wordt verwerkt, of vragen naar welke opleiding iemand gevolgd heeft en hoe dat is gegaan, of iemand kan lezen en schrijven) – heeft als voordeel dat het laagdrempelig is en geen extra inzet vraagt van therapeut of patiënt (zie bijvoorbeeld de ‘Signalenkaart LVB’, Landelijk Kenniscentrum LVB, 2022). Dit in tegenstelling tot screeningsinstrumenten. Nadeel van signaleren in de therapeutische relatie is echter dat dergelijke signalen matig differentiëren tussen een ZB/LVB of andere (tijdelijke of situatieve) redenen waarom patiënten cognitieve beperkingen laten zien. Dezelfde signalen komen namelijk ook vaker voor bij mensen met een migratieachtergrond of laaggeletterdheid. Langdurige stress met een hoge lijdensdruk – een kenmerk van een breed scala aan psychische stoornissen – heeft bovendien ook een nadelig effect op het alledaags functioneren van mensen.

Welke ingang je ook kiest, het verdient aanbeveling om screening op ZB/LVB standaard als onderdeel van aanmelding en intake te implementeren (Nieuwenhuis, 2022). Het later in het proces introduceren ervan kan mensen tegen de borst stuiten door het stigma wat kleeft aan het hebben van een ZB/LVB. Ditzelfde geldt ook voor het uitsluitend afnemen van screeningsinstrumenten of verder onderzoeken van intelligentie bij concrete signalen van een mogelijke ZB/LVB. Het vermoeden van een ZB/LVB kan in deze zin al voldoende zijn om impliciet van therapeutische houding te veranderen, zonder de ZB/LVB diagnostisch getoetst te hebben of het vermoeden ervan zelfs expliciet met de patiënt te bespreken. Wil je dit wel expliciet bespreken, bedenk dan van tevoren: welke woorden je kiest (zwakbegaafdheid, verstandelijke beperking, laag IQ, leerproblemen, etc.) en welke uitleg je geeft over het belang ervan voor de patiënt en diens behandeling. Vraag de patiënt ook om een reactie: zijn jouw vermoedens volledig nieuw of is er eerder misschien al sprake van geweest dat anderen (familie, therapeuten of andere hulpverleners, docenten) wezen op leerproblemen? Het is essentieel dat de emotionele lading en de associaties die met het ZB/LVB-predicaat gepaard gaan zo snel mogelijk tot onderwerp van gesprek met de patiënt worden gemaakt, zodat herkenning van de ZB/LVB voor de patiënt helpend in plaats van schadelijk is.

Jasmijn werkt als psychiater in een ggz-instelling. Bij één van haar patiënten vallen haar enkele zaken op: deze patiënt gebruikt woorden in een verkeerde context, geeft niet altijd een antwoord dat aansluit bij de vraag die zij haar stelt, en lijkt traag te zijn in het verwerken van informatie. Jasmijn weet dat de schoolloopbaan van deze patiënt heeft bestaan uit speciaal onderwijs. Zij noemt tijdens haar consult dat zij een korte test wil afnemen om te checken of er sprake is van een verstandelijke beperking. De patiënt staat op en beent naar de deur. Met stemverheffing roept hij: “Wat denk jij nou eigenlijk? Dat ik een of andere mongool ben of? Denk jij dat ik DOM ben? Ga toch weg joh!” Hij loopt de deur uit en trekt deze met een luide knal dicht.

Gewoon normaal zijn

Psychotherapie is bij uitstek een verbale activiteit, die een aantal vaardigheden of vermogens bij de patiënt veronderstelt. Bijvoorbeeld het vermogen om innerlijke belevingen (gevoelens, gedachten, etc.) uit te drukken in woorden. Of de vaardigheid om eigen interacties met anderen vanuit een toeschouwerspositie te bekijken en te beschrijven. Als zodanig is een ZB/LVB geen contra-indicatie voor psychotherapie, maar wel onder twee voorwaarden. De eerste voorwaarde beschrijven wij in deze paragraaf; de tweede in de volgende paragraaf.

De eerste voorwaarde is dat er voldoende voorwerk wordt verricht om patiënten met een ZB/LVB van psychotherapie te laten profiteren. Het aangaan en opbouwen van de therapeutische relatie vraagt bij patiënten met een ZB/LVB namelijk extra tijd en aandacht. Niet alleen omdat de informatieverwerking trager verloopt, maar ook door bijkomende factoren die vaak indirect met een ZB/LVB zijn verbonden: onveilige hechting en aangeleerd wantrouwen bijvoorbeeld. Door eerdere negatieve hulpverleningservaringen hebben veel patiënten met een ZB/LVB sterke sociale voelsprieten ontwikkeld voor signalen van ongelijkheid, onvolwaardigheid of niet serieus genomen worden. Een therapeutische attitude van authenticiteit, principiële gelijkwaardigheid en volwaardigheid is bij patiënten met een ZB/LVB daarom nog meer van primair belang dan bij patiënten zonder een ZB/LVB. Dit is in wezen de smeerolie voor het succesvol opbouwen van de therapeutische relatie. Of, zoals patiënten dat wel eens zeggen, therapeuten die ‘gewoon normaal zijn’. Dit zijn bouwstenen die uiteraard ook gelden voor het opbouwen van een therapeutische relatie bij mensen zonder een ZB/LVB (zie bijvoorbeeld Constantino et al., 2018; Elliott et al., 2018; Flückiger et al., 2018; Norcross & Lambert, 2018), maar extra gewicht krijgen bij mensen met een ZB/LVB.  

Authentiek zijn

‘Jezelf zijn in het contact met de ander’ lijkt een open deur, maar is helemaal zo gemakkelijk niet wanneer je als therapeut werkt met patiënten met een ZB/LVB. Want: hoe maak je contact met iemand met wie je ogenschijnlijk weinig tot geen raakvlakken hebt? Therapeuten kunnen er moeite mee hebben om aan te sluiten bij patiëntgroepen die verder af staan van de wereld die zij kennen. Zij weten niet goed wat zij moeten vragen of hoe zij empathisch kunnen reageren op wat de patiënt hun vertelt. Het gevolg is dat zij zich handelingsverlegen voelen, en de neiging hebben om terug te vallen op academische kennis en vaardigheden. Terugvallen op de bekende vaste grond onder de voeten voelt voor de therapeut wellicht veilig, maar is zelden in het belang van de patiënt. Het opbouwen van een authentieke relatie is niet te reduceren tot het inzetten van specifieke communicatieve vaardigheden (Fife et al., 2014). Het vastklampen aan de expertrol door de therapeut vergroot juist de kloof in plaats van die te overbruggen.

Wat wel helpt is het inzetten van ‘gewone’ menselijke contactvaardigheden die verbondenheid bevorderen. Zoals de bekende Vlaamse psychiater Dirk de Wachter het verwoordde: “Verbondenheid, zeker als er miserie is. Dat is dan nog veel belangrijker” (ONS Magazine, 2023). Innerlijke vragen die de therapeut in dit verband kunnen helpen: Wat zou je zeggen als je deze persoon zou spreken op een verjaardag? Welke vragen zou je de ander willen stellen om deze écht te leren kennen? Hoe zou je reageren als één van je vrienden een soortgelijk verhaal zou vertellen? Denk ook eens terug aan eigen ervaringen als patiënt, bijvoorbeeld bij een huisarts, verloskundige of fysiotherapeut. Wat maakte dat het contact met die hulpverlener prettig verliep? Welke eigenschappen had deze hulpverlener en waar merkte je dat aan? Wat deed deze hulpverlener in termen van concreet gedrag wat goed werkte voor jou? Therapeuten die zich de moeite getroosten om zichzelf zulke en soortgelijke vragen te stellen zullen merken dat hierin sleutels voor succes schuilen, ook – of misschien juist – in het contact met patiëntgroepen waar je minder feeling mee hebt, zoals mensen met een ZB/LVB.

Gelijkwaardig bejegenen

“Bij de balie wilde ik een nieuwe afspraak plannen. De receptioniste voerde het gesprek alleen maar met mijn begeleider. Ze keek me niet eens aan, alsof ik onzichtbaar was. Terwijl het MIJN behandeling is, MIJN afspraak. Ik kon wel gillen. Of janken. Of allebei.”

Uit onderzoek van Pelleboer–Gunnink (2020) blijkt dat mensen met een ZB/LVB – ook door therapeuten – vaak worden misverstaan als incompetent en afhankelijk. Deels is dit beeld kloppend: een verstandelijke beperking wordt immers gekenmerkt door beperkingen in de cognitieve en adaptieve vaardigheden, die begeleiding of ondersteuning in het dagelijks leven noodzakelijk maken. Tegelijkertijd hebben mensen met een ZB/LVB vaak een relatief hoge mate van zelfstandigheid en kunnen zij doorgaans met minimale begeleiding goed uit de voeten. Het beeld van een incompetente en afhankelijke ander kan dan ook gemakkelijk leiden tot paternaliseren of het inperken van autonomie. Soms op een subtiele manier, bijvoorbeeld door kinderlijke (non-)verbale communicatie of het gebruiken van verkleinwoorden. Dit kan er onder andere toe leiden dat mensen met een ZB/LVB niet als gelijkwaardig en volwaardig worden beschouwd en behandeld, zoals in de casusbeschrijving. Dat vergroot de afstand tussen therapeut en patiënt onnodig. Vergelijk ook onderstaande uitspraken met elkaar:

“Heb je het vandaag gezellig gehad op dagbesteding?”

“Hoe was het op je werk vandaag?”

“Ik zal je begeleider bellen om verdere afspraken te maken.”

“Hoe kunnen we jouw begeleider betrekken in de therapie?”

“De dokter zegt dat je stemmetjes in je hoofd hebt.”

“De huisarts heeft je bij de GGZ aangemeld. Zij schrijft dat je stemmen hoort.”

Hiermee samenhangend worstelen veel therapeuten met het dilemma tussen ‘beschermen’ en ‘vrijlaten’. De neiging om de ander te willen beschermen tegen onverstandige of ronduit gevaarlijke keuzes is prijzenswaardig en getuigt van empathie. De valkuil is echter dat er te snel wordt ingegrepen, waardoor mensen met een ZB/LVB kansen om te leren worden ontnomen. De ervaring van veel patiënten met een ZB/LVB is bijvoorbeeld dat er vaak over hen gesproken wordt, in plaats van met hen. Of dat door anderen wordt benadrukt wat zij niet kunnen, in plaats van wat zij wel kunnen. Om deze valkuil te vermijden, kan het waardigheidsparadigma ondersteunend zijn (Reerink et al., 2017; Visser–Van Steenselen et al., 2024). In dit paradigma ligt de nadruk op verbondenheid en betekenisverlening. De therapeutische relatie wordt opgebouwd als een gezamenlijke, gelijkwaardige zoektocht naar dat wat belangrijk is voor de ander en hoe dit in het dagelijks leven vormgegeven kan worden; binnen de grenzen van wat mogelijk is, maar met behoud van ontwikkelmogelijkheden. Gedeelde besluitvorming is hierin essentieel, net als bij mensen zonder een ZB/LVB. Vragen die hierbij passen, zijn bijvoorbeeld:

Wat vind je belangrijk in het leven?

Welke doelen zou je graag willen bereiken?

Wat betekenen die doelen voor je?

Wat is er nodig om die doelen te bereiken?

Wie kan je hierbij helpen of ondersteunen?

Anders doen

‘Gewoon normaal zijn’ betekent niet dat je als therapeut kan doen wat je altijd doet. Er zijn wel degelijk aanpassingen nodig om een effectieve therapeutische relatie op te bouwen met mensen met een ZB/LVB. Dit is de tweede voorwaarde waaronder patiënten met een ZB/LVB kunnen profiteren van psychotherapie. Het kunnen werken in en met de therapeutische relatie veronderstelt in de eerste plaats immers dat de therapeut en patiënt elkaar begrijpen. Dat zij, zogezegd, dezelfde taal spreken. Misverstanden en elkaar niet begrijpen zijn een belangrijke bron voor impasses en afname van de samenwerkingsbereidheid in het therapeutisch contact (Hafkenscheid, 2021). Deze  bron wordt in de therapeutische relatie met patiënten met een ZB/LVB eerder ongewild aangeboord dan bij patiënten zonder een ZB/LVB, bijvoorbeeld vanwege een beperkt begripsvermogen. Daarom moeten therapeuten extra alert zijn op alliantiebarsten, die de therapeutische relatie onder spanning zetten of zelfs kunnen leiden tot het voortijdig afbreken van de therapie.

De behandeling van Khalid is enkele weken onderweg, maar verloopt stroef. Elke keer is er wel iets: hij komt te laat, meldt zich zonder reden af voor de therapie, vergeet zijn werkboek mee te nemen, heeft het huiswerk niet gedaan – het gaat maar door. En als hij er is, praat hij lang over alledaagse stressoren waardoor er nog maar weinig tijd overblijft voor de therapeutische taken.

In deze casusbeschrijving komt de alliantiebarst tot uiting in het gedrag van de patiënt. Vanzelfsprekend roept het negatieve tegenoverdrachtsreacties op bij de therapeut, die het gedrag van de patiënt voorbarig uitlegt als een gebrek aan motivatie voor behandeling. Zelfspraak in de trant van: hij wil gewoon niet, zij luistert maar niet, hij is nog niet klaar voor verandering, zij doet alleen maar alsof. Verdere irritatie en verslechtering van de therapeutische relatie zou voorkomen kunnen worden als de therapeut bereid en in staat is om overvraging als oorzaak van de alliantiebarst te onderzoeken. Niet kunnen geeft immers andere interventierichtingen dan niet willen. Wat betekent dit voor therapeuten?

Gezamenlijke taal creëren

Om te kunnen profiteren van psychotherapie, is bepaalde basiskennis noodzakelijk. Bijvoorbeeld het onderscheid weten tussen gebeurtenissen en gedachten, of een basaal begrip van wat ‘emoties’ inhouden. De taal van psychotherapie is doorspekt met jargon. Emotieregulatie vanuit de dialectische gedragstherapie, mentaliseren vanuit de mentalization-based treatment, of modi vanuit de schematherapie – om er maar een paar te noemen. Kennis die bij patiënten met een ZB/LVB afwezig kan zijn of hiaten kan bevatten, en taal van een dermate complexiteit dat die de vaardigheden van deze patiënten overstijgt.

Dit betekent dat er therapeutisch voorwerk nodig is bij patiënten met een ZB/LVB om eventuele kennishiaten op te vullen en een gezamenlijke taal te creëren. Dit voorwerk kan bestaan uit psycho-educatie, een pre-treatment module, een uitgebreide(re) periode van casusconceptualisatie of ondersteuning bij uitbreiding of verdieping van bestaande kennis of lichaamsbewustzijn. Meer concreet, kan de module Denken, voelen, doen (Goosen, 2017) bijvoorbeeld gebruikt worden om patiënten te leren hoe gebeurtenissen, gedachten en gevoelens met elkaar samenhangen en ondersteunen in het herkennen en onderscheiden van verschillende emoties. Of de afbeelding van het ‘emotie-wiel’ ter ondersteuning van verdere verdieping van de emotionele binnenwereld en nuancering van de basale emoties boosheid, angst, verdriet en blijdschap.

Aanpassen van de communicatie

Overvraging kan voorkomen worden door aanpassingen van algemene communicatievaardigheden. Dit zijn onder andere aanpassingen in de verbale communicatievaardigheden, zoals een eenvoudiger woordkeuze, het gebruik van korte zinnen, en het waar kan vermijden van abstract of ambigue taalgebruik. Deze aanpassingen staan elders uitgebreid beschreven (De Beer, 2021; Van Duijvenbode et al., 2021). Ook dit lijkt gemakkelijk, maar kan in de praktijk ingewikkeld zijn. Vanwege (soms forse) verschillen in de taalvaardigheden, werkgeheugencapaciteit en informatieverwerkingssnelheid tussen therapeut en patiënt, vraagt aansluiting vinden bij de ander een actieve mentale inspanning van de therapeut. Belangrijk te onthouden is dat deze inspanning loont: eenvoudigere geschreven of gesproken tekst wordt beter onthouden en geloofwaardiger geacht (Pander Maat & Gravekamp, 2022). Dat draagt daarmee indirect bij aan de effectiviteit van de therapie. Vergelijk bijvoorbeeld deze uitspraken met elkaar:

“Als je vragen hebt, kun je de receptie bellen.”

“Heb je vragen? Bel de receptie.”

“De door jou genoemde stemmingsproblematiek, willen we behandelen met behulp van cognitieve gedragstherapie en farmacotherapie”

“Je vertelt dat je vaak somber bent. Daar kunnen we je bij helpen. De behandeling bestaat uit therapie en medicijnen.”

 In de categorie aanpassingen in de communicatie behoren ook manieren om aansluiting te vinden c.q. houden met de patiënt, bijvoorbeeld door gebruik te maken van visuele ondersteuning (zoals smileys, pictogrammen, poppetjes) of het tekenen van de inhoud van het gesprek. Visuele ondersteuning draagt bij aan het verwerken van de informatie, omdat er verschillende zintuigen tegelijkertijd aangeboord worden. Het gebruik van visuele ondersteuning vraagt echter creativiteit, durf en veerkracht van therapeuten. Creativiteit om nieuwe wegen te ontdekken, durf om deze nieuwe wegen ook daadwerkelijk te bewandelen, en veerkracht om ernaast te kunnen zitten en het opnieuw te proberen. Het aanleggen van een uitgebreide collectie aan ondersteunend materiaal in de therapie kan daarin helpend zijn.

Zowel het aanpassen van de taal als het gebruik van visuele ondersteuning gaat soms gepaard met schroom bij therapeuten. Bijvoorbeeld omdat zij het niet gewend zijn en het daarom niet als authentiek voelt. Of vanwege de angst dat de patiënt het als kinderachtig ervaart. Toegegeven, bij mensen met een ZB/LVB is dit een ingewikkelde zoektocht: aansluiten op de belevingswereld of het cognitief en emotioneel ontwikkelingsniveau, terwijl je de bejegening afstemt op de leeftijd en leefwereld van de patiënt. We willen benadrukken dat het doen van aanpassingen in communicatie een natuurlijk fenomeen is, dat – mits correct en in de juiste omstandigheden toegepast – betekenisvol contact faciliteert in plaats van verstoort. Het klassieke voorbeeld is de aanpassingen die je van nature doorvoert in woord, toon en tempo in gesprek met kinderen versus volwassenen. Het aanpassen van de communicatie doet daarmee in wezen niets af aan authenticiteit, zolang deze passend zijn bij de persoonlijke stijl en je als therapeut alert blijft en tijdig kunt blijven bijsturen.

Voortdurend afstemmen

Overvraging voorkomen – of de schade ervan zoveel mogelijk beperken – vraagt tot slot om doorlopende afstemming: spreken therapeut en patiënt nog steeds dezelfde taal? De verantwoordelijkheid voor een dergelijke afstemming – en de interventie als het antwoord op die vraag “nee” is – ligt bij de therapeut. Doorgaans zijn hier geen grote ingrepen in het proces voor nodig. Een observatie benoemen (“ik zie dat je fronst, wat betekent die frons?”), het stellen van open vragen (“wat bedoel je daarmee?”), checken of de patiënt het begrepen heeft (“kun je me volgen of ga ik te snel?”) of parafraseren (“als ik het goed begrijp, …”) kan al afdoende zijn. Voor interveniëren geldt als uitgangspunt: als de patiënt iets niet begrijpt, betekent dit dat de therapeut het anders zal moeten uitleggen.

De therapie nadert een breekpunt en de therapeut besluit het patroon te bespreken met Khalid. Omdat Khalid een fan is van modeltreinen, gebruikt de therapeut de beeldspraak van een obstakel op de rails waardoor de trein dreigt te ontsporen. Hij gebruikt concrete voorbeelden om het obstakel te beschrijven, zoals het werkboek vergeten, te laat komen of huiswerk niet maken. En hij vraagt Khalid om hem te helpen snappen hoe dit ontstaat en wat ze samen kunnen doen om de obstakels van de rails te krijgen. Na een poosje komt het hoge woord eruit. Khalid vertelt dat hij de therapie moeilijk vindt. In het werkboek staan moeilijke woorden, zoals emotie en vermijding. Ook snapt hij vaak niet wat de therapeut bedoelt met het huiswerk. Hij voelt zich dom en wil dan het liefst niet meer komen. De therapeut erkent deze gevoelens en kadert het gedrag als een manier van Khalid om de therapeut te laten weten dat de therapie niet bij hem aansluit. Samen maken ze de beslissing om over te stappen naar een ZB/LVB-aangepast werkboek en de ambulant begeleider van Khalid in de therapie te betrekken om hem te helpen het huiswerk te maken. Ook spreken ze samen een ‘noodsignaal’ af, dat zij beiden kunnen gebruiken bij (dreigende) obstakels op de rails. Dit werkt: de therapie verloopt verder soepel en wordt na enkele weken succesvol afgerond.

Conclusie

Het behandelen van patiënten met een ZB/LVB vraagt specifieke kennis en vaardigheden van therapeuten. Ondanks de toegenomen aandacht hiervoor, ervaren therapeuten nog altijd handelingsverlegenheid in het werken met deze doelgroep en wordt een ZB/LVB ten onrechte gezien als een contra-indicatie voor psychotherapie. Niet zelden dragen deze factoren bij aan afwijzing en doorverwijzing van patiënten met een ZB/LVB door de ggz. Met dit artikel willen we – in navolging van enkele collega’s – benadrukken dat een ZB/LVB geen contra-indicatie is voor psychotherapie. Mits in houding en bejegening aansluiting gezocht wordt met de patiënt, is het opbouwen van een therapeutische relatie goed mogelijk. We hopen dat we met de aanbevelingen in dit artikel collega-therapeuten op weg helpen in het aangaan en opbouwen van een therapeutische relatie met patiënten met een ZB/LVB.

Ervaringsoefening: ‘restaurantbezoek’ (Van Duijvenbode et al., 2021)

Stel je voor: je hebt een reservering bij een 5-sterren restaurant. De reviews zijn louter lovend. En inderdaad; het eten smaakt je goed. Heerlijk! De ober is daarentegen een hork. Hij spreekt je onvriendelijk toe, heeft een norse gezichtsuitdrukking en kwakt het bord op tafel neer.
Wat blijft je na afloop bij van dit restaurantbezoek? Zou je dit restaurant opnieuw bezoeken?

Ervaringsoefening: ‘college’ (Van Duijvenbode et al., 2021)

Edward Witten is een theoretisch fysicus, bekend van de Seiberg-Witten-theorie. Hij heeft hier al meerdere prijzen voor in ontvangst mogen nemen. Kijk op YouTube eens naar één van zijn colleges hierover en probeer zo goed mogelijk te begrijpen waar het over gaat. Wat gebeurt er tijdens het kijken? Wat merk je bij jezelf?