Het Amsterdamse fobieënproject

Om het Amsterdamse Fobieënproject goed te kunnen karakteriseren is het nuttig een schets te geven van de achtergrond van het universitaire klimaat in de jaren zestig van de vorige eeuw. De psychologie als vakgebied was jong en had zich nog maar net losgemaakt van de filosofie. In 1961 verscheen het boek Methodologie van Adriaan de Groot: voor de psychologie een mijlpaal op methodologisch gebied. Daarin zette hij een aan de natuurkunde ontleende onderzoeksmethode uiteen met nadruk op het geheel en herhaaldelijk doorlopen van de empirische cyclus, inclusief hypothesetoetsing. De financiering van onderzoek geschiedde in die tijd vanuit de eerste geldstroom: wetenschappelijk medewerkers konden hun onderzoektijd vrijelijk aan onderzoek besteden. Promoveren was een lange, eenzame weg, er lag geen plan klaar. In die jaren verschenen proefschriften met veel theoretische diepgang, veelal in het Nederlands. Engelstalig publiceren gebeurde nog nauwelijks. Voor wetenschappelijk personeel golden geen eisen wat betreft het aantal publicaties.

Het aantal studenten psychologie nam in die jaren zestig explosief toe. Zo meldden zich in 1960 bij de UvA 69 eerstejaars psychologiestudenten aan, tien jaar later waren dat er al ruim 400 (Busato, 2008). De grote meerderheid van die studenten koos Persoonlijkheidsleer als hoofdrichting, hetgeen betekende dat deze afdeling voor al deze studenten de doctoraalfase van twee jaar moest verzorgen.

Kijken we naar de praktijk van de klinische psychologie in die jaren, dan zien we dat klinisch psychologen met behulp van projectieve technieken en meer geavanceerde tests zelfstandig diagnostiek verrichten bij personen met een psychische afwijking, maar dat de therapie, bedreven door uitsluitend medici en psychiaters, hier geheel los van staat.

Binnen deze context moet het Fobieënproject worden beschouwd als vernieuwend, gedurfd en veelzijdig, dit laatste zowel in theoretisch als in methodologisch opzicht. Daar ga ik nu verder op in.

Vernieuwend

In onderzoek elders in het land op de afdelingen Persoonlijkheidsleer of Klinische Psychologie wilde men met één theorie een veelheid van (afwijkende) psychische verschijnselen verklaren. Bij het Fobieënproject is het precies andersom: niet een theorie staat centraal, maar een klinisch verschijnsel – de fobie, kortweg omschreven als een hevige, irrationele angst voor en vermijding van een object of een bepaald type situatie, zodanig dat men hierdoor in het dagelijks leven beperkt is.

De keuze voor het verschijnsel fobie is weloverwogen gemaakt: het is een tamelijk duidelijk afgebakende aandoening, in de meeste gevallen niet zeer ernstig, en niet al te zeldzaam, zodat het redelijk gemakkelijk zou zijn om aan patiënten te komen. Bovendien was het bemoedigend dat men in Groot-Brittannië bij de behandeling van fobieën goede resultaten had behaald met de op de leertheorie gebaseerde gedragstherapie. Deze therapievorm werd naar Amsterdam gehaald in de persoon van Ron Ramsay, die lector op de afdeling werd.

In 1973, op de eerste landelijke bijeenkomst van de afdelingen Persoonlijkheidsleer / Klinische Psychologie te Utrecht bleek opnieuw hoe vernieuwend het project was. In die tijd was een dergelijke bijeenkomst een ware happening, er was onderling nauwelijks contact, ook al omdat een communicatiemiddel als e-mail nog niet bestond. Toen Barendregt zijn ideeën over het Fobieënproject daar onthulde, werd er met ontzag en enige jaloezie naar geluisterd.

Gedurfd

In het project werden voor het eerst studenten als behandelaars ingezet. Dit gebeurde weliswaar onder gedegen supervisie, maar het was toch een enorme verantwoordelijkheid. Verder had het project zich bijna geheel onafhankelijk van medici weten te maken. Een arts deed weliswaar de intake en elke patiënt onderging ook een medisch onderzoek om na te gaan of lichamelijke aspecten een rol speelden bij het ontstaan of de instandhouding van de fobie, maar de verdere behandeling geschiedde geheel door psychologen. En dan was er nog de grote omvang van het project: er deden (noodgedwongen) zeer veel studenten mee, en daarnaast ook zeer veel patiënten en medewerkers.

Veelzijdig

De fobie werd vanuit zoveel mogelijk theoretische invalshoeken bestudeerd, omdat die bij verschillende personen verschillend verankerd zou kunnen liggen. Kortweg waren dit de volgende invalshoeken: de lichamelijke (heeft de deelnemer een lichamelijke aandoening die hem angstig maakt of hindert in bepaalde situaties?), de gewoonte (is bij de deelnemer sprake van conditionering van de angst na een angstige gebeurtenis?), het interne conflict (is de fobie een uitweg voor een niet onderkend psychisch conflict?), de partnerrelatie (houdt deze relatie op subtiele wijze de angst en vermijding in stand?), en tot slot de cultureelmaatschappelijke invalshoek: is de deelnemer in een sociale rol (of maatschappij) terecht gekomen die eisen stelt waaraan hij/zij niet kan voldoen (de glazenwasser die hoogtevrees heeft)? Los hiervan werden aspecten bestudeerd als ontwikkeling in de vroege jeugd, de perceptie van het fobisch angstobject en cognities hieromtrent, en werden de uitgevoerde therapieën geëvalueerd.

Ook waar het onderzoeksmethodologie betreft was het project verre van monomaan. Barendregts proefschrift was een vroeg voorbeeld van de empirisch-analytische benadering van De Groot (1961), waarbij de gehele empirische cyclus wordt doorlopen. In de loop der jaren heeft Barendregt verschillende standpunten ingenomen waar het methoden van onderzoek betreft (zie ook Dehue, 1990). In discussies lag hij vooral graag dwars. Beroemd is zijn uitspraak dat het maar eens afgelopen moet zijn met steeds maar de brillenglazen te willen oppoetsen en dat een onderzoeker nu eerst eens moet durven kijken.

Daarbij is er zijn literaire belangstelling voor auteurs als Marcel Proust (aan wie de chapeau van dit essay is ontleend) en Robert Musil, die hij als inspiratiebron voor hypothesevorming in de persoonlijkheidsleer beschouwt. Hoewel geen voorstander van de klassieke fenomenologie gaf Barendregt wel ruimte aan kwalitatief onderzoek. En tenslotte is daar het feit dat hij hamert op bestudering van de voor de klinische psychologie belangrijke begrippen: deze zouden moeten worden afgebakend en in hun onderlinge samenhang in kaart moeten worden gebracht.

De algemene les kan hier zijn: een methode is nooit doel op zich, maar slechts middel. Een onderzoeker is vrij om die methode te kiezen waarmee hij denkt het meeste te weten te komen.

Organisatie

Het project berust op drie pijlers, die ingenieus in elkaar steken.

Therapie voor fobici

Er werd een polikliniek in het leven geroepen en het Psychologisch Laboratorium binnengehaald, met alles wat daarbij hoorde: een netwerk van verwijzers, een therapiesecretaresse, een maatschappelijk werkster, een achterwacht, een arts in dienst die tevens de intakes verzorgde, er werd medisch-fysiologisch onderzoek gedaan, en men stelde een therapie-supervisor aan, aanvankelijk alleen voor gedragstherapie, later voor verschillende therapeutische richtingen. Ook werden de nodige materiële voorzieningen getroffen: een wachtkamer op de afdeling, therapiekamers en een video-ruimte om gesprekken live op te nemen. De patiënt verleende goedkeuring om aan onderzoek mee te doen en betaalde een bescheiden eigen bijdrage.

Onderwijs

Waar het theorie over psychisch disfunctioneren betreft konden studenten persoonlijkheidsleer profiteren van de verschillende theoretische invalshoeken van de medewerkers-docenten. Een diversiteit van scriptieonderwerpen werd aangeboden en voor hun werkstuk, dat empirisch onderzoek moest bevatten, konden zij qua materiaalverzameling, via hun begeleider, terecht bij de fobici op de afdeling.

Door de diversiteit in behandelaanbod voor fobici kwamen studenten ook in aanraking met de theorie achter verschillende therapievormen. En, sterker nog, zij mochten zelf, onder supervisie van een ervaren therapeut, één of twee therapieën uitvoeren. Hiermee konden zij hun eigen therapeutische mogelijkheden al vroeg verkennen en konden zij een eerste stap zetten op weg naar het lidmaatschap van een therapeutische vereniging. Deze mogelijkheid droeg bij aan het beroep besef.

Onderzoek

Mede door de groeiende studenteninstroom konden steeds weer nieuwe medewerkers worden aangesteld, die onderzoek deden vanuit hun eigen theoretische invalshoek, met de bedoeling dat dit zou resulteren in evenzovele dissertaties. Voor hen waren, binnen het project, vele vormen van materiaalverzameling mogelijk. Door de jaren heen werd een batterij standaardtests, relevant voor diagnostiek, afgenomen, waaronder de Amsterdamse Biografische Vragenlijst, de Nederlandse Persoonlijkheids Vragenlijst en de Prestatie-Motivatie Test. Daarnaast konden door medewerkers gewenste extra vragenlijsten of zelf ontworpen tests tijdelijk meedraaien. Ook was het mogelijk patiënten te interviewen, en dit ook nog na afloop van de therapie, als het ging om onderzoek naar therapie-effect. En ten slotte konden de patiënten op beperkte schaal meedoen met experimenten.

Programmering

Er was vooraf niet bepaald wat de looptijd van het project zou zijn of hoe groor de steekproefgrootte. Feitelijk is de looptijd ongeveer twintig jaar geweest, met een ‘bloeitijd’ van tien à vijftien jaar. Deze lange looptijd had als voordeel dat iedere onderzoeker de gelegenheid kreeg de zich ontwikkelende ideeën of theorieën herhaaldelijk met een nieuwe steekproef fobici te toetsen. De fasering van het project en de onderlinge afstemming tussen de onderzoekers in de tijd waren echter minder goed geregeld. De diverse proefschriften vorderden in verschillend tempo en er was geen streefdatum afgesproken om van start te gaan met wat eigenlijk het overkoepelende experimenthad moeten zijn. Daarin zou bij iedere nieuwe fobische patiënt moeten worden vastgesteld welke ‘organisatievorm’ het meest in wanorde was – hiertoe zou iedere onderzoeker dan een diagnostisch instrument voor zijn of haar invalshoek hebben moeten aandragen – en op grond daarvan zou dan de best passende therapievorm voor die patiënt worden gekozen. Effectonderzoek zou dan moeten uitwijzen of deze theoriegestuurde therapietoewijzing tot betere resultaten leidt dan die bij een controlegroep die een standaardtherapie of andere vorm van therapietoewijzing krijgt. ­

Einde project

Er was geen sprake van een gepland of een van buitenaf opgelegd einde van het project, maar van een langzaam verglijden. Aanzet hiertoe vormde het vrij plotselinge overlijden van Barendregt in 1982 en het feit dat er geen opvolging was geregeld. Daar kwam bij dat in 1983 de reorganisatie-onderhandelingen van de (Sub)Faculteit Psychologie van start gingen, waarbij vakgroepen konden worden opgeheven en van naam moesten veranderen (Persoonlijkheidsleer werd Klinische Psychologie). Hierbij kwam de uitvoering van therapieën door studenten – een van de pijlers van het Fobieënproject – onder vuur te liggen. Kort daarop werd landelijk de Voorwaardelijke Financiering van vakgroepsprojecten ingevoerd. De voortgang van projecten was nu niet langer een zaak van de vakgroepshoogleraar, projecten moesten extern worden beoordeeld. Het Fobieënproject kreeg vooralsnog een gunstige beoordeling, maar de schrik zat er toch in. Nog enkele jaren ging het project in afgeslankte vorm verder met Erie Fournier als interim-hoogleraar. In 1986 werd de nieuwe vakgroepshoogleraar Walter Everaerd benoemd, hij bracht zijn eigen interesse in en een nieuw onderzoeksprogramma. Enkele dissertaties van het Fobieënproject liepen nog wel door.

Balans

Soms klinkt, niet zelden met een licht teleurgestelde ondertoon, de vraag door: ‘Wat heeft het project opgeleverd?’ Een dergelijke vraag kan vanuit verschillende gezichtspunten worden beantwoord.

Allereerst is daar het huidige criterium voor wetenschappelijk succes: het aantal wetenschappelijke publicaties, liefst in internationale toptijdschriften. Ook dissertaties scoren hoog. Zo gezien is de ‘output’ van het project bescheiden. Men bedenke echter wel dat dit criterium in de bloeifase van het project nog geen opgeld deed, dat kwam pas later. Nederlandstalige bijdragen waren in de jaren zeventig al mooi genoeg.

In de geschreven sfeer kan toch ook wel een en ander aan ‘output’ vermeld worden (zie ook Busato, 2008): de bijdragen aan het Bulletin Persoonlijkheidsleer, waaronder interne polemieken over de definitie van het begrip fobie, de vele scripties en werkstukken (waarvan enkele als artikel zijn verschenen, bij voorbeeld Hirschfeld & Schagen, 1981), diverse Nederlandstalige tijdschriftartikelen, waaronder twee baanbrekende artikelen van Barendregt in 1974 (Barendregt, 1974a; 1974b), enkele Engelstalige boekbijdragen of artikelen (bijvoorbeeld Schaper, 1973; Van Zuuren, 1987) en een bundel onder redactie van Van Krogten et al. (1984), die een (onvolledige) tussenstand van het project geeft, maar dan zonder integratie van de diverse invalshoeken.

Verder kent het project vijf afzonderlijke dissertaties met als onderwerpen: de koppeling, bij verschillende soorten fobici, tussen identiteitsproblematiek en de aard van de situaties die zij vermijden (Van Zuuren, 1982), de perceptie van het angstobject bij fobici (MacNab, 1987), ontwikkelingsaspecten in de vroege jeugd (Kolk, 1989), de sociale fobie in het licht van maatschappelijke verandering (Gomperts, 1992), en therapie-evaluatie bij fobici (Schagen, 1994). Daarnaast formuleerde Fuldauer (1988) een theorie over fobie en de disregulatie van macht. En ten slotte heeft Barendregt op het eind van zijn leven een theorie gelanceerd, toepasbaar op fobici in het algemeen, waar het gaat om de oorsprong van hun neiging een concreet angstobject aan te wijzen (Barendregt & Frijda, 1982).

Een geheel ander criterium dan het aantal Engelstalige publicaties berust op de vraag wat het project beoogde. Naast het verzorgen van intensief grootschalig onderwijs had het project de ambitieuze doelstelling een verbeterslag aan te brengen in de klinische praktijk. Zoals hierboven uiteengezet behelsde deze een indicatiestelling voor therapie, niet op grond van de oppervlakkige categorie ‘fobie’, maar op theoretische gronden: welke organisatievorm is bij deze fobische patiënt het meest in wanorde? Een experiment, waarbij de bijbehorende therapievormen – of om te beginnen misschien slechts twee – in hun pure vorm zouden worden uitgevoerd, had hier uitsluitsel over kunnen geven. Is dit doel bereikt? Nee, het Fobieënproject biedt wel een model om dit te doen, overigens ook voor andere diagnoses, maar het beslissende experiment is niet van de grond gekomen. Het project is in de uitvoering blijven steken, mede omdat de medewerkers in verschillend tempo vorderden.

Los van het vooraf stellen van criteria kan men zich ten slotte afvragen wat het project zoal teweeg heeft gebracht. Het project is een investering geweest die – naast bovengenoemde geschriften en theorieën – op vele terreinnen vruchten heeft afgeworpen. Zo bood het een rijke leeromgeving aan zeer vele studenten, zowel waar het gaat om hun wetenschappelijke vorming – scriptie en werkstuk – als om het al vroeg opdoen van therapeutische ervaring. Met dit laatste konden zij een eerste stap zetten in hun beroepsleven als therapeut. Voor de medewerkers was er hun vorming tot wetenschappelijk onderzoeker met grote vrijheid en zelfstandigheid – iets wat zij de rest van hun onderzoekleven met zich mee hebben kunnen dragen. Ook is sprake geweest van de verdere ontwikkeling van bestaande therapievormen in een universitaire setting, in het bijzonder van verschillende gedragstherapeutische technieken. En tot slot is er het grote aantal behandelde fobische patiënten.

Conclusie

In deze zoektocht naar de voorbije tijd – le temps perdu – kan teruggekeken worden op het unieke en rijke van het Fobieënproject en op de vele mogelijkheden die het genereerde. Het project is niet aan een glorievolle afronding toegekomen door te weinig fasering en onderlinge afstemming in de opzet, het feit dat er geen opvolging was geregeld, en door een externe factor: de veranderende tijdgeest.

Ook in de huidige tijd zijn grote en grootse projecten mogelijk – als men het geld daarvoor heeft weten binnen te halen. Maar vrijheid zoals het Fobieënproject die had, zullen deze niet gauw hebben. De aanvrager moet zich van te voren op vele zaken – financieel, materieel, personeel, ja bij wijze van spreken al op de uitkomst – vastleggen; zich op alle fronten indekken, ook waar het gaat om de werving van proefpersonen-patiënten en de strengere eisen omtrent de omgang met hen. Een voordeel is hoogstens de noodzaak van tussentijdse rapportage.

Terugkijken naar het Fobieënproject betekent ook terugblikken op de tijdgeest van de jaren zestig en zeventig van de vorige eeuw. Een geest van wetenschappelijke vrijheid en vertrouwen die voorbij is: een temps perdu, waarvan ik hoop dat iets daarvan nog eens zal terugkeren als temps retrouvé.

Literatuur

• Barendregt, J.T. (1974a). Klinische psychologie is meer dan therapie bedrijven. De Psycholoog 9, 127-136.
• Barendregt, J.T. (1974b). De relatie van diagnostiek en therapie binnen het fobieënproject. De Psycholoog 9, 295-308. Barendregt, J.T. & Frijda, N.H. (1982). Cognitive aspects of anxiety. Tijdschrift voor Geneesmiddelenonderzoek 9, 17-24.
• Busato, V.V. (2008). Leve de psychologie; honderd jaar psychologische wetenschap aan de UvA. Amsterdam: Bert Bakker.
• Dehue, T. (1990). De regels van het vak; Nederlandse psychologen en hun methodologie 1900-1985. Proefschrift Rijksuniversiteit Groningen. Amsterdam: Van Gennep.
• Fuldauer, D.A. (1988). Fobie en macht; een theorie van menselijke vermogens. Lisse: Swets & Zeitlinger.
• Gomperts, W.J. (1992). De opkomst van de sociale fobie: een sociologische en psychologische studie naar de maatschappelijke verandering van psychische verschijnselen. Academisch Proefschrift, Universiteit van Amsterdam.
• Groot, A.D. de (1961). Methodologie; grondslagen van onderzoek en denken in de gedragswetenschappen. Den Haag: Mouton.
• Hirschfeld, A. & Schagen, S. (1981). Verraad of verplichting, het publiceren van gevalsbeschrijvingen. Tijdschrift voor Psychotherapie 7, 1, 2-15.
• Kolk, A.M.M. (1989). Ontwikkelingsantecedenten van psychisch disfunctioneren, in het bijzonder de fobie. Academisch Proefschrift, Universiteit van Amsterdam.
• Krogten, I.A.M.H., Hanewald, G.J.F.P. & Soudijn, K.A. (Red.; 1984). Fobieën; Het Amsterdamse Fobieenproject. Van Loghum Slaterus.
• MacNab, B. (1987). Perceptions of phobia and phobics: the quest for control. Academisch Proefschrift, Universiteit van Amsterdam.
• Schagen, S. (1994). Over de waarde van psychotherapie. Academisch Proefschrift, Universiteit van Amsterdam.
• Schaper, W.W.F. (1973). Some aspects of the interaction between phobics and their partners. In J.C.Brengelmann & W. Turner (Eds): Behaviour therapy – Verhaltenstherapie; praktische und theoretische Aspekte. München: Urban & Schwarzenberg.
• Zuuren, F.J. van (1982). Fobie, situatie en identiteit; een studie over de identiteitsproblematiek en de situatievermijding van twee soorten fobici. Academisch Proefschrift, Universiteit van Amsterdam.
• Zuuren, F.J. van (1987). Personality differences within a diagnostic entity: types of phobia in men and women. Personality and Individual Differences, 8, 1, 101-113.