De professor schreeuwt het uit van pijn en angst waarna hij geluiden maakt die passen bij genot. Zijn studenten kijken eerst verschrikt, daarna wat ongemakkelijk en later vooral verwonderd. Zij zijn zojuist getuige geweest van een reactie die een mens geeft wanneer je respectievelijk het dorsale en het ventrale gedeelte van het periaquaductaal grijs (PAG) stimuleert. Het PAG is een hersengebied dat zich in de hersenstam bevindt en onder andere helpt bij het voorspellen en verwerken van (emotionele) pijn. Tijdens dit college dat onderdeel is van het vak Introductie in de Neuropsychologie maken de studenten kennis met de ideeën van prof. dr. Mark Solms, neuropsycholoog, psychoanalyticus en hoofd van de afdeling neuropsychologie binnen de Universiteit van Kaapstad.
Solms is een vooraanstaand man binnen het interdisciplinaire vakgebied van de neuropsychoanalyse. De neuropsychoanalyse combineert het kijken naar het brein van buitenaf met het ervaren van het brein van binnenuit. Dit vakgebied gaat ervan uit dat het brein niet enkel een soort computer is die informatie verwerkt en gedrag aanstuurt (zoals de cognitieve psychologie veronderstelt), maar vooral de bron is van wat de geest wordt genoemd. Er is binnen de neuropsychoanalyse aandacht voor de centrale rol van affecten en emoties, het geheugen, het (onder) bewustzijn en meer. Door de technologische vooruitgang kunnen processen in het brein worden gerelateerd aan psychoanalytische concepten zoals verdringing en afweer en wordt ons begrip van het brein en de geest vergroot. Hierdoor zullen we als behandelaar, zo is mijn overtuiging, de persoon tegenover ons in de spreekkamer steeds beter leren kennen en kunnen helpen.
Holistisch
Mijn behoefte als gz-psycholoog om de cliënten met wie ik werk eer aan te doen en voorbij gedrag en classificaties te kunnen kijken, bracht mij ertoe deze zomer een maand op bezoek te gaan bij Solms in Kaapstad en kennis te maken met zijn werkwijze. Naar mijn idee (en dat van menig collega om mij heen) worden in ons huidige werkveld, onder invloed van het gekozen bekostigingssysteem, cliënten na een zeer kort diagnostisch traject in een hokje gestopt en staat het snel afronden van een, vaak cognitief-gedragstherapeutische, behandeling meer op de voorgrond dan de cliënt zelf. Het gevaar bestaat dat we zo als behandelaren het belang van affecten, emoties en gevoelens onderschatten. Daarmee verminderen de symptomen wellicht kortstondig, maar wordt het werkelijke probleem/innerlijke conflict niet opgelost.
Tijdens mijn bezoek aan Solms hoopte ik kennis te maken met een manier van werken die meer holistisch is en tegelijkertijd wel voldoende focus kent. Tijdens mijn bezoek aan Kaapstad heb ik Solms aan het werk gezien met patiënten (diagnostisch onderzoek), collega’s (supervisie) en studenten (het geven van colleges). Toen ik hem zo aan het werk zag, heb ik ervaren dat hij zich niet laat beperken door protocollen en vrij is in zijn manier van denken. Hij durft voorbij bestaande ideeën te denken. Vertrouwend op zijn kennis, kunde en ervaring legt hij de focus op de cliënt en gebruikt hij de interactie die er ontstaat als (diagnostisch) instrument. Door aandacht te hebben voor de behoeften die iemand uitspreekt, het gevoel waar iemand last van heeft en de manier waarop iemand daarmee omgaat, kan Solms een inschatting maken van het innerlijke conflict waar iemand last van lijkt te hebben. Door deze manier van werken vindt hij algauw de focus waar de behandeling zich op kan richten.
Zo was er een casus die Solms superviseerde waarin een man zich presenteerde met relatieproblemen. Uit de verslaglegging van de gesprekken met zijn therapeut werd duidelijk dat er zich in zijn gezin van herkomst meerdere breuken hadden voorgedaan. In zijn leven gaat hij steeds met anderen de competitie aan en breekt hij de regels om in zijn eigen behoeften (aandacht en verzorging) te kunnen voorzien. Solms gaf aan dat er hier sprake lijkt te zijn van een man die de overtuiging heeft dat sociale structuren niet blijven bestaan. Hierdoor heeft hij onder andere last van paniek. Hij lijkt dit af te weren door controle uit te oefenen op anderen en een dominante houding aan te nemen. De voor deze man nu nog onbewuste voorspelling waaruit dit gedrag verklaard kan worden, is ‘als ik de regels breek dan win ik’. Het steeds terugkerende gedrag, de afweer, en de onderliggende nog onbewuste voorspelling zullen de focus van de behandeling zijn. Samen met deze man zal er nadien gezocht worden naar een meer gezonde afweer.
Homeostase
Solms maakt onderscheid tussen affecten, emoties en gevoelens. Affecten worden automatisch opgewekt. Het zijn onze lichamelijke reacties op prikkels van binnenuit of van buitenaf. affecten vinden hun oorsprong in de hersenstam; er is geen hersenschors nodig om affecten te hebben. Het gevoel van pijn geldt als affect maar ook de lach van een kind zonder hersenschors als het haar pasgeboren broertje voor het eerst ziet. Wie heeft leren voelen en denken over affecten, kan emoties benoemen. Emoties komen automatisch op en zetten aan tot actie (Frijda, 1988). Emoties (zoals bang of bedroefd zijn) gaan gepaard met fysiologische veranderingen en worden niet altijd bewust beleefd. De manier waarop emoties worden geuit, is beïnvloedbaar. Bewuste emoties met een persoonlijke betekenis en waarover iemand kan nadenken, noemen we gevoelens. Denk aan een gevoel van tevredenheid of geluk.
In het werk van Solms vormen affecten, emoties en gevoelens een belangrijke leidraad (Solms & Turnbull, 2012; Solms, 2013). Hij baseert zich hierbij onder meer op het gedachtengoed van wijlen psychobioloog en neurowetenschapper Jaak Panksepp (Bowling Green State University, Ohio, VS), die de oorsprong en trajecten van onze (basis)emoties in het brein heeft gevonden en beschreven (Panksepp & Biven, 2012). Panksepp beschrijft zeven motivationele systemen (zoeken, angst, woede, lust, zorg, paniekseparatieangst en spel) die inzicht geven in hoe we leven en ons gedragen. Ten grondslag aan de werking van deze emotionele systemen ligt het idee dat we om te kunnen overleven zoeken naar homeostase. Homeostase kan gezien worden als een punt waarop aan al onze behoeften (zoals warmte, eten, binding) is voldaan en met elkaar in evenwicht zijn. Freud (1955) noemde dit nirvana. Zodra dit evenwicht is verstoord, ervaren we een lichamelijke reactie, een affect. We moeten dan actie ondernemen om in onze behoeften te voorzien en het evenwicht te herstellen. Om dit te kunnen bereiken, moeten we onze binnenwereld verbinden met de buitenwereld. Onze affecten worden verlengd naar onze cognities en zetten aan tot gedrag. Onze affecten kleuren de behoeften die we hebben, plaatsen deze in een categorie (is het bijvoorbeeld een biologische of psychologische behoefte?) en helpen ons prioriteit aan te kunnen geven.
Solms benadrukt dat een mens bestaat uit meer dan zijn gedachten. Al onze cliënten hebben een binnenwereld, een gevoelswereld, die niet altijd aan de buitenkant te zien is. Hun symptomen hebben betekenis; zij geven aan dat cliënten uit evenwicht zijn geraakt, niet langer in hun psychologische behoeften kunnen voorzien en dat hun afweer tekort schiet. Het is dus van groot belang om symptomen te begrijpen, meer dan deze enkel vast te stellen en er een classificatie aan te verbinden.
Diagnostiek
Gedurende mijn verblijf in Kaapstad heb ik tijdens het meelopen met Solms veel geleerd over het benaderen van de mens als geheel waarbij er voldoende aandacht is voor affecten, emoties en gevoelens. Solms normaliseert en draagt uit dat ieder mens recht heeft op de gevoelens die horen bij wat hij meemaakt. Wie een neurologische aandoening krijgt, bijvoorbeeld de ziekte van Parkinson, zal gevoelens van angst, woede en verdriet ervaren. De kunst is te leren met deze gevoelens om te gaan. Solms benoemt en erkent bij een patiënt eerst diens gevoelens en zal de patiënt daarna aansporen ermee aan de slag te gaan, actie te ondernemen. Hij zal hoop geven op een hersteld evenwicht en het belang van de eigen inzet van de patiënt benadrukken. Meer dan tijdens mijn opleiding tot gz-psycholoog staan bij Solms de affecten, emoties, gevoelens en de betekenis daarvan centraal. Door hier aandacht voor te hebben lijken patiënten zich meer gezien en gehoord te voelen waarna ze meer bereid zijn om te leren hoe zij met de gevolgen van hun aandoening en de bijbehorende gevoelens om kunnen gaan.
Zijn manier van werken is terug te zien tijdens diagnostiek, behandeling, supervisie en het geven van colleges. Zo diagnosticeerde Solms tijdens één van mijn eerste dagen in Kaapstad een man van 56. Deze man was door de neuroloog verwezen wegens geheugenproblemen, somberheid en een opmerkelijke verandering in zijn persoonlijkheid. De neuroloog wilde weten of er sprake was van (pseudo)epilepsie, paniek en/of een psychose. Tijdens de diagnostische cyclus heeft Solms zowel oog voor de (uiterlijke) kenmerken passend bij een neurologische aandoening als voor de (innerlijke) beleving van de patiënt en de interactie met de omgeving. Solms neemt alleen neuropsychologische taken af, zoals de Rey Complex Figure Test – die onder andere de visueel-ruimtelijke vaardigheden en het visueelruimtelijk geheugen meet – die antwoord kunnen geven op de onderzoeksvragen zoals die hij zich in zijn hoofd heeft gevormd. Zodra hij het antwoord weet op de vraag breekt hij de taak af; de neuropsychologische taken moeten naar zijn idee in dienst staan van het denkproces van de clinicus en geen doel op zich zijn. Na afloop van de testen komt Solms meteen met een integratie en koppelt hij deze terug aan de patiënt. Hij begint met de informatie die het meest zeker is (zoals een laesie in het brein die op een scan te zien is) en bouwt zijn verhaal van daaruit verder op.
Bovenstaande patiënt was samen met zijn vrouw naar de afspraak gekomen. Hij werd door zijn vrouw geholpen met lopen en naar zijn stoel gebracht. Tijdens de anamnese gaf deze patiënt aan dat hij problemen had met zijn geheugen, last had van een tremor en momenten had waarop hij verstijfde. Tijdens deze momenten zag hij mensen die er niet zijn en raakte hij buiten bewustzijn. Hij had vroeger meermalen hoofdletsel gehad.
Zijn vrouw gaf aan dat hij steeds afhankelijker van haar was geworden, ze omschreef hem als een klein kind waarvoor gezorgd moest worden. Waar de neuroloog forse somberheid had omschreven, was zichtbaar dat deze patiënt in het contact met de professor zichtbaar plezier kon beleven en weinig lusteloos oogde. Mogelijk hangt dit samen met de benadering van Solms die zich gelijkwaardig aan de patiënt opstelt, grappen maakt over zijn alwetendheid en aandacht heeft voor de interesses van de patiënt (voetbal in dit geval).
Doordat Solms zowel oog heeft voor de uiterlijke als innerlijke aspecten van een persoon, kon hij zijn integratie als volgt opbouwen: door hoofdletsel dat de patiënt jaren geleden heeft opgelopen (zichtbaar op een CT-scan) is er later epilepsie ontstaan (vandaar de geheugenproblemen en ‘psychotische’ symptomen). De tremor lijkt een gevolg te zijn van de medicatie die hij krijgt. Zijn somberheid is niet passend bij een klinische depressie, maar is meer een gevoel dat past bij de ingrijpende gebeurtenissen die hij heeft meegemaakt. De ontstane dynamiek met zijn vrouw lijkt ervoor te zorgen dat hij weinig regie meer neemt in zijn leven en in het omgaan met de gevolgen van zijn hoofdletsel. De manier van werken van Solms (zie ook het kader) zorgt ervoor dat de patiënt inzicht krijgt in de samenhang tussen brein en geest, dat hij erkenning krijgt voor datgene waarvan hij last heeft en wordt aangemoedigd tot het ondernemen van actie om te leren omgaan met het geleden verlies.
(Tegen)overdracht
Om zijn studenten de betekenis van (psychologische) symptomen te leren geeft Solms samen met zijn vrouw, psychoanalytica en neuropsychologe Karen Kaplan- Solms, de werkgroep ‘neurorehabilitatie’. Deze werkgroep gaat niet over de cognitieve maar over de emotionele rehabilitatie van neurologische patiënten. Tijdens de werkgroep vertelt Kaplan-Solms over patiënten die zij jaren geleden heeft gezien ten behoeve van een wetenschappelijk programma dat werd uitgevoerd bij het psychoanalytisch instituut in New York. Het doel van dat programma, en deze werkgroep, is het bespreken van de samenhang tussen schade in het brein en de uitkomst van uitgebreid psychoanalytisch onderzoek, om zo veranderingen in iemands psyche te kunnen waarnemen. Bij patiënten met schade aan de rechterhemisfeer is de samenhang tussen brein en geest goed te zien. Bij neuropsychologisch onderzoek zullen zij gemiddeld presteren. Wanneer wordt gevraagd naar sociaal-emotionele aspecten zoals verwantschap met anderen komen Solms manier van werken blijkt nog niet zo gemakkelijk te zijn. Tijdens mijn tweede week in Kaapstad mocht ik met twee stagiaires meekijken die samen een patiënt gingen zien. Zij zitten in het derde en laatste jaar van hun master neuropsychologie aan de universiteit van Kaapstad (UCT) en lopen een jaar lang stage in het Groote Schuur Hospital. Hun patiënt was een man van 54 jaar met een ziektebeeld dat wij in Nederland niet gauw zullen zien omdat de behandeling ervan voorhanden is; het ging om neurosyphilis, een aandoening die kan ontstaan als de soa syfilis niet behandeld wordt. De stagiaires hadden hem enkele maanden geleden gezien tijdens zijn opname voor een neuropsychologisch onderzoek en zagen hem opnieuw om te kijken of zijn cognitie verbeterd was. Tijdens het vorige assessment had hij forse geheugenproblemen en problemen met de uitvoerende controlefuncties zoals het werkgeheugen en het plannen. Tijdens het heronderzoek gaf deze man aan dat hij thuis geen taken meer uitvoerde zoals koken maar vooral ‘ontspande’. Daarnaast zei hij erg emotioneel en agressief te kunnen zijn. Noemenswaardig is dat hij twee jaar geleden zijn broer was verloren waarna hij zich meer is gaan terugtrekken. Toen ik dit aangaf bij de stagiaires bleek dat zij een andere kijk hadden op deze klachten. De uitkomst van het heronderzoek was namelijk dat zijn cognitie iets verbeterd is, maar nog steeds zeer beperkt, vooral zijn geheugen. Al zijn klachten pasten volgens de stagiaires bij de neurosyphilis; zij leken vooral aandacht de hebben voor de neurologische aspecten en verloren zo de psyche van deze man uit het oog. Het gevolg daarvan zou kunnen zijn dat de patiënt een weinig passende behandeling krijgt, zich steeds verder terugtrekt en niet wordt aangemoedigd actief te worden en zijn leven weer op te pakken. er vaak grote problemen naar voren. Door de schade aan hun brein krijgen deze patiënten moeite met hun ruimtelijk inzicht, niet zoals dat wordt gemeten met neuropsychologische taken maar in hoe zij zich verhouden tot anderen. Hierdoor kunnen zij zich niet langer voldoende verplaatsen in de ander. Hun persoonlijkheidsorganisatie zou na de schade aan hun brein niet langer een neurotische maar een meer narcistische organisatie hebben. Door hierover te leren en er voldoende oog voor te hebben kunnen neurologische patiënten de behandeling krijgen die ze verdienen. Daardoor kunnen zij hun balans hervinden en in verbinding blijven met hun omgeving.
Om de samenhang tussen brein en geest goed in te kunnen schatten moet een clinicus ook aandacht hebben voor overdracht en tegenoverdracht. Tijdens hun master leren de studenten hierover tijdens een werkgroep die net als de bovengenoemde werkgroep wordt gegeven door Kaplan-Solms. Zij moedigt de studenten aan hun eigen binnenwereld te leren kennen zodat zij kunnen werken aan eigen conflicten die hun aandacht vragen. Als zij hun eigen gevoelens kunnen reguleren, zijn zij vrij het leven van hun patiënten te leren kennen. Kaplan-Solms stimuleert haar studenten steeds de verbinding aan te gaan, zowel met hun eigen binnenwereld als met die van de patiënt.
Een veelvuldig besproken onderwerp in dit kader is apartheid. Dit roept bij zowel de blanke als de zwarte studenten veel heftige gevoelens op. Tijdens één van mijn werkgroepen uitte een donkere studente haar gevoelens van woede en nijd over dit onderwerp. Zij had het idee dat blanke mensen de (emotionele) gevolgen van de apartheid bagatelliseren. De blanke medestudenten leken zich vooral schuldig en onmachtig te voelen. Het is van belang dat alle studenten zich bewust zijn van zulke gevoelens; deze kunnen immers een (bepalende) rol spelen in het contact met blanke dan wel gekleurde cliënten.
Besluit
Wat heb ik geleerd van deze studiereis? Bij Solms heb ik de rijkdom van de psychologie herontdekt. In Nederland lijkt vooral de rede nog van belang te zijn als we nadenken over onze cliënten. De gedachte dat de zorg vooral goedkoop moet zijn, zorgt ervoor dat cliënten en hun klachten worden teruggebracht tot classifi caties en er zorg van minimale kwaliteit wordt geleverd. In Kaapstad is er nog ruimte voor de ziel. Er is aandacht voor en interesse in de cliënt en de betekenis van diens klachten. Cliënten worden er niet als een ziekte behandeld, ze behouden hun eigenwaarde en autonomie en leren omgaan met hun gevoelens. Als gz-psycholoog ga ik proberen om vanuit de beschrijvende diagnose mijn cliënten (weer) erkenning te geven voor de gevoelens die zij ervaren en hen aan te moedigen middels psychologische behandeling manieren te leren met deze gevoelens om te gaan en het evenwicht in hun (gevoels)leven te hervinden.
Literatuur
- Freud, S. (1955). Beyond the pleasure principle. In: The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Volume XVIII (1920-1922): Beyond the Pleasure Principle, Group Psychology and Other Works (pp. 1-64).
- Frijda, N. H. (1988). De emoties. Een overzicht van onderzoek en theorie. Amsterdam: Prometheus.
- Panksepp, J. & Biven, L. (2012). The Archaeology of Mind: Neuroevolutionary Origins of Human Emotions. New York, The United States of America: W. W. Norton.
- Solms, M. & Turnbull, O. H. (2011). What is neuropsychoanalysis? Neuropsychoanalysis, 13(2), 133-145.
- Solms, M. (2013). The conscious id.°Neuropsychoanalysis, 15(1), 5-19.
Beeld: Chiara Arkesteijn
