Graag willen wij reageren op de voorlopige aanbevelingen voor behandelaren van cliënten met een obsessieve compulsieve stoornis (OCS). Die zijn gegeven vanuit de internationale werkgroep van het International College of Obsessive Compulsive Spectrum Disorders (ICOS) en het Obsessive- Compulsive Research Network (OCRN) of the European College of Neuropsychopharmacology. Afgelopen juni wijdde De Psycholoog (p.6) er een nieuwsbericht aan.
Op grond van consensus en klinische ervaring doet deze Europese werkgroep zinvolle en voor de hand liggende aanbevelingen voor behandeling van patiënten met OCS in deze periode van COVID-19 zoals videobellen, zorgvuldige diagnostiek (inclusief suïcide-risicotaxatie), adviezen over gezonde leefregels en stressreductie alsmede het verschaffen van psycho-educatie omtrent COVID-19.
Eén advies verwonderde ons evenwel. De werkgroep doet de aanbeveling om farmacotherapie de eerste keuze behandeling te laten zijn voor cliënten met smetvrees gedurende de COVID- 19-periode. Vanuit onze jarenlange klinische expertise en landelijke voortrekkersrol op het gebied van OCS bij kinderen en jeugdigen kunnen wij niet achter deze aanbeveling staan.
Was- en schoonmaakrituelen
De werkgroep stelt dat vanwege het COVID-19-besmettingsgevaar, exposure en response-preventie (ERP) bij behandeling van cliënten met smetvrees tot risico’s voor de gezondheid leiden. De werkgroep stelt dat OCS-gerelateerde was- en schoonmaakrituelen moeilijk te onderscheiden kunnen zijn van COVID-19 gerelateerde voorschriften in deze, en dat het daarom lastig is om goede ERP-oefeningen uit te voeren. Met name kinderen met OCS zouden in verwarring kunnen raken door ERP-oefeningen omdat hun beoordelingsvermogen nog onvoldoende ontwikkeld is. Dit zou een verhoogd risico geven, omdat ze als gevolg van verkeerd uitgevoerde ERP-oefeningen besmet zouden raken met het COVID-19-virus. Om deze redenen beveelt de werkgroep aan om de ERP-oefeningen aan te passen en zo nodig zelfs te stoppen.
Het is ons inziens vanzelfsprekend dat behandelaren zich bij het opstellen van ERP-oefeningen houden aan de RIVM-richtlijnen vanuit good clinical practice. De gezondheid van cliënten en hun omgeving moet immers niet in gevaar komen. Dit hoeft echter niet te betekenen dat ERP niet mogelijk of onverantwoord zou zijn. Gedurende twintig seconden handen wassen conform de RIVM-richtlijn is duidelijk te onderscheiden van langere tijd achter elkaar frequent handen blijven wassen. Wij achten het zinvoller om met cliënten te bespreken wat verstandige maatregelen zijn (RIVM-richtlijn), en wat ‘teveel van het goede’ is (dwangrituelen). Vervolgens kan met cliënten worden besproken welke dwanghandelingen achterwege gelaten of eventueel aangepast kunnen worden (de ERP-oefening). De stelling dat cliënten in verwarring zouden raken van ERP-oefeningen, met bijgevolg een verhoogd risico op besmetting, verbaast ons. Naar onze ervaring zijn de meeste mensen met OCS, inclusief kinderen, goed in staat hun dwangrituelen te onderscheiden van ‘normale’ handelingen.
Gedurende twintig seconden handen wassen conform de RIVM-richtlijn is duidelijk te onderscheiden van langere tijd achter elkaar frequent handen blijven wassen
Meta-analysis
De Europese werkgroep onderschrijft hun statement door te zeggen dat er onzekerheid bestaat over welke vorm van therapie het meest effectief is. De resultaten voor behandeleffectiviteit van cognitieve gedragstherapie (CGT), specifieker gesteld ERP versus farmacotherapie, zijn niet altijd eensluidend. Voor kinderen geldt echter dat de grootste meta-analyse op dit terrein (Van Öst et al., 2016), laat zien dat de effectgroottes van zowel CGT als gecombineerde therapie (CGT + Serotonine reuptake inhibitors, SRI’s) hoger waren dan voor SRI’s alleen. Ook de succespercentages voor geslaagde behandeling waren groter voor CGT en de gecombineerde behandeling dan voor SRI’s alleen. Deze recente meta-analyse bevatte randomized controlled trials (RCT’s), waarvan 25 CGT-studies en 9 pure SRI’s-studies. De resultaten van Van Öst et al. (2016) ondersteunen de resultaten van een eerdere meta-analyse van Sánchez-Meca et al. (2014), die een superioriteit van CGT ten opzichte van psychofarmacologische behandeling liet zien. Om dan nu, in tijden van COVID-19, farmacotherapie als eerste keuze aan te bevelen, is een niet correct en te ongenuanceerd advies. Daarbij kleven aan medicatie nadelen, zoals mogelijke bijwerkingen, kans op terugval bij het stoppen van de medicatie en onbekende effecten op de lange termijn.
De werkgroep stelt tevens dat cliënten met smetvrees de categorie patiënten is die door het COVID-19-virus het meest zwaar getroffen is. Wij onderschrijven deze stelling evenmin. Voor veel andere cliëntgroepen kan deze pandemie evenzeer zeer ontwrichtende en beschadigende gevolgen hebben (denk aan depressieve of zeer angstige jongeren die nu in een sociaal isolement verkeren of getraumatiseerde kinderen die mogelijk fysiek geweld thuis meemaken). En zo zijn er helaas meer schrijnende voorbeelden te noemen. Het is begrijpelijk te denken dat cliënten met smetvrees zwaar getroffen zijn. Hun gedachtegang kan immers zijn: ‘Zie je wel, ik heb gelijk, er is overal besmettingsgevaar.’
Deze gedachtegang, bovengenoemde stelling en de aanbevelingen vanuit de Europese werkgroep worden echter niet onderbouwd met harde empirische data die aantonen dat in deze tijden van corona farmacotherapie meer aangewezen is dan ERP. De werkgroep baseert zich op hun klinische ervaringen. Graag willen we daar aan de hand van casuïstiek onze klinische ervaringen tegenoverzetten en onze behandelvisie delen.
Ter afsluiting
Mensen met smetvrees overschrijden met hun dwanghandelingen vaak de RIVM-richtlijn, ook in situaties waarin besmetting niet op de loer ligt, zoals thuis. Bijvoorbeeld meermaals per dag meer dan tien minuten handen wassen, zeer lang douchen met grote hoeveelheden shampoo, excessief schoonmaken terwijl er geen externen in huis zijn geweest, zijn vormen van dwang die met ERP afgebouwd kunnen worden. Thuis is ook vaak de context waarin de dwang zich afspeelt en waar er juist met ERP geoefend moet worden.
Bij toename van smetvreesklachten is het des te belangrijker niet te stoppen met ERP. Het niet opzoeken van bepaalde plekken voor exposure (zoals het openbaar vervoer of openbare toiletten) betekent niet dat ERP gestopt wordt. Juist het overmatig handen wassen en schoonmaken in de thuissituatie kan worden afgebouwd, en ook dit is behandeling middels ERP. Het advies om ERP tijdelijk stoppen is wat ons betreft zorgelijk. Naar ons inzicht kan dat de voortgang van de behandeling van cliënten met smetvrees belemmeren.
De algemene aanbeveling om cliënten met smetvrees als eerste keus farmacotherapie aan te bieden en geen ERP vinden wij onvoldoende onderbouwd. Dit gaat in tegen de richtlijnen voor de behandeling van kinderen en jongeren met een dwangstoornis (Geller et al., 2012; National Institute for Health and Care Excellence, 2005). Pas nadat ERP adequaat, voldoende intensief en voor langere tijd is toegepast, met goede inzet van cliënt, gezin en therapeut zonder dat er progressie wordt geboekt is, kan psychofarmaca overwogen worden. Bij de Bascule doen we dit in constructief overleg met de CGT-therapeuten van het DAT-team, de kinder- en jeugdpsychiater, en de cliënt en diens ouders, met een gedeelde visie: eerst CGT, dan pas medicatie.
De auteurs zijn allen werkzaam bij het multidisciplinair team van het expertisecentrum Dwang Angst en Tics (DAT) van het academische centrum kinder- en jeugdpsychiatrie LEVVEL, Amsterdam.
Literatuur
- Fineberg, N.A., Ameringen, M. van, Drummond, L. et al. (2020). How to manage obsessive-compulsive disorder (OCD) under COVID-19: A clinician’s guide from the International College of Obsessive Compulsive Spectrum Disorders (ICOCS) and the Obsessive-Compulsive and Related Disorders Research Network (OCRN) of the European College of Neuropsychopharmacology. Comprehensive Psychiatry. Jul; 100: 152174.
- Geller, D.A., March, J., Walter, H.J., Bukstein, O.G., Benson, R.S., Chrisman, A. & Stock, S. (2012). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 51(1), 98–113.
- National Institute for Health and Care Excellence (2005). Obsessive– compulsive disorder and body dysmorphic disorder: treatment. Clinical guideline [CG31]. NICE: London.
- Lars-Göran Öst, Eili N Riise, Gro Janne Wergeland, Bjarne Hansen, Gerd Kvale(2016). Cognitive Behavioral and Pharmacological Treatments of OCD in Children: A systemtatic review and meta-analysis. Journal of Anxiety Disorders, 43, 58-69.
- Sánchez-Meca, J., Rosa-Alcázar, I., Iniesta-Sepúlveda, M., & Rosa-Alcázar. (2014)..Differential effcacy of cognitive-behavioral therapy and pharmacologicaltreatments for pediatric obsessive-compulsive disorder: A meta-analysis. Journal of Anxiety Disorders, 28(1), 31–44.
Beeld: Chiara Arkesteijn
