Onderhoud loont

Wat is er nodig om optimale zorg te leveren? Optimale zorg definiëren we als zorg volgens de evidencebased practice (EBP). EBP verwijst hierbij niet naar het rigide of eenzijdig gebruiken van bewezen effectieve behandelprogramma’s, maar naar een werkwijze waarbij wetenschappelijke kennis gecombineerd wordt met klinische ervaring en cliënt-specifieke behoeften (Bouman, Raes & de Jong, 2018). Deze drie elementen zorgen ervoor dat de huidige wetenschappelijke kennis en ervaringskennis wordt vertaald naar de situatie van een specifieke cliënt, zodat deze cliënt de optimale, bij hem/haar passende zorg ontvangt.

Het optimaal combineren van deze drie elementen vraagt echter ondersteuning middels een borgingssysteem; een kritisch zorgend systeem, met oog voor patiënt, behandeling, de professional zelf en het team als geheel, binnen de invloedrijke context van het zorglandschap. In dit artikel leveren wij een blauwdruk die professionals tegen hun afdeling kunnen leggen, in de wens tot borging van kwaliteit van zorg.

De brug als metafoor voor evidence-based werken

Om een EBP op te bouwen en te borgen middels een borgingssysteem zijn drie bouwstenen nodig: 1) een bouwplan voor de brug, 2) een onderhoudsteam rond de brug en 3) verkeersregelaars op de brug. We hebben dat uitgetekend in de illustratie in respectievelijk de kleuren geel, blauw en oranje. De eerste bouwsteen is het bouwplan. Een behandelaar moet bepalen welk type brug nodig is. Oftewel, welke hulpvraag er ligt vanuit welke cliëntengroep en welke interventie daarop aansluit. Hierbij kan bijvoorbeeld gekozen worden voor een effectief bevonden interventie (evidence-based treatment, EBT) of voor een aantal generieke behandelprincipes of werkzame elementen. Het bouwplan wordt afgestemd op de problematiek.

Bouwsteen twee bestaat uit het onderhoudsteam. Dat draagt zorg voor de implementatie van een interventie en opvolging op het niveau van het team en de organisatie. Bij het bouwen van de brug begint men met het bouwklaar maken van de grond (implementatie binnen een organisatie of team voorbereiden), bijvoorbeeld door een gedegen basistraining voor behandelaren in de effectief bevonden methodiek. Na een gedegen implementatie richt het onderhoudsteam zich op het onderhoud van de opgebouwde kennis met behulp van monitoring en feedbacksystemen en voortdurende training. De brug wordt ook beïnvloed door klimaat- en weersomstandigheden (contextuele en organisatorische invloeden). Gedegen onderhoud helpt voorkomen dat de brug na verloop van tijd instort. Dit is het onderhoud dat borging en holding biedt op team-, afdelings- of organisatieniveau. Ook verandering van beleid op landelijk niveau valt onder het takenpakket van het onderhoudsteam.

De derde bouwsteen, de verkeersregelaars, gaat over sturing en ondersteuning van de individuele behandelrelatie tussen de professional en de cliënt. Er moet hierbij ondersteuning zijn om therapeutische dwaling te voorkomen (zodat therapeuten niet meer doen dan wat bewezen effectief is) en tegelijkertijd aan te blijven sluiten bij de behoeftes van deze specifieke cliënt. Verkeersregelaars ondersteunen hierbij.

Bouwsteen 1: Het bouwplan

Allereerst moet duidelijk zijn welk type brug nodig is. Welke interventie of methodiek gaat ingezet worden? Elke methodiek, elke geprotocolleerde behandeling of elke op principes gebouwde interventie, kan gezien worden als bouwplan voor de brug. Zonder enige vorm van bouwplan – zonder focus op een specifieke interventie, handleiding of richtlijn – is het lastig om goede zorg te leveren.

De meeste mensen zullen bij een bouwplan eerst aan handleidingen van een EBP denken. Om alle verkregen kennis goed toe te kunnen passen, moet er immers tenminste een document zijn waarin deze kennis vermeld en gebundeld staat (Perepletchikova, Treat & Kadzin, 2007). Dat wil echter niet zeggen dat een handleiding alleen voldoende is om een EBP te borgen. Kritiek op handleidingen is terecht als een handleiding wordt gepresenteerd als een afdoende wondermiddel om een EBP te realiseren.

Onderzoek toont aan dat een handleiding op zichzelf niet effectiever is dan een niet-geprotocolleerde behandeling (Truijens, Zühlke-van Hulzen, Vanheule, 2018). EBP gaat immers uit van de wisselwerking tussen wetenschappelijke kennis, klinische expertise en cliënt-specifieke behoeftes. Te getrouw een handleiding opvolgen kan daarom averechts werken (Barber et al., 2006) en zelfs experts wijken regelmatig af van een handleiding (Regan, Park, & Chorpita, 2016). Een handleiding is immers een versimpeling van de werkelijkheid. Waar in een fabriek een handleiding noodzakelijk is om te zorgen voor telkens dezelfde output, is dit in een therapeutische context heel anders. Niet alleen de input (de patiënt) is telkens anders, ook de weg naar verandering is dynamisch en onderhevig aan verandering (Grady & Keenan, 2014). Verkeersregelaars zijn nodig om de behandelaar te helpen samen met deze specifieke cliënt de brug veilig over te steken.

Zonder enige vorm van bouwplan – zonder focus op een specifieke interventie, handleiding of richtlijn – is het lastig om goede zorg te leveren

Handleidingen hoeven zich overigens niet alleen te richten op specifieke interventies. Er gaan steeds meer geluiden op om vooral gebruik te maken van werkzame elementen in plaats van geprotocolleerde pakketten. Een voorbeeld is een onderzoek naar werkzame generieke elementen in psychotherapie voor complexe persoonlijkheidsproblematiek. Dit onderzoek wijst uit dat er vijf werkzame elementen zijn in specialistische psychotherapeutische behandelmethodieken (Weinberg et al., 2011). Juist het borgen van deze elementen, ongeacht de methodiek, lijkt effectief te zijn in de behandeling van persoonlijkheidsproblematiek (Hutsebaut et al., ingediend). Ook deze generieke beschrijving van werkzame elementen vormt een bouwplan en geeft de behandelaar houvast.

Bouwsteen 2: Het onderhoudsteam

Een onderhoudsteam heeft twee taken: implementatie en onderhoud (Fixsen et al., 2009). Ten eerste hebben ze een rol bij de implementatie, het bouwen van een nieuwe brug (oftewel het introduceren van een nieuwe behandelmethodiek). Het onderhoudsteam moet dan zorgen voor 1) selectie van de juiste medewerkers en 2) training bieden om te zorgen dat alle medewerkers weten hoe deze behandeling goed uitgevoerd moet worden. Het is hierbij belangrijk dat de interventie, de nieuwe brug, goed aansluit bij deze omgeving. Zo kan het nodig zijn bij interventies die ergens anders ontwikkeld zijn (kleine) veranderingen door te voeren in de procedures, het trainingsmateriaal of de uitvoering van de interventie (Schoenwald et al., 2008).

De tweede taak van het onderhoudsteam is structureel onderhoud en evaluatie van bestaande bruggen door 3) coaching en training van medewerkers, 4) het gebruik van data (bijvoorbeeld routine outcome measurement, ofwel ROM-data) om de stevigheid en het succes van de brug te evalueren, en 5) continue samenwerking met alle betrokken partijen (op uitvoerend, aansturend en beleidsmatig niveau) om de interventie blijvend goed te laten functioneren. Onderzoek laat zien dat de effectiviteit van een behandelprogramma kan verslechteren bij het wegvallen van het onderhoudsteam (Smith-Boydston, Holtzman, & Roberts, 2014).

Het is hierbij belangrijk te beseffen dat een onderhoudsteam niet een fysiek team hoeft te zijn. Deze taken kunnen ook bij één persoon of juist verschillende partijen ondergebracht worden. Verder lijkt het belangrijk dat een onderhoudsteam de verbinding kan maken tussen alle niveaus, zodat op professioneel niveau, op organisatie- en systeemniveau (organisatie overstijgend beleid en financiering) de aandacht op het onderhouden van de gekozen brug of bruggen gericht blijft.

Deze evaluatie en bijsturing zijn van belang omdat de zorgcontext nooit stilstaat. Financiering verandert, medewerkers wisselen, beleidsveranderingen of organisatorische veranderingen worden doorgevoerd, of er komen veranderingen in de verwijsstromen. Al deze zaken kunnen invloed hebben op de uitvoer van behandelingen. Het onderhoudsteam werkt als een weerstation dat zowel de professional informeert over het huidige weer, waarschuwt bij aankomende weersveranderingen (zie bijvoorbeeld de donderwolken zoals in figuur 1) en zelfs klimaatverandering kan constateren. Hiermee ondersteunt het onderhoudsteam in het vertalen van weersomstandigheden naar het zo goed mogelijk uitvoeren van het gekozen bouwplan.

Bouwsteen 3: De verkeersregelaars

Bouwsteen 3, de verkeersregelaars, richt zich op het borgen van de kwaliteit van de zorg op het niveau van de cliëntbehandelaar relatie. Verkeersregelaars zorgen ervoor dat het verkeer op de brug soepel verloopt, oftewel dat individuele cliënten optimaal profiteren van de voor en door hen gekozen behandeling.

De zorgcontext staat nooit stil

De meest voorkomende manifestatie van verkeersregelaars is supervisie. Onderzoek laat zien dat supervisie van belang is om te borgen dat de nieuw aangeleerde vaardigheden van behandelaren behouden blijven (Miller et al., 2004). Bovendien zorgt supervisie ervoor dat de toe te passen elementen daadwerkelijk door de behandelaren worden ingezet in daaropvolgende sessies (Bearman et al., 2013). Dit effect lijkt het sterkst als supervisoren gebruik maken van ‘modelling’ (het trainen van vaardigheden aan de hand van een goed voorbeeld) of rollenspellen (Bearman et al., 2013). Daarnaast biedt supervisie ruimte voor reflectie en evaluatie (Berger, 2010; Van Yperen & Gorissen, 2018). Dit alles leidt tot betere uitkomsten voor cliënten, zoals een sterkere afname van de symptomen (bijv. Bambling et al., 2006).

Supervisie wordt veel ingezet bij EBP’s en wordt als ondersteunend ervaren door behandelaren die met EBP’s moeten werken. Het toepassen vanEBP’s zonder gebruik te kunnen maken van supervisie kan ervaren worden als een uitdaging (Barnett et al., 2017). Supervisoren kunnen behandelaren namelijk ondersteunen in modeltrouw werken, het uitvoeren van de behandeling zoals bedoeld (McLeod et al., 2013). Modeltrouw handelen borgt dat de effectieve elementen uit een interventie ingezet worden. Dat leidt ertoe dat de goede behandeluitkomsten ook in de dagelijkse praktijk gerepliceerd kunnen worden. Modeltrouw speelt echter niet alleen waar het gaat over het borgen van bewezen effectieve behandelinterventies, maar is juist ook van belang voor het borgen van consistent gebruik van algemene psychotherapeutische elementen. Verschillende studies laten zien dat modeltrouw samenhangt met betere behandeluitkomsten (Goense et al., 2014) en dat dwaling, het afwijken van het behandelprotocol, juist negatieve gevolgen kan hebben voor de behandeling (Durlak & Dupre, 2008; Sexton & Turner, 2010).

Desondanks bestaat er soms huiver onder behandelaren om modeltrouw te werken. Het (strikt) opvolgen van een behandeling zou een goede werkrelatie met de cliënt in de weg kunnen staan (Gyani et al., 2015). Onderzoek laat echter zien dat modeltrouw handelen de werkrelatie juist ook kan versterken (Lange et al., 2019). Dit kan echter alleen bewerkstelligd worden als de modeltrouw flexibel wordt toegepast. EBP betekent immers dat er een continue wisselwerking is tussen wetenschappelijke evidentie, klinische ervaring en de specifieke situatie. Recent onderzoek onderbouwt het belang van flexibele modeltrouw: therapeuten die meer variatie in modeltrouw laten zien, behalen betere resultaten. Deze therapeuten kunnen beter aansluiten bij hun specifieke cliënten (Owen & Hilsenroth, 2014). Flexibele modeltrouw betekent dat er gehandeld wordt naar de achterliggende principes om optimale zorg te leveren in deze specifieke situatie (Mazzuchelli & Sanders, 2010). Kortom, zij handelen beredeneerd en onderbouwd, met ruimte voor reflectie en evaluatie (Van Yperen en Gorissen, 2018). Supervisoren kunnen een belangrijke rol spelen bij het vormgeven van deze flexibele modeltrouw.

ROM is een andere manier om het verkeer op de brug te regelen. ROM kan gebruikt worden als feedback om evaluatie en reflectie binnen een behandeltraject mogelijk te maken. ROM kan met name effectief kan zijn als cliënten not on track zijn, doordat behandelaren tijdig zicht krijgen op het stagneren van de behandeling en kunnen bijsturen (Delgadillo et al., 2018). Ook lijken behandelingen die gebruik maken van ROM in een kortere tijd hetzelfde effect te kunnen behalen (Janse et al. 2017).

Uiteraard kunnen diverse vormen van verkeersregeling gecombineerd worden. Zo beschrijven Goldberg et al. (2016) hoe behandelaren betere resultaten behaalden na het implementeren van een nieuw feedback- en leersysteem, waarbij gebruik gemaakt werd van ROM en consultatie op cliënten die weinig vooruitgang boekten. Van Hennik en Hillewaere (2017) beschrijven het behandelprogramma Feedback Informed Integrative Therapy within Systems (FITS) waarbij er elke sessie vragenlijsten afgenomen en besproken worden met de cliënt (Van Hennik & Hillewaere, 2017). Ook zijn er steeds meer mogelijkheden om gebruik te maken van gecomputeriseerde vormen van feedback, zoals met FITT (Fidelity through Informed Technical assistance and Training). Hierbij wordt de mate van modeltrouw werken gevolgd met logboeken en krijgen docenten in real time feedback. Dit leidt tot hogere modeltrouwscores (Kershner et al., 2014).

Conclusies en vervolg

In dit essay hebben we de focus gelegd op het vormgeven van een evidence-based practice in de klinische praktijk door het gebruik van een borgingssysteem, bestaande uit bouwplan, onderhoudsteam en verkeersregelaars. Een brug heeft stevige planken nodig, ankerpunten in de te verbinden zijdes, een leuning die valpartijen voorkomt, onderhoud als er een plank slijt of touw is verdund, en een onderhoudsteam om nieuwe materialen aan te dragen of bij nieuwe bouwinzichten nieuwe soorten materiaal te suggereren. En als laatste maar niet minste de garantie dat het onderhoudsteam en de materialen ook betaald (blijven) worden. Dit alles heeft een behandelaar ook nodig om goede zorg te leveren. Pas als voor alle onderdelen gezorgd wordt, kan betrouwbaar en continu gebruik gemaakt worden van de brug.

Natuurlijk is niet iedere ggz-instelling hetzelfde en behoeft niet iedere doelgroep dezelfde brug. Soms is een touwbrug de best passende, soms is een stalen zwaan nodig. Materialen en de grootte van het onderhoudsteam en het team van verkeersregelaars worden dan aangepast aan de gegeven situatie. Daarnaast hoeven niet alle bouwstenen in één keer of tegelijkertijd opgetuigd te worden.

Met dit artikel leveren we een blauwdruk voor geïnteresseerde professionals die hun werk onder een kritische loep willen leggen. Geen enkele professional kan voortdurend goede zorg leveren zonder een vorm van ondersteuning. Laten we zorgen voor onderhoud van ons vakgebied en de professionals, zodat we door middel van stevige en flexibele bruggen cliënten efficiënter en effectiever van zorg kunnen laten profiteren.

Literatuur

1. Barber, J.P., Gallop, R., Crits-Christoph, P., Frank, A., Thase, M.E., Weiss, R.D. & Gibbons, M. (2006). The role of therapist adherence, therapist competence, and alliance in predicting outcome of individual drug counseling: Results from the national institute drug abuse collaborative cocaine treatment study. Psychotherapy Research, 16, 229-240.
2. Barnett, M., Brookman-Frazee, L., Regan, J., Saifan, D., Stadnick, N. & Lau, A. (2017). How intervention and implementation characteristics relate to community therapists’ attitudes toward evidence-based practices: A mixed methods study. Administration and Policy in Mental Health and Mental Health Services Research, 44, 824-837.
3. Bearman, S.K., Weisz, J.R., Chorpita, B.F., Hoagwood, K., Ward, A., … & The Research Network on Youth Mental Health (2013). More practice, less preach? The role of supervision processes and therapist characteristics in EBP implementation. Administration and Policy Mental Health, 40, 518-529.
4. Bouman, T., Raes, F., de Jong, K. (2018) Evidence-based practice; De verhouding tussen clinicus, patient en wetenschap. Tijdschrift voor Gedragstherapie, 51,64-71.
5. Delgadillo, J., de Jong, K., Lucock, M., Lutz, W., Rubel, J. … & McMillan, D. (2018). Feedback-informed treatment versus usual psychological treatment for depression and anxiety: A multisite open-label, cluster randomised controlled trial. Lancet Psychiatry, 5, 564-572.
6. Fixsen, D.L., Blase, K.A., Naoom, S.F. & Wallace, F. (2009). Core implementation components. Research on Social Work Practice, 19, 531-540.
7. Goense, P., Assink, M., Stams, G.-J., Boendermaker, L. & Hoeve, M. (2016). Making ‘what works’ work: A meta-analytic study of the effect of treatment integrity on outcomes of evidence-based interventions for juveniles with antisocial behavior. Aggression and Violent Behavior, 31, 106-115.
8. Grady, M.D. & Keenan, E.K. (2014). Beyond the manual: Using research and evidence in social work practice. Clinical Social Work Journal, 42, 101-106.
9. Gyani, A., Shafran, R., Rose, S. & Lee, M.J. (2015). A qualitative investigation of therapists’ attitudes towards research: Horses for courses? Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 43, 436-448.
10. Hutsebaut, J., Willemsen, E., Bachrach, N. & Van, R. (ingediend). Improving access and effectiveness of mental health care for personality disorders: The Guideline-Informed Treatment for Personality disorders (GIT-PD) initiative in the Netherlands.
11. Janse, P.D., De Jong, D., Van Dijk, M.K., Hutschemaekers, G.J.M. & Verbraak, M.J.P.M. (2017). Improving the efficiency of cognitive behavioural therapy by using formal client feedback. Psychotherapy Research, 27, 525-538.
12. Kershner, S., Flynn, S., Prince, M., Potter, S.C., Craft, L. & Alton, F. (2014). Using data to improve fi delity when implementing evidence- based programs. Journal of Adolescent Health, 54, 29-36.
13. Lange, A.M.C., van der Rijken, R.E.A., Delsing, M.J.M.H., Busschbach, J.J.V., van Horn, J.E. & Scholte, R.H.J. (2019). Alliantie en modeltrouw: Een goede match? Orthopedagogiek: Onderzoek en Praktijk, 58, 250-2662.
14. Mazzuchelli, T.G. & Sanders, M.R. (2010). Facilitating practitioner fl exibility within an empirically supported intervention: Lessons from a system of parenting support. Clinical Psychology: Science & Practice, 17, 238-252.
15. McLeod, B.D., Southam-Gerow, M.A., Tully, C.B., Rodriguez, A. & Smith, M.M. (2013). Making a case for treatment integrity as a psychosocial treatment quality indicator for youth mental health. Clinical Psychology: Science and Practice, 20, 14-32.
16. Miller, W.R., Yahne, C.E., Moyers, T.B., Martinez, J. & Pirritano, M. (2004). A randomized trial of methods to help clinicians learn motivational interviewing. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72, 1050-1062.
17. Owen, J. & Hilsenroth, M.J. (2014). Treatment adherence: The importance of therapist fl exibility in relation to therapy outcomes. Journal of Counseling Psychology, 61, 280-288.
18. Perepletchikova, F., Treat, T.A. & Kazdin, A.E. (2007). Treatment integrity in psychotherapy research: Analysis of the studies and examination of the associated factors. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, 829-841.
19. Regan, J., Park, A.L. & Chorpita, B.F. (2016). Choices in treatment integrity: Considering the protocol and consultant recommendations in child and adolescent therapy.Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 48, S79-S89.
20. Schoenwald, S.K., Heiblum, N., Saldana, L. & Henggeler, S.W. (2008). The international implementation of Multisystemic Therapy. Evaluation & the Health Professions, 31, 211-225.
21. Smith-Boydston, J.M., Holtzman, R.J. & Roberts, M.C. (2014). Transportability of Multisystemic Therapy to community settings: Can a program sustain outcomes without MST Services oversight? Child and Youth Care Forum, 43, 596-605.
22. Truijens, F., Zühlke-van Hulzen, L. & Vanheule, S. (2018). To manualize, or not to manualize: Is that still the question. A systematic review of empirical evidence for manual superiority in psychological treatment. Journal of Clinical Psychology, 1-15.
23. Van Hennik, R.,& Hillewaere, B. (2017). Practice based evidence based practice: Navigating based on coordinated improvisation, collaborative learning and multi-methods research in feedback informed system therapy. Journal of family therapy, 39, 288-309.

Illustratie: R. Van der Heide