De beroepscode geeft aan waar de grenzen van de geheimhouding liggen. Zo is de psycholoog niet gehouden geheimhouding in acht te nemen als hij gegronde redenen heeft om te menen dat het doorbreken daarvan het enige en laatste middel is om direct gevaar voor personen te voorkomen. Maar ontbreekt er in de beroeps code, buiten de verwijzing naar wettelijke verplichtingen, eigenlijk niet een morele fundering voor zo’n daad?
Coen Fliegelantier was een prikkelbare man. Hij werd destijds naar mij verwezen vanwege depressieve klachten bij obsessieve jaloezie. De therapie vlotte niet erg. Stilstaan bij zichzelf, bij de diepe kwetsing of een mogelijk dreigend verlies – het lukte hem niet. Fliegelantier bleef gepreoccupeerd met de vermoede ontrouw van zijn vrouw, waarvan hij hoe langer hoe meer overtuigd raakte.
Op zekere dag deelde hij mij aan het eind van de zitting mee, dat hij in België een pistool had gekocht – toen kon dat nog gemakkelijk – en dat hij zijn vrouw en haar minnaar zou ombrengen als de tijd daar was.
Voor zover ik mij herinner, liet ik het voor wat het was en heb ik hem daarna niet meer gezien. Evenmin heb ik ooit iets gehoord van enig drama dat zich zou hebben afgespeeld in de plaats waar hij woonde.
Deze geschiedenis kwam weer bij mij naar boven, toen ik onlangs door een collega werd gevraagd wat de beroepsethiek eigenlijk van ons verlangt in het geval van dreigend gevaar. Ik heb haar uitvoerig geïnformeerd, onder meer over het feit dat de Beroepscode voor psychologen (nip, 2007) het doorbreken van de geheimhouding toestaat als dat het enige en laatste middel is om direct gevaar voor personen te voorkomen (zie noot 1). Onder meer uitgewerkte voorwaarden stelt de Beroepscode voor psychotherapeuten (nvp, 2007) min of meer hetzelfde (zie noot 2).
Was mijn collega een Belgische geweest, dan zou de code zelf ogenschijnlijk niet die ruimte hebben gegeven. Daarin wordt immers gesteld dat de psycholoog zich houdt aan ‘absolute geheimhouding van alles wat hij door en tijdens zijn beroepsactiviteit verneemt’ (cursivering ck). Maar dan volgt daar de volgende zinsnede: ‘Dit houdt op zijn minst de naleving in van het verplichte Beroepsgeheim zoals bepaald in artikel 458 van het Belgische Strafwetboek.’(bfp, 2004) (zie noot 3).
Gelukkig hoeven we niet te raden wat in dat artikel 458 staat of er het internet op na te zoeken, want het staat breed uitgemeten in de uitvoerige beschouwing in de Bijlage over het beroepsgeheim (zie noot 4). En daar blijkt dan weer dat de geheimhoudingsbepaling van artikel 458 niet alleen wordt beperkt door de verplichting in rechte te getuigen als de psycholoog daartoe wordt geroepen, maar ook door wettelijke verplichtingen om geheimen bekend te maken. In de genoemde bijlage wordt gesteld dat dit zou kunnen slaan op het wetsartikel dat het nalaten van hulp bij groot gevaar strafbaar stelt (zie noot 5).
En zo zien wij, met tranen in de ogen als bij het pellen van de rokken van een ui, ontsluierd worden dat ook voor psychologen in België het beroepsgeheim niet zo absoluut is als de bfp-code dat lijkt voor te schrijven.
Tarasoff
In oktober 1969 werd de studente Tatiana Tarasoff doodgestoken door een afgewezen minnaar Prosenjit Poddar die eerder, ziek van verlangen en van woede, hulp had gezocht bij een studentenpsycholoog op de campus van de Universiteit van Californië. Toen de psycholoog na een aantal sessies hoorde van zijn stellig voornemen om Tatiana na thuiskomst van haar vakantie om het leven te brengen, meldde deze bij de politie dat zijn cliënt naar zijn mening gedwongen moest worden opgenomen vanwege dreigend gevaar. Na ondervraging liet de politie hem echter weer gaan omdat hij ‘van gedachte was veranderd’ en beloofde bij Tatiana uit de buurt te blijven. Enkele maanden later zocht hij Tatiana op en stak haar dood.
Bij de behandeling van de civiele zaak die door de familie Tarasoff was aangespannen verwierp het Hooggerechtshof van Californië (1976) de stelling van de psycholoog dat hij geen verplichtingen had jegens Tatiana Tarasoff, die immers zijn patiënte niet was. Het Hof oordeelde echter dat ‘als een therapeut vaststelt of redelijkerwijs zou moeten vaststellen dat er een serieus gevaar bestaat dat een patiënt van hem geweld tegen anderen zal gebruiken, dat dan op hem de plicht rust om in redelijkheid zorg te dragen om het beoogde slachtoffer tegen dat gevaar te beschermen.’ (zie noot 6)
In het beroep in de strafzaak tegen Poddar verwierp het Californische Hooggerechtshof de voorgaande beslissingen vanwege een technische nalatigheid.
De staat zag af van het opnieuw voeren van een langdurig proces, meer dan vijf jaar na het gebeurde, en stelde Poddar op vrije voeten, onder de voorwaarde dat hij onmiddellijk zou vertrekken naar zijn thuisland India en nimmer zou terugkeren naar de Verenigde Staten. Naar verluid is Poddar daar in India gelukkig getrouwd met een advocate (zie noot 7).
Hoewel er voordien al wel eerdere rechterlijke vonnissen waren geweest, waarin zorgverleners gewezen werden op het verzaken van een waarschuwingsplicht (zie noot 8), heeft toch vooral het Tarasoff-arrest veel deining veroorzaakt binnen professionele kringen in de Amerikaanse geestelijke gezondheidszorg en heeft deze uitspraak daar in vele staten tot wetgeving op dat punt geleid.
Zo geldt in Californië sinds 1985 dat als een psychotherapeut werkelijk overtuigd is van een ernstig risico dat een patiënt iemand lichamelijk letsel zal toebrengen, hij dan wettelijk verplicht is om die derde te beschermen of te waarschuwen, voor zover de identiteit van deze redelijkerwijs is te achterhalen.
Ook buiten de vs heeft een en ander zijn weerklank gevonden. In Nederland bijvoorbeeld is vanaf 1992 het voorkómen van dreigend ernstig gevaar als rechtvaardiging voor het doorbreken van het beroepsgeheim opgenomen in de Beroepscode voor psychologen.
Was dit alles al niet begonnen met de zaak-Tarasoff, het is er ook niet bij gebleven, tenminste niet in Amerika.
Geno Colello was compleet gedemoraliseerd vanwege de verbroken relatie met zijn ex-vriendin, die inmiddels ‘ging’ met een zekere Keith Ewing. Op 21 juni 2001 vroeg Colello zijn vader om hem een pistool te lenen. Toen deze weigerde zei Colello dat hij dan wel ergens anders een pistool zou vinden om ‘die knul’ om te leggen. Zijn vader gaf deze bedreiging door aan Colello’s psychotherapeut, die erop aandrong om hem te laten opnemen.
Bij de intake door een sociaal verpleegkundige vertelde Colello’s vader van de bedreiging. Colello werd vervolgens vrijwillig opgenomen, maar alweer de volgende dag ontslagen. De dag daarop schoot hij eerst zijn medeminnaar dood en daarna zichzelf.
In een civiele zaak tegen de psychotherapeut en tegen het ziekenhuis beschuldigden Ewings ouders hen van plichtsverzuim omdat zij Ewing niet hadden gewaarschuwd tegen het gevaar dat deze had gelopen, terwijl zij wisten van het dreigement.
Tijdens het proces stelde de therapeut dat hij niet op het gebeurde aangesproken kon worden, omdat Colello hem nimmer onomwonden had verteld van enig plan om Ewing geweld aan te doen.
In hoger beroep – in eerste instantie werden de psychotherapeut en het ziekenhuis in het gelijk gesteld – stelde het Hof dat de psychotherapeut en het ziekenhuis konden worden beschouwd als op hun plicht te zijn gewezen door de mededelingen van Colello’s vader aangaande de dreigementen van zijn zoon (zie noot 9). Het Hof zag geen verschil tussen dreigementen die rechtstreeks van de patiënt werden gehoord en dreigementen waarover een nabij familielid informeerde (zie noot 10).
Risicotaxatie
In veel beschouwingen die gevolgd zijn op de zaak-Tarasoff werd met name ingegaan op de waarde van risicotaxatie. Al tijdens het proces van de familie Tarasoff werd dat – tevergeefs – door de verdediging naar voren gebracht. Onthutsend, in de ogen van outsiders, was het geringe vermogen van clinici om gevaarlijk gedrag van hun cliënten te voorspellen. Beroepsorganisaties die de verdediging steunden, brachten naar voren dat therapeuten geen betrouwbare voorspellingen kunnen doen over hoe gevaarlijk patiënten zijn. Er werd melding gemaakt van een studie waarin 989 personen door psychiaters als zo gevaarlijk werden aangemerkt, dat zij in maximaal beveiligde ziekenhuizen dienden te worden opgenomen, maar die om juridische redenen in een niet-forensisch hospitaal werden geplaatst en van wie na een jaar een vijfde werd ontslagen. In de loop van dat jaar waren er slechts zeven die zich dusdanig dreigend of gewelddadig hadden gedragen dat alsnog een hoogbeveiligde opname noodzakelijk was. Het Hof erkende dat zijn gedragslijn tot onnodige waarschuwingen zou leiden, maar kwam niettemin tot zijn uitspraak die ik eerder citeerde.
Volgens recentere publicaties is de kwaliteit van de gevaarstaxatie in de loop der tijd aanzienlijk verbeterd, tenminste als het gaat om een actuarische benadering (zie noot 11). Dat zou in elk geval leiden tot een gevoelige afname van fouten van de eerste orde. Zelf niet echt thuis op dit terrein, vroeg ik me daarbij wel af of de gevaarstaxatie niet nog steeds tamelijk problematisch is als er nog niet eens sprake is geweest van een first offence.
Het klinisch oordeel lijkt, niet zo verwonderlijk, op dit gebied nog steeds geen buitengewone resultaten op te leveren.
De aandacht voor de kwaliteit van risicotaxatie is begrijpelijk. Het gaat er immers om welk gewicht in de schaal zwaar genoeg is om deze te laten doorslaan ten koste van geheimhouding. Clark, een van de rechters van het Californische Hof, heeft dat ook aangegeven in de verwoording van zijn minderheidsstandpunt, waarbij hij een lans trachtte te breken voor het niet te gemakkelijk opofferen van de rechten van patiënten op geheimhouding, die immers van vitaal belang werd geacht voor de therapeutische relatie en daarbij voor de kans op verbetering of genezing.
Uit de aangehaalde overzichtsstudie van Buckner en Firestone blijkt ook dat de werking van het arrest niet beperkt bleef tot crimes passionels, maar dat dit ook een aanknopingspunt bood om de bedreiging van derden door riskant gedrag als het rijden (z)onder invloed van psychoactieve middelen of besmetting met hiv eronder te laten vallen.
Beroepsgeheim
In vele beschouwingen over optreden bij dreigend gevaar – de (Amerikaanse) plicht om het beoogde slachtoffer te (laten) waarschuwen is daarbij een belangrijke maar niet altijd de enig mogelijke maatregel – is de blik vooral gericht op wettelijke verplichtingen die kunnen dwingen het zo wezenlijk geachte beroepsgeheim te doorbreken. Dit wordt ook weerspiegeld in de beroepscodes in de lage landen.
Zoals valt op te maken uit wat ik beschreef aan het begin van dit artikel, gebeurt dit het meest treffend in de Deontologische code van de bfp. Maar het gebeurt ook in de Beroepscode voor psychologen (nip, 2007) en in de Beroepscode voor psychotherapeuten (nvp, 2007), die weliswaar het voorkomen van dreigend gevaar als rechtvaardiging zien voor het doorbreken van het beroepsgeheim, maar dat uitsluitend plaatsen in de context van het beroepsgeheim. Zo ook de efpa meta-code, waar overigens wel wordt gevraagd om ‘de spanning te herkennen die kan ontstaan tussen vertrouwelijkheid [lees: beroepsgeheim, ck] en de bescherming van een cliënt of andere belangrijke derden.’ (zie noot 12)
Men kan zich afvragen of een dergelijke positionering mogelijk een weerspiegeling is van een diepgewortelde reserve tegen een wettelijk opgedrongen inperking van het beroepsgeheim, dat van zo vitaal belang werd geacht voor de psychotherapeutische relatie. Sommige passages in de bfpbijlage over het beroepsgeheim lijken daar op te wijzen.
Maar is zo’n doorbreken wel de nekslag voor de therapeutische relatie en is het mogelijk doorbreken een drempel voor de toegang tot de psycholoog? Niet iedereen is daarvan even overtuigd.
In het eerder aangehaalde overzichtsartikel, dat zowel de ontwikkelingen voorafgaand aan de zaak-Tarasoff beschrijft als de ontwikkelingen die daarop volgden, stellen Buckner en Firestone dat het inmiddels duidelijk is dat de bezorgdheid om het mogelijk verlies van de vertrouwelijkheid niet de rampzalige impact heeft gehad op de praktijk van de psychiatrie, die na het Tarasoff-arrest voorspeld was door de ‘amici curiae’ en door rechter Clark in zijn minderheidsstandpunt.
Ook de notoire Tarasoff-criticus Alan Stone gaf later te kennen dat ‘de plicht om te waarschuwen niet zo’n absolute ramp is voor de beoefening van de psychotherapie als het ooit scheen voor critici als mijzelf.’
Buckner en Firestone noemen verder enkele surveys – van niet zo lang na de zaak-Tarasoff – die uitwezen dat nogal wat psychotherapeuten dachten dat het waarschuwen van potentiële slachtoffers een ethische verplichting was, die al voor Tarasoff bestond. Zo’n gedachte is niet zo vreemd als men bedenkt dat, ver voor Tarasoff, een onderzoek over het beroepsgeheim onthulde dat zo’n vijftig procent van de ondervraagde psychiaters bereid was op de een of andere manier het beroepsgeheim te doorbreken als er sprake was van onmiddellijk gevaar voor derden. Zelfs waren er prominente psychiaters als Karl Menninger, die openlijk te kennen gaven dat het vrijgeven van vertrouwelijke informatie geen schenden van vertrouwen is en evenmin een onethische daad, als er geweld op handen is (Buckner & Firestone, 2000, op. cit.).
Verantwoordelijkheid
En zo komen we bij de kern van de zaak. Is het voorkómen van ernstig gevaar nu alleen maar een burgerplicht die ons psychologen eigenlijk in de weg zit en waaraan we tegen wil en dank dan maar voldoen, ook al moeten we daarbij ons hoogste goed prijsgeven, het beroepsgeheim?
Als dat zo zou zijn, dan zouden we er mogelijk beter aan doen om het doorbreken van de geheimhouding in onze beroepscodes te beperken tot wettelijke verplichtingen of rechterlijk bevel. Dit is ook in feite de positie van de Deontologische code van de bfp.
Ikzelf ben gaandeweg tot de overtuiging gekomen dat, uitgaande van het principe van verantwoordelijkheid, de kennis van dreigend ernstig gevaar, die wij in de uitoefening van ons beroep hebben verkregen, een eigen plaats verdient binnen de beroepsethiek en niet slechts als grensbepaling van de vertrouwelijkheid.
Moorddadige of zelfmoorddadige wensen en perverse fantasieën, daarvoor moet therapeutische exploratieruimte zijn in de veilige beslotenheid van de professionele relatie. Maar reële suïcidedreiging, homicidedreiging, kindermisbruik of hiv-besmetting van anderen, dat zijn geen zaken waarvan we met psychoanalytische abstinentie of nonjudgmental person centeredness kennis kunnen nemen zonder er ook maar iets mee te doen.
Handelen dus, liefst allereerst bínnen de professionele relatie, want het gaat niet alleen om de bescherming van derden, maar ook om het zoveel mogelijk intact houden van de morele integriteit van onze cliënten.
Terugblikkend vraag ik me af wat er geworden is van Coen Fliegelantier. Als zodanig past ons bescheidenheid. Maar zeker in zijn geval bekruipt me het gevoel dat ik destijds niet alles heb gedaan, waarvan ik nu vind dat ik had moeten doen.
Drs. C.J. Koene, klinisch psycholoog en psychotherapeut, is zelfstandig gevestigd als eerstelijnspsycholoog, psychotherapeut en consultant beroepsethiek in Amsterdam en in zijn woonplaats Brussel.
Literatuur
- Buckner, F. & Firestone, M. (2000). Where the public peril begins’: 25 years after Tarasoff. Journal of Legal Medicine, 21 (2).
- Ewing, C.P (2005) Judicial notebook: Tarasoff reconsidered. Apa Monitor on Psychology, 36 (7), 112.
- Monahan, J.T. (2007). Tarasoff at thirty: how developments in science and policy shape the common law. Berkeley Electronic Press (bepress).
