We zitten tegenover elkaar in zijn kantoor in de wat grauwe omgeving van het Nederlands Herseninstituut (NHI). Eus van Someren begint er zelf over: ‘Je went eraan, die grauwheid, maar als je er dan opeens met frisse ogen naar kijkt…’
Hier werkt hij en is ook het slaaplab gevestigd. Vier kamers waar proefpersonen de nacht doorbrengen. Het zijn eerder laboratoriumruimtes dan hotelkamers, er waren te veel restricties om het gezelliger te maken. We spraken elkaar in 2007 al1. Er is sindsdien veel vooruitgang geboekt in het slapeloosheidsonderzoek. Je hoeft Van Someren eigenlijk niets te vragen; uit zichzelf doet hij uit de doeken hoe hij stapje voor stapje ontrafelt wat slapeloosheid eigenlijk is.
De symptomen zijn bekend: drie of meer nachten per week moeite hebben met inslapen of doorslapen en/of eerder wakker worden en daar dan overdag last van hebben. De diagnose wordt meestal op latere leeftijd gesteld. Maar wat is het probleem precies? Wat werkt er niet goed als iemand niet kan slapen? Welk deel van het mechaniek is gemankeerd? Dat wil Van Someren begrijpen. Gedurende zijn carrière heeft hij vele overtuigingen gehad die hij ook weer moest loslaten. En die momenten, als zijn oogkleppen afvielen, waren telkens doorbraken in zijn onderzoek.
Biologische klok
Van Someren ging zich bezighouden met slapeloosheid nadat hij bij Dick Swaab was gepromoveerd op onderzoek naar de biologische klok van patiënten met de ziekte van Alzheimer. Na zijn promotie ging hij op zoek naar het mankement in de biologische klok van slapelozen. Maar hij kon bij de meeste slechte slapers geen aanwijzingen vinden dat daar iets haperde. Ook wat betreft melatonine- en cortisol-ritmes weken ze niet af van die van goede slapers.
‘Ik kwam in een vacuüm terecht,’ vertelt hij. Daarom begon hij de website www.slaapregister.nl . Hij vroeg slapelozen en goede slapers het hemd van het lijf over onder meer persoonlijkheidskarakteristieken, levensgeschiedenis, ziektes en de stemming in het algemeen. Die database met gegevens leverde verrassend veel op. Na uitgebreid onderzoek kon promovendus Tessa Blanken concluderen dat wat wij slapeloosheid noemen, niet één enkel fenomeen is. Er lijken vijf verschillende subgroepen slapelozen te zijn.
‘Een interessant resultaat,’ zegt Van Someren. ‘Maar tegelijkertijd is het een springplank voor nieuw onderzoek.’ De ontdekking heeft om te beginnen belangrijke gevolgen voor onderzoek naar slapeloosheid. Wie bijvoorbeeld slapeloosheid onderzoekt via mri-scans, moet de vijf subtypen onderscheiden. Doet hij dat niet, en de hersenen van de vijf types reageren verschillend, dan middelt het effect uit en vind je niets.
Tikkende wekker
Hij weet dus hoe je de vijf subtypen kunt onderscheiden, maar op welke manier ze van elkaar verschillen, is nog lang niet duidelijk. Ze verschillen in ieder geval niet doordat de biologische klok bij de een wel en bij de ander niet van belang is. Ook zijn de slaapklachten bij alle vijf ongeveer even ernstig. En de typen verschillen evenmin van elkaar door de soort klachten – niet in slaap kunnen komen, niet doorslapen of te vroeg wakker worden.
Wel verschillen ze mogelijk op een aantal biologische maten. Bijvoorbeeld op hoe het brein reageert op prikkels van buitenaf, zoals een tikkende klok. ‘Het gaat om irrelevante informatie,’ legt Van Someren uit. ‘Normaal gesproken zwakt onze reactie af en ga je de tikken negeren. Maar bij een groep slapelozen gebeurt dit niet. Uit hersenonderzoek blijkt dat hun hersenen op elke nieuwe tik reageren en gaan onderzoeken of deze emotioneel relevant is.’ Dat zullen de mensen zijn die een tikkende wekker uit de slaapkamer verbannen.
Een belangrijke vraag is of de verschillende typen slapelozen ook verschillend reageren op behandelingen. Van Someren: ‘Niet iedereen lijkt bijvoorbeeld hetzelfde te reageren op een slaappil. Om zo’n middel niet chronisch te hoeven gebruiken, nemen sommigen af en toe een pil. Of dat helpt of niet, daarin verschillen typen slapelozen van elkaar. Zo’n pil helpt de eerder genoemde ‘reactieve slapelozen’ bijvoorbeeld het meest met in slaap vallen en in slaap blijven, maar ze ervaren ook de meeste sufheid overdag. En het helpt ze niet om ’s morgens langer door te slapen, terwijl dat bij een ander subtype juist het sterkste effect is.’
Hij vroeg slapelozen of ze ooit een depressieve periode hadden meegemaakt. Bij één van de vijf subtypen is de kans op zo’n episode vijf keer zo groot. Een relevante vinding, aldus Van Someren. ‘Uit de epidemiologie weten we dat vooral vrouwen en mensen met een lagere sociaal economische status een grotere kans hebben op een depressie. En slapeloosheid blijkt vaker bij deze groepen voor te komen. Het blijkt de onderliggende belangrijkste voorspeller te zijn van depressie.’
Toch is dat alleen statistiek. Van Someren: ‘Het liefst zouden we willen weten welk individu een hoog risico loopt, zodat je weet bij wie je een behandeling het beste kunt uitproberen. Voor dat onderzoek heb ik een grote subsidie gekregen.’
Een paar jaar geleden kwam Van Someren in contact met Daniëlle Posthuma, hoogleraar genetica aan de VU. Door hun samenwerking is er een verschuiving gaande van hoe er naar slapeloosheid gekeken moet worden. Waarom lijkt de kwetsbaarheid voor slapeloosheid zo erfelijk bepaald? Het team van Posthuma is die vraag gaan onderzoeken en al snel kwam een aantal risicogenen voor slapeloosheid aan het licht. Een doorbraak, aldus Van Someren.
‘De aanleg voor slapeloosheid draag je dus bij je,’ vertelt hij, ‘die zit in elke cel van je lichaam.’ Daarmee kantelt het denken over slapeloosheid. Het idee dat het ‘alleen maar’ psychisch is – als je je een beetje ontspant, val je vanzelf in slaap – is hiermee definitief achterhaald. Insomnie is deels genetisch bepaald.
Inmiddels zijn er meer relevante genen gevonden. Opvallend is dat de risicogenen voor slapeloosheid niet dezelfde zijn als de genen die met slaap te maken hebben. Het zijn eerder de genen die met angst, depressie en neuroticisme samenhangen. Van Someren: ‘Misschien zijn de hersencircuits voor opletten en emotieverwerking bij slapelozen wel anders aangelegd dan bij goede slapers. Misschien hebben slechte slapers aanleg voor waakzaamheid.’
Verder ontdekte Van Someren dat de kans op slapeloosheid veel groter wordt voor mensen die herinneringen hebben aan verwaarlozing en die zich in hun jeugd niet op en top veilig voelden. ‘Misschien hebben sommigen als kind, in een leeftijdsfase waarin de hersenen erg plastisch zijn, heel goed leren opletten,’ analyseert Van Someren. ‘Je zou kunnen zeggen: de snelwegen voor opletten heb je in je vroege jeugd extra sterk aangelegd en die zijn helemaal in orde. Maar daar kun je ook last van krijgen als je slaap na je veertigste wat kwetsbaarder wordt. Dan lig je in bed te wachten tot het rustiger wordt op die snelweg, maar het wordt nooit rustiger, want die snelweg is heel breed, het blijft er druk.’
Daarmee zou slapeloosheid niet zozeer een stoornis zijn in hersencircuits die slaap regelen, maar in circuits voor ‘opletten’.
Slaap, leren en vergeten
Een ander belangrijk inzicht op het gebied van slaap kreeg Van Someren door voort te borduren op werk van anderen. Lange tijd was een populaire vraag binnen het slaaponderzoek: wat is de bijdrage van slaap aan leren?
‘Je brein staat ’s nachts niet uit,’ zegt Van Someren. ‘Sommige dingen onthoud je door te slapen, andere vergeet je juist. En dat is belangrijk. Stel, je ziet een verschrikkelijk ongeluk gebeuren, je hart slaat op hol, het zweet staat in je handen, je hebt knikkende knieën, je bent er beroerd van. Bovendien weet je wat daar gebeurd is. Dat laatste wil je meenemen naar de volgende dag: dit is een gevaarlijk kruispunt, hier moet ik opletten. Maar de knikkende knieën en het bonzende hart ben je liever kwijt. Slaap bevordert beide: het onthouden van de feitelijke informatie en het vergeten van de autonome respons.’
In publicaties las Van Someren dat mensen met een rustige REM-slaap die autonome respons goed kwijtraakten. Maar bij de enkele proefpersonen met een onrustige REM-slaap, gebeurde dat niet, die leken zich eerder beroerder te gaan voelen. ‘Ik moest denken aan onze slapelozen bij wie de REM-slaap erg rusteloos is en vroeg me af: zou het zo zijn dat mensen met een onrustige slaap de autonome opwinding na een emotionele ervaring niet goed kunnen kwijtraken? Dat zou een belangrijke vinding zijn. Vooral ook omdat een rusteloze REM-slaap niet pas begint als de slapeloosheid start. Volwassenen met traumatische jeugdherinneringen hebben bijvoorbeeld een rusteloze REM-slaap, en misschien al heel lang. Misschien zijn slapelozen hun hele leven lang al niet goed in het opruimen van al die autonome rusteloosheid.’
Dat wilde hij onderzoeken. Als slapelozen een emotioneel indringende gebeurtenis meemaken, hoe lang blijft zoiets hen dan bij?
Als eerste vroeg hij proefpersonen uit het slaapregister ernaar, daarna ging hij experimenteel onderzoeken. Maar je mag proefpersonen natuurlijk niet echt schrik aanjagen. Daarom wordt in onderzoek vaak gebruik gemaakt van een set nare plaatjes, zoals van een slang, een spin, een ongeluk of een revolver die op je gericht wordt. Aanvankelijk wilde Van Someren zijn onderzoek met dergelijke plaatjes uitvoeren. Maar psychoanalyticus Frans Schalkwijk2 bracht hem op andere gedachten. ‘Waarom zou je basale emoties onderzoeken?’ vroeg Schalkwijk. ‘Die zijn in een psychologenpraktijk nauwelijks van belang. Je kunt beter voor een zelfbewuste emotie kiezen, want daar hebben mensen last van. Emoties als schuld en schaamte.’
Van Someren: ‘Ook dit is een voorbeeld van oogkleppen die ik op had. Het laat weer zien hoe belangrijk een open houding is en dat je nieuwsgierig moet blijven naar wat er elders gebeurt.’
Samen met Schalkwijk en promovendus Rick Wassing begon Van Someren met vragenlijstonderzoek naar schaamte. De verwachtingen kwamen uit: slechte slapers blijven veel vaker tot wel weken na een schaamtevolle gebeurtenis van slag dan goede slapers. Een goede slaper kan ook flink van slag raken, maar er is een omslagpunt en dat ligt ’s nachts, de volgende dag zijn ze het gevoel meestal kwijt.
Vals zingen
Voor het bedenken van een goed experimenteel onderzoek, greep Van Someren terug op zijn muziekverleden, waarin hij gitarist was van rockband The Scene. ‘Ik heb vaak met de hele band in de studio gezeten en dan liet de technicus alle solo’s afzonderlijk horen,’ vertelt hij. ‘Ik dacht na het samen spelen dat ik tevreden kon zijn over mijn gitaarsolo. Maar als ik die dan zonder enig ander instrument terugluisterde, hoorde ik dat ene nootje waarin ik twintig milliseconden niet helemaal goed in de toon zat. Een gewone luisteraar zal het misschien niet eens opvallen, maar mij natuurlijk wel en misschien mijn medebandleden ook. Mijn hart begon te kloppen, ik kreeg het warm en schaamde me, ik voel het nog als ik eraan denk.’
En zo ontstond het idee voor het experiment: proefpersonen moesten karaoke zingen. Er werd een langzaam nummer uitgezocht, dat is moeilijk zuiver te zingen. Zeker ook omdat tijdens de opname van de zang iemand niet zijn eigen stem te horen kreeg, maar alleen de muziek en andere zangers. Dan hebben mensen geen idee hoe ze zingen. Een paar weken later kreeg de proefpersoon zijn eigen fragment te horen.
‘Ik was het eerste proefkonijn. Toen ik mijn eigen valse zang terug hoorde… nou, daar hoef je geen metertjes voor om te hangen, met het blote oog zag ik het zweet in mijn handpalmen staan van ellende.’
En zo ontstond een experiment dat veel beter werkte dan een onderzoek met plaatjes. ‘We induceerden echt iets, het was realistisch en de reactie was fysiek.’
Het fragment werd verschillende keren afgespeeld, op dezelfde dag, en ook een en twee dagen later. De vraag was: went iemand eraan? Van Someren: ‘Zoals we verwachtten, helpt slapen om dit soort dingen een plek te geven. Een dag later blijft bij goede slapers de dramatische fysieke respons van de eerste dag uit. De nacht ruimt op, mensen wennen aan hun eigen valse stem. We hadden verwacht dat de slaap ‘s nacht bij slechte slapers minder goed zou helpen. Maar wat we vonden, was nog veel erger: het werd beroerder.’
Dit effect was zo verbazingwekkend dat Van Someren het navroeg bij een onderzoeker die onderzoek doet naar posttraumatische stressstoornis bij dieren. Deze bevestigde dat een vergelijkbaar effect ook bij dieren optreedt: onrustige REM-slaap kan dingen verergeren.
Inmiddels hebben collega Wassing en zijn team ook hersenscans gemaakt van mensen die luisteren naar hun karaokestem. Zij vonden hetzelfde effect bij activatie van de hersencircuits die betrokken zijn bij emoties en bij opletten.
Dit verklaart veel van wat we zien bij slapelozen. Van Someren: ‘Je zou denken dat iemand na een aantal beroerde nachten overdag lekker zit weg te suffen, maar een slapeloze komt in een staat van hyperarousal terecht. Ook uit het lab weten we: geef een slechte slaper overdag de kans om even te slapen en ook dan lukt het nóg niet. Slapeloosheid is wezenlijk iets anders dan slaapdeprivatie bij een goede slaper.’
Dat betekent nogal wat. ‘Je maakt veel mee gedurende je leven. En als je de autonome kant nooit echt goed kunt opruimen of zelfs wel eens versterkt, dan ben je een vat vol autonome arousal.’
Of dit voor alle vijf de types evenveel geldt, kan Van Someren nog niet zeggen.
Emotieverwerkingsproblemen
En zo verlegde Van Someren zijn onderzoek van de biologische klok naar het slaapregelsysteem, en kwam hij nu uit bij de vraag of slapeloosheid vooral iets te maken heeft met emotieverwerking.
‘Ik was op een punt gekomen dat ik dacht: eigenlijk zou je slapeloosheid anders moeten noemen. Misschien is het een probleem in het emotiecircuit of het opletcircuit, een vicieuze cirkel van slechte verwerking tijdens rusteloze REM-slaap, en daardoor wordt de slaap ook weer onrustig. En dan is slapeloosheid eigenlijk een soort stoornis van het emotioneel geheugen. Ik dacht dat het een erg origineel uitgangspunt was.’
Van Someren zegt het met de nodige zelfspot. ‘Maar je bent nooit origineel. Want toen las ik over het onderzoek van Merel Kindt (hoogleraar Experimentele Klinische Psychologie aan de Universiteit van Amsterdam)3. Zij stelt dat een angststoornis eigenlijk een stoornis is van het emotioneel geheugen. Via een ander pad trok ze precies dezelfde conclusie voor een andere stoornis.’
Ook met haar wil hij nauw gaan samenwerken. Hij verwacht er veel van. ‘We willen weten hoe de verschillende stoornissen als angst, depressie en slapeloosheid zich tot elkaar verhouden. We weten bijna niets over de overlap en de verschillen tussen die fenomenen. De meeste angstonderzoekers en -clinici doen niets met slaap en de slapeloosheidsonderzoekers doen niets met angst. Als we gezamenlijk onderliggende mechanismen kunnen blootleggen, kunnen we waarschijnlijk grote stappen zetten naar een betere behandeling van zowel angst als slapeloosheid – de twee meest voorkomende psychische stoornissen.
Referenties
- Kindermans, G., (2007). Licht in de duisternis Slaappsycholoog Eus van Someren. De Psycholoog (7/8), 431-434.
- Kindermans, G., (2018). Ideale mensen. Interview met Frans Schalkwijk over narcisme. De Psycholoog (9), 26-31.
- Kindermans, G., (2016). Propranolol tegen angst. Interview met angstonderzoeker Merel Kindt. De Psycholoog (11), 22-27.
