Een bloedende lever. Dat is de letterlijke betekenis van jigar kunhi, een uitdrukking die Afghanen gebruiken om gevoelens van verdriet of verlies uit te drukken. Dat vertelt Arezoe Delawar, zelf van Afghaanse komaf, psycholoog bij i-psy en onderzoeker naar cultureel bepaalde uitingen van stress onder Afghaanse immigranten. Dil khorie staat voor het opeten van je eigen hart, vrij te vertalen als ‘binnenvetten’. Als uiting van hoge stressgevoelens is het niet ongewoon dat Afghanen zichzelf slaan. Met de voorbeelden die Delawar ons vandaag voorschotelt, wordt duidelijk hoe Afghanen psychosociale problemen veelal uiten met woorden die verwijzen naar het lichaam en lichamelijke klachten.
Delawar maakt met haar lezing over Cultural concepts of distress onderdeel uit van een sessie getiteld ‘Ziekterepresentaties’ – een van de vijf parallelsessies die het symposium biedt – waarvan ik het eerste deel bijwoon. Voor het tweede deel kies ik voor lezingen uit de sessie ‘Diversiteitscompetentie’. Een woord waarmee ik voorafgaand aan dit symposium nog niet bekend was, maar dat het keyword van de dag blijkt te zijn.
Pijnpunt
De definitie van ‘diversiteitscompetentie’ komt gelukkig direct aan bod in de plenaire openingslezing van prof. dr. Marrie Bekker, klinisch psycholoog aan Tilburg University. Zij is tevens voorzitter van het symposium, dat wordt georganiseerd in samenwerking met onder meer de sectie Interculturalisatie van het nip. Bekker leert ons dat diversiteitscompetentie staat voor het vermogen tot adequaat behandelen van een diverse cliëntenpopulatie, en daarbij rekening houden met allerlei diversiteitsfactoren en hun wisselwerking. Daaraan is behoefte in de ggz, omdat allochtone Nederlanders minder profijt hebben van het huidige zorgaanbod, chroniciteit van klachten onder deze groep vaker voorkomt en de drop-out en prevalentie van angst en depressie onder sommige groepen allochtonen hoger is, aldus Bekker.
Met een casus schetst ze het pijnpunt tussen behandelaar en allochtone cliënte: een in het zwart geklede, gesluierde vrouw komt bij de psycholoog en klaagt over hoofdpijn en spierpijn. Dat zij jaren geleden prematuur een kind heeft verloren, heeft volgens de vrouw niets van doen met haar problemen. Net zo min als het feit dat de klachten zijn verergerd sinds kort geleden ook haar dochter een miskraam kreeg. Zij ziet niets in de gesprekken met de psycholoog en vraagt om medicatie tegen haar lichamelijke klachten. De psycholoog op haar beurt vermoedt een depressie, maar aan de voorwaarden volgens de dsm-iv voldoet mevrouw niet. Cliënte wil pillen, niet praten. Als gevolg van de gebrekkige aansluiting op haar hulpvraag komt mevrouw al gauw niet meer opdagen.
Diversiteitscompetentie dus, moet de kloof tussen hulpverlener en cliënt verkleinen, is Bekkers overtuiging. Een diversiteitscompetente ggz-professional heeft behalve een open en respectvolle houding ook voldoende kennis over relevante ‘groepskenmerken’, zoals verschillende copingstijlen, ziekterepresentaties en collectieve trauma’s van groepen. Waar diversiteit volgens Bekker ‘de kernaspecten van zowel maatschappelijke positietoewijzing als persoonlijke identiteit’ omvat, blijkt de dag vooral te gaan over culturele herkomst en minder over sekse, gender, leeftijd of religie.
Risicogroepen
In de tweede lezing van de dag staan jongeren met een migranten-achtergrond centraal. Dr. Gonneke Stevens, docent bij Algemene Sociale Wetenschappen aan de Universiteit Utrecht, vertelt over internaliserend probleemgedrag en zorggebruik bij deze doelgroep. In een rapport van de Gezondheidsraad uit 2012 is zichtbaar hoe de migrantengroepen in Nederland zich onderling verhouden wat betreft internaliserend probleemgedrag. Uit de onderzoeken, waarbij gebruik is gemaakt van onder meer zelfrapportage en ouderrapportage (o.a. de ysr, cbcl en sdq), blijken Marokkaans-Nederlandse jongeren en Surinaams-Nederlandse jongeren niet af te wijken van de Nederlandse jongeren, terwijl jongeren met een Turks-Nederlandse en Antilliaans-Nederlandse achtergrond een risicogroep blijken te zijn.
Uit onderzoeken met betrekking tot zorggebruik en probleem-dentificatie lijkt de groep Marokkaans-Nederlandse jongeren juist een risicogroep. Deze groep maakt het minst gebruik van zowel informele zorg (vrienden, familie) als formele zorg (mentor, huisarts, hulpverlener). Tegelijkertijd merken de ouders van deze groep weinig emotionele problemen en internaliserende stoornissen op bij hun kind, daar waar kinderen in de vragenlijsten aangeven dat zij dit wel ervaren. Of dit komt doordat ouders het gedrag niet als probleem onderkennen, of dat zij bijvoorbeeld de vuile was niet willen buitenhangen, weet Stevens niet, maar het is volgens de Utrechtse docente een kans voor vervolgonderzoek.
Leren luisteren
Na de koffiepauze volgt een lezing van Glenn Helberg, die zich na een opleiding tot arts in de loop der jaren heeft ontwikkeld tot zelfbenoemd ‘intercultureel psychiater’. Zelf voorzien van een indrukwekkend cultureel cv (Schots, Indiaans, Chinees en zwart) plaatst Helberg als derde spreker een scherpe observatie: ‘Twee vrouwen en een bruine man, waar is nu die witte dominantie? Valt hier soms geen geld in te verdienen?’
Met een voorbeeld uit zijn eigen beginjaren als psychiater op Curaçao, illustreert de charismatische verteller Helberg het belang van cultuursensitiviteit om goed te kunnen behandelen. De jonge Helberg ziet patiënt Thomas die lijdt aan schizofrenie. Thomas staat erom bekend dat hij veel zingt, en hoewel hij medicatie krijgt, steeds meer en luider gaat zingen. Artsen weten geen raad met Thomas en hij krijgt telkens meer Haldol voorgeschreven. Het harde zingen houdt echter aan. Helberg besluit het over een andere boeg te gooien en begint de patiënt te bevragen over zijn gezang. Thomas blijkt zijn frustratie en verdriet te bezingen en geeft hiermee de behandelaar inzicht in zijn ziektebeleving. ‘De patiënt is geen schizofreen, het is een mens met schizofrenie. De behandelaar moet leren luisteren,’ concludeert Helberg.
In de rest van zijn betoog komen onder meer kolonialisme, het woord ‘neger’ en machtsverhoudingen aan bod, waarbij het onderwerp Zwarte Piet natuurlijk niet ontbreekt. Helberg sluit af met het advies dat we ons menselijk gebrek, namelijk dat we nu eenmaal onderscheid maken, moeten accepteren. ‘Maar als we over anderen praten, laat ons dan ook over onszelf praten,’ meent hij. ‘Verbinding zoeken’ luidt zijn devies voor behandelaars die te maken hebben met diversiteit.
Naast eerder genoemde Arezoe Delawar, spreekt ook Samrad Ghane tijdens de parallelsessie ‘Ziekterepresentaties’. De gz-psycholoog en medisch antropoloog, tevens werkzaam als onderzoeker bij i-psy, start zijn lezing met een betoog over de verschillende visies op ziekterepresentaties. Waar de psychologische visie met name focust op perceptie en coping, staat in de medisch antropologische visie vooral de ‘performance’ centraal. Ziekte krijgt pas betekenis in sociale interactie. Ziekte is niet alleen iets wat je hebt, maar ook iets wat je laat zien, legt Ghane uit. Ook hoe patiënten hun ziekte verklaren aan de hand van hun eigen lekenkennis blijkt van invloed op het uiteindelijke resultaat van de behandeling, weet de onderzoeker. Als de kennis van de patiënt ver afligt van die van de behandelaar, is de behandeluitkomst slechter. Behandelaars zouden adequaat om moeten gaan met de subjectieve representaties van de patiënt, omdat dit een beter behandelresultaat tot gevolg heeft, aldus Ghane in zijn afsluitende woorden.
De middagpauze wordt door prof. dr. Marrie Bekker benut om een petitie aan te bieden aan Henk Smid, directeur ZonMW. Bekker roept, samen met de organisatoren van het symposium en de 26 sprekers, dringend op tot meer onderzoek op het terrein van geestelijke gezondheidszorg en etnische diversiteit. Een bijgevoegde onderzoeksagenda moet Smid vast inspireren tot het ondernemen van actie.
Verscheurd gezin
De parallelsessie ‘Diversiteitscompetentie’, waar ik tegen het einde van de dag aansluit, omvat dan nog lezingen over een supervisietechniek om diversiteitscompetentie te bevorderen en een buurtinitiatief om laagdrempelige zorg te bieden waarbij diversiteitscompetentie eveneens een rol speelt. Meest indrukwekkend is echter de uitgebreide casus van psycholoog Boris Drozdek. Hij verzoekt de ruim twintig aanwezigen bij de sessie mee te denken over een zwaar getraumatiseerd gevlucht gezin uit Armenië dat hij onder behandeling heeft. Zittend voor de muisstille groep doet hij het verhaal van de politieke vluchtelingen: de ontvoering, mishandeling en verkrachting waarmee de gezinsleden te maken hebben gekregen in hun thuisland en de psychische problemen waarmee het viertal nu in Nederland kampt. De oudste zoon is suïcidaal, vader kampt vooral met een schuldgevoel naar zijn gezin. Vanwege alle problemen is het gezin uit elkaar gevallen en om het weer samen te brengen heeft Drozdek een antropoloog uit Armenië om advies gevraagd. Deze stelt een ritueel voor, dat dankbaarheid aan God moet tonen voor goede dingen die slecht af hadden kunnen lopen. Het idee van het ritueel heeft echter niet het gehoopte effect bij de oudste zoon. ‘Bent u gek geworden?’ is het antwoord op Drozdeks voorstel. ‘Dat ritueel stamt uit de tijd van het Oude Testament.’
De psycholoog vraagt de groep vervolgens om een oplossing voor de vastgelopen behandeling, waarbij de culturele achtergrond van het gezin in ogenschouw wordt genomen. Een letterlijk klein lichtpuntje biedt het idee van een aanwezige jonge vrouw. Zij is bekend met een ruzie waarbij alle familieleden elkaar een brief moesten schrijven en ieder deze brief afzonderlijk moest lezen, waarna de familie kaarsen aanstak als teken van nieuwe hoop. Drozdek is enthousiast over het idee en is benieuwd naar de cultuur van het gezin uit het voorbeeld. Verassend genoeg bleek het gewoon om een Nederlands gezin uit haar kennissenkring te gaan.
Met in totaal 26 sprekers laat het symposium in Tilburg mij al met al in zeer breed perspectief zien wat diversiteitscompetentie van ggz-professionals inhoudt. Aan de hand van levendige voorbeelden uit de praktijk wordt bovendien duidelijk waarom dit van belang is voor een grote groep behandelaars. De aanwezigen die het tot het einde van de dag hebben volgehouden worden nog eens getrakteerd op ouderwetse Surinaamse liedjes, vertolkt door de vrolijk meedansende Nederlandse sopraan Dieuwke Aalbers. Ook dat is diversiteit.
