Beter dan de buurvrouw

In de meeste onderzoeken naar de effectiviteit van psychotherapie wordt gekeken welke interventies effectief zijn en welke minder. Het onderzoeken van de effectiviteit van individuele therapeuten ligt veel gevoeliger, stelt Agnes Scholing. Het is amper onderzocht, terwijl menigeen op het belang ervan wijst. ‘Het is mogelijk dat er te veel energie wordt gestoken in onderzoek naar interventies, ten koste van onderzoek naar therapeuten,’ zegt zij. Het weinige onderzoek dat er is gedaan naar de effectiviteit van (psycho)therapeuten, haalt ze aan in haar oratie Over de psychotherapeut en de buurvrouw ¹. Ze hield die april dit jaar bij de aanvaarding van haar bijzondere leerstoel ‘Psychotherapie in de context van wetenschap, werkveld en onderwijs’ aan de Open Universiteit (OU). Uit het spaarzame onderzoek dat er is, blijkt dat de verschillen tussen therapeuten groot kunnen zijn. In haar oratie haalt Scholing twee opvallende onderzoeken naar voren. McKay en collega’s (2006) onderzochten negen psychiaters die een placebo of echt medicijn aan patiënten met een depressieve stoornis toedienden. Bij de psychiater die als beste behandelaar uit de bus kwam, verbeterden alle patiënten, of hij ze nu met een placebo behandelde of niet, terwijl bij de minst effectieve psychiater de patiënten gemiddeld verslechterden. Uit ander onderzoek (Okiishi et al., 2006) bleek dat patiënten bij de effectiefste therapeuten gemiddeld zes tot zeven sessies nodig hadden om te verbeteren, terwijl ze bij de minst effectieve behandelaar 94 sessies nodig hadden. Scholing wil weten wat effectieve psychotherapeuten goed doen. En of minder effectieve collega’s via training beter kunnen worden.

Van het idee dat je de buurvrouw ook kunt inschakelen als je psychische problemen hebt, zoals minister Schippers een paar jaren geleden opperde en wat ook de Maastrichtse psychiater Jim van Os (initiatiefnemer van de nieuwe ggz-beweging, red.) af en toe zegt, wordt Scholing een beetje narrig. ‘Natuurlijk kan een goed gesprek met de buurvrouw helpen, als die tenminste vragen stelt en niet haar eigen ervaringen voorrang geeft. En ze moet minimaal eerst de deur opendoen. Maar een goede psychotherapeut kan natuurlijk meer dan een buurvrouw.’

Wat maakt een therapeut effectief?

‘Dat wil ik nu juist verder onderzoeken, maar er is in de loop der tijd een aantal variabelen gevonden waarin effectieve therapeuten zich onderscheiden van degenen die minder effectief zijn. Oprechte, empathische belangstelling voor de patiënt is er een van, patiënten moeten niet het gevoel hebben een nummertje te zijn. Flexibele modelgetrouwheid is ook heel belangrijk – je aan het protocol houden, maar wel op een flexibele manier. En interpersoonlijke vaardigheden, en dan vooral om moeilijke momenten in de therapeutische relatie goed te hanteren. Bijvoorbeeld als een patiënt de oorzaak van zijn problemen maar buiten zichzelf blijft leggen en er weinig voor voelt om te bespreken waar hij zelf zou kunnen veranderen. Het is belangrijk dat therapeuten hun eigen emoties herkennen en kunnen omzetten in constructieve interventies waarin de patiënt zich gehoord voelt, maar ook wordt aangezet om over zichzelf na te denken.’

Flexibel en modelgetrouwheid, dat lijkt haaks op elkaar te staan.

Wat houdt dat in?

‘De laatste jaren wordt meer gewerkt met behandelprotocollen en voor onderzoek worden deze protocollen heel gedetailleerd uitgewerkt, soms per kwartier. Ik ben een groot voorstander van behandelprotocollen maar in hun gedetailleerdheid worden ze soms bijna een karikatuur. Het doel van een protocol is dat je binnen een behandeling doet wat effectief is, dus dat je de werkzame mechanismen ook echt inzet. Zo is het bij exposure bij angststoornissen van belang dat mensen daadwerkelijk in de situatie komen waar ze bang voor zijn, ze moeten niet alleen over hun angst praten, maar die ook echt ervaren om vervolgens te merken dat hun angstige verwachtingen niet uitkomen. Een therapeut moet een angstige patiënt zover krijgen dat hij of zij de angst echt ervaart. Hoe hij dat voor elkaar krijgt, is niet zo van belang. Als het maar gebeurt.’

Een protocol is dus meer een mapje met werkzame onderdelen dan een recept waarin ook de volgorde en precieze hoeveelheden staan beschreven?

‘Het is zeker een recept. Maar ook recepten kun je vaak wat losser toepassen. Sommige ingrediënten zijn essentieel, andere wat minder. Probleem is dat we niet altijd precies weten wat de werkzame ingrediënten zijn. Sommige protocollen schrijven voor dat je in het begin van een sessie samen met de patiënt een agenda moet opstellen. Ik geloof dat dat nuttig is. Het helpt om doelgericht te blijven werken, maar ook om te zorgen dat de therapie een gezamenlijke inspanning blijft van therapeut en cliënt, en dat de cliënt actief meedenkt. Maar het hoeft wellicht niet altijd precies een agenda te zijn en het hoeft niet altijd per se aan het begin van de therapiesessie.

Emdr (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, red.) is ook een mooi voorbeeld. Dat is een sterk geprotocolleerde behandeling. Maar het protocol bevat onderdelen waarvan ik me afvraag of die werkzaam en dus noodzakelijk zijn. Bij emdr gaat het erom dat je herinneringen ophaalt aan trauma’s en tegelijkertijd het werkgeheugen belast met een andere taak. En of die andere taak nu bestaat uit het bewegen van je ogen, het luisteren naar tikken of het letten op je ademhaling of iets als mindfulness of zelfs tekenen… het gaat om de juiste dubbele belasting van het werkgeheugen. Die zorgt ervoor dat traumatische herinneringen minder beladen worden teruggeschreven naar het langetermijngeheugen.’

Interpersoonlijke vaardigheden zijn ook van belang, benadrukte u eveneens.

Wat wordt daarmee bedoeld?

‘In elke therapeutische relatie ontstaan hobbels, zeker bij complexe problematiek. Denk aan weerstanden, patiënten die hun problemen ontkennen. Therapeuten die goed in staat zijn om hobbels in de therapeutische relatie tijdig op te merken en daar goed op te reageren, zodat de verbinding blijft en de cliënt gemotiveerd blijft om aan zichzelf te werken, zijn effectiever. In een onderzoek van Andersson (2009) moesten therapeuten reageren op vier types moeilijke patiënten: een boze patiënt, een passieve, stille, teruggetrokken patiënt, een verwarde en onderdanige patiënt, en een controlerende en beschuldigende patiënt. De therapeuten die gemiddeld genomen effectiever waren in een eerder onderzoek, bleken deze groepen patiënten beter te kunnen hanteren. Mogelijk voelden deze therapeuten zich minder snel aangevallen en waren zij beter in staat goed te blijven luisteren op momenten dat de therapeutische relatie onder druk stond. Dit soort vaardigheden, specifiek in het contact met lastige patiënten, komen in de therapie-opleiding nog te weinig aan de orde. Het zou interessant zijn die explicieter te trainen. Naast het leren toepassen van de protocollen, want dat blijft natuurlijk heel belangrijk.’

Ervaring noemt u niet als een van de werkzame onderdelen, is die dan niet belangrijk?

‘Jonge therapeuten kunnen net zo effectief zijn als ervaren therapeuten. Het is in ieder geval niet zo dat therapeuten door ervaring zonder meer beter worden. Als ze onvoldoende feedback krijgen, kunnen ze ook eigenwijzer worden en meer vastroesten in minder effectieve interventies. De onderzoeken spreken elkaar wat tegen op dit gebied. Maar jonge therapeuten die geprotocolleerd werken en dat onder supervisie doen, behalen over het algemeen heel goede resultaten. Dat heeft waarschijnlijk te maken met dat ze doen wat ze volgens het protocol moeten doen. Ze zijn wat minder eigenwijs en zitten in een voortdurende feedbacksituatie, waardoor ze reflecteren op hun eigen gedrag en het zo nodig aanpassen. Ze zijn nog gretig en heel intrinsiek gemotiveerd om het vak te leren. Mensen die langer in het vak zitten, varen mogelijk meer op hun klinische blik. Die klinische blik moeten we niet helemaal overboord zetten, zolang we ons maar realiseren dat die onbetrouwbaar is. Die blik zorgt er dus lang niet altijd voor dat we de juiste keuzes maken en de goede dingen doen in de behandeling.’

Geldt dat voor alle therapeuten?

Hebben sommige therapeuten niet gewoon een heel goede klinische blik en andere niet?

‘Dat laatste zou kunnen. Daarom is dat onderzoek onder psychiaters zo interessant. Negen psychiaters die elk zo’n twaalf patiënten behandelden, werden onderzocht en de verschillen waren groot: van effectief tot helemaal niet effectief. Het kan zijn dat de minder effectieve psychiater een minder goede klinische blik heeft maar daar wel op blijft afgaan. Een goede klinische blik betekent dat je goed blijft kijken naar de patiënt en wat die nodig heeft. Misschien dat de minder effectieve psychiaters dat te weinig deden en gewoon hun eigen spoor bleven volgen. Maar het kan ook zijn dat ze minder goed waren in het managen van de verwachtingen van hun patiënten, wat ook bij medicijnen heel belangrijk is. Dan moet je ervoor zorgen dat patiënten de medicijnen blijven gebruiken, ondanks de bijwerkingen. En verwachtingen managen is iets anders dan je klinische blik inzetten.’

Hoe kan een niet zo effectieve therapeut beter worden?

‘Een van de meest effectieve leerstrategieën is onmiddellijke feedback geven op dat wat goed gaat. Ik zou graag willen onderzoeken of de zorg beter wordt als de behandelaar eerlijke feedback krijgt, bijvoorbeeld van de instelling, over de verbetering van zijn patiënten en daar iets mee doet. Die feedback moet niet over één patiënt gaan, want ook de meest effectieve therapeut zal patiënten hebben met wie hij of zij minder resultaat behaalt. Het kan zijn dat therapeuten met sommige patiënten effectiever zijn dan met andere, dat de een bijvoorbeeld heel sterk is met angstige of afhankelijke patiënten en andere weer meer met agressieve of impulsieve patiënten.’

Feedback is dus belangrijk, maar die moet niet op straat komen te liggen.

Dat gebeurt toch eigenlijk met de rom en zorgkaart.nl?

‘De rom gaat naar de verzekeraar. En die informatie wordt op dit moment nog niet op therapeutniveau geanalyseerd; dat gebeurt vooral op groeps- en afdelingsniveau. Je kan op therapeutniveau kijken, maar dan zijn veel factoren nog niet gecontroleerd. Om een voorbeeld te geven: in de gespecialiseerde ggz worden veel patiënten door verschillende behandelaren behandeld, maar één behandelaar is de hoofdbehandelaar. Zijn naam staat op de dbc, maar het is lang niet zo dat die behandelaar het grootste deel van de behandeling doet.’

Het is wel zinnige informatie voor therapeuten.

Waarom die zaken niet uit elkaar getrokken?

‘Ik denk dat instellingen dat steeds meer gaan doen. Dat men binnen instellingen steeds meer gaat kijken hoe individuele therapeuten functioneren en of die informatie gebruikt kan worden om behandelaars gericht bij te scholen. Dan gebruik je informatie waardevol, maar dat veronderstelt een context en veiligheid waarin mensen niet worden afgerekend.’

Wat vindt u van zorgkaart.nl

Hoe betrouwbaar, laat staan objectief zijn oordelen daarop?

‘Het hoort bij deze tijd van meer transparantie, dus in die zin vind ik het prima. Het is net als Iens.nl, daar kijk ik ook op als ik ergens ga eten. Maar er zijn nadelen. Lang niet alle hulpverleners staan erop. Er staan bijvoorbeeld nog geen achthonderd psychotherapeuten op, terwijl er een paar duizend zijn. Bovendien is het de vraag welke cliënten hun consumentenoordeel geven, en hoeveel waarde je daaraan moet hechten. Ik vermoed dat dit vooral de mensen zijn die een uitgesproken oordeel hebben, zowel tevreden als ontevreden. De groep die ertussenin zit hoor je vaak niet. De informatie op zorgkaart.nl zegt daarom niet zoveel. Wat het oordeel betreft: het cijfer zegt meer over hun subjectieve tevredenheid dan over de effectiviteit. De patiënt moet iedere therapeut op zes dimensies beoordelen en slechts één daarvan heeft betrekking op de behandeling. De andere gaan over hoe de afspraken liepen, hoe de medewerkers met de patiënt omgingen, hoeveel informatie de patiënt kreeg, over de accommodatie, en over hoe goed de medewerkers luisterden.’

Bovendien hoeft een therapeut geenszins leuk gevonden te worden door een patiënt om toch effectief te zijn?

‘Als een patiënt uiteindelijk beter wordt, zal hij meestal ook tevreden zijn. Als therapeut weet je wat een patiënt moet doen om beter te worden. Maar als een patiënt daar om wat voor reden dan ook geen trek in heeft en bijvoorbeeld liever praat over problemen dan aan de slag te gaan, dan helpt de therapie niet. Verder kan het zo zijn dat je als therapeut een beslissing moet nemen die op de lange termijn de patiënt helpt om zelfstandiger en gezonder te worden, maar die op de korte termijn door de patiënt niet wordt gewaardeerd. Een voorbeeld is dat je bij een crisisgevoelige patiënt met een borderline stoornis een opname weigert omdat je weet dat ze daar uiteindelijk niet beter van wordt. Op de lange termijn verdient het de voorkeur als zo’n patiënt leert thuis de crisis te overwinnen, zo nodig met hulp vanuit de ggz en de omgeving. Maar dat wordt je lang niet altijd in dank afgenomen, niet door de patiënt en niet door de familie.’

Afgezien daarvan vindt u zorgkaart een goed initiatief?

‘Het is wat erg op de somatische zorg gericht. Op de ggz en vooral langdurige zorg is de site te weinig toegespitst. En verder kunnen therapeuten maar beperkt reageren vanwege hun beroepsgeheim. Dus ze kunnen zich moeilijk verweren bij een negatieve reactie. Je bent dan afhankelijk van andere patiënten die zo’n oordeel kunnen nuanceren. Maar goed, zorgkaart.nl is er nu eenmaal, dus we kunnen maar beter zorgen dat we die site zo gebruiken dat die zoveel mogelijk goede informatie geeft. Misschien moeten we een disclaimer toevoegen en iets beter uitleggen hoe de informatie gelezen moet worden.’

In uw oratie zegt u over de diagnostic and statistical manual of mental disorders: we moeten het kind niet met het badwater weggooien.

Wat is het badwater en wat is de baby?

‘Door de dsm is duidelijk geworden dat psychopathologie veel verschillende vormen heeft en dat deze vormen verschillende interventies vragen. De dsm heeft veel onderzoek in gang gezet. Dat heeft bijvoorbeeld laten zien dat een angststoornis heel anders moet worden behandeld dan een ontwikkelingsstoornis of verslaving. Die kennis moeten we niet weggooien, want daarmee verfijnen we onze interventiemogelijkheden. Maar de dsm-5 kent binnen de ongeveer twintig hoofdgroepen honderden subcategorieën en dat gaat helemaal nergens meer over. Het lijkt zinvoller om in plaats van al die aparte hokjes meer te kijken naar de zogenaamde transdiagnostische factoren, dus psychische en gedragsdimensies die bij bepaalde vormen van psychopathologie verstoord zijn, zoals emotieregulatie, verslavingsgevoeligheid en laag zelfbeeld. En daarbij moeten we dan weer uitzoeken wanneer een dimensie pathologisch wordt.’

Wat is uw bezwaar tegen de uitspraken van Jim van Os met betrekking tot de nieuwe GGZ?

‘Ik deel zijn kritiek op de huidige ggz, die loopt vast en dat heeft vooral te maken met het medische model waar de dsm vanuit gaat. Ik ben blij dat hij dat aankaart. Maar ik vind dat hij doorslaat als hij zegt dat je uiteindelijk net zo goed met de buurvrouw kunt praten. Daarnaast heeft hij veel kritiek op het wetenschappelijk onderzoek naar groepen patiënten. Hij zegt: de gemiddelde patiënt bestaat niet. Dat vind ik een beetje flauw, want dat klopt natuurlijk. De gemiddelde mens bestaat ook niet, maar we hebben veel kennis opgedaan door naar die gemiddelden te kijken. Verder is zijn pleidooi naar mijn idee sterk gericht op de patiënten met ernstige en chronische aandoeningen, zoals de psychotische stoornissen. Dat zijn nu juist afwijkingen van het gemiddelde. Ik ben het met hem eens dat het juist voor die groep goed is om niet alleen te kijken wat ze niet kunnen, maar juist te focussen op wat ze wel kunnen. Dat neemt niet weg dat er ook voor die groep interventies zijn ontwikkeld die hen daadwerkelijk helpen om bijvoorbeeld anders met hun stemmen om te gaan. Wat in de ggz vooral nodig is: behandelaars zouden meer feedback moeten krijgen over hun effectiviteit, maar ook ruimte om zich bij te scholen en goede intervisie te volgen. Daar is met de productiedruk van tegenwoordig maar ­weinig tijd voor. En dat vind ik een serieus probleem.’

Noot 1: http://tinyurl.com/zw7rroc

Literatuur

McKay, K.M, Imel, Z.E. & Wampold, B.E. (2006) Psychiatrist effects in the psychopharmacological treatment of depression. Journal of Affective Disorders, 92, 287–290.

Okiishi, J.C., Lambert, M.J., Eggett, D., Nielsen, L., Dayton, D.D. & Vermeersch, D.A. (2006). An Analysis of Therapist Treatment Effects: Toward Providing Feedback to Individual Therapists on Their Clients’ Psychotherapy Outcome. Journal of Clinical Psychology, 62, 1157–1172.

Anderson, T., Ogles, B.M., Patterson, C.L., Lambert, M.J. & Vermeersch, D.A. (2009) Therapist Effects: Facilitative Interpersonal Skills as a Predictor of Therapist Success. Journal of Clinical Psychology, 65, 755-768.