Artikel 1 van de Beroepscode voor psychologen 2015 omschrijft begrippen als de cliënt, de opdrachtgever en de verwijzer. Het is geen sinecure om in concrete werksituaties artikel 1 toe te passen en de consequenties daarvan te overzien – zo blijkt wel uit de vele beroepsethische overtredingen die ontstaan uit verwarring over de rollen die betrokkenen bij het handelen van de psycholoog innemen. Denk bijvoorbeeld aan het ten onrechte beschouwen van een verwijzend medisch specialist als externe opdrachtgever, of een manager die het personeel aan een assessment wil onderwerpen als cliënt.
Een enkele individuele behandeling in de vrijgevestigde praktijk daargelaten komt het zelden voor dat professionele relaties van de psycholoog slechts de cliënt en niemand anders dan de cliënt betreffen. Dit onderstreept het belang van zorgvuldige reflectie in situaties met meerdere betrokkenen. De preambule van de code benadrukt dit dan ook. In dit artikel bespreken we, aan de hand van een reeks veel voorkomende situaties, relevante aandachtspunten voor de psycholoog in het werken met cliënten, hun systeem, verwijzers, (externe) opdrachtgevers en andere betrokkenen.
Het kind en de ouders
Het echtpaar Oudekamp meldt hun zoon Jasper (14) op advies van de huisarts aan bij psycholoog Van der Pauw, voor individuele behandeling van Jaspers depressieve klachten en sociale problemen. Aan het einde van de eerste sessie zegt Jasper tegen Van der Pauw dat hij graag wil dat het besprokene vertrouwelijk blijft en dat hij zijn ouders zelf zal vertellen wat er in de therapie gebeurt.
Uit de artikelen 1.4 en 1.11 van de code valt af te leiden dat Jasper gezien moet worden als de (minderjarige) cliënt en het echtpaar Oudekamp (mits zij het ouderlijk gezag uitoefenen) als wettelijk vertegenwoordigers. Artikel 7 maakt duidelijk dat de psycholoog bij deze cliënt van veertien jaar de verplichtingen uit de code nakomt jegens zowel Jasper als zijn ouders. Van der Pauw stuit hier op de uitdaging een zorgvuldige afweging te maken tussen enerzijds de verplichting de ouders te informeren en anderzijds de geheimhoudingsplicht vanuit de vertrouwensrelatie met Jasper. Idealiter had Van der Pauw – zoveel als mogelijk – voorafgaand aan de behandelsessies afspraken gemaakt waarmee alle betrokkenen instemmen.
De leerling, de ouders en de leerkracht
De ouders van Lasse (7) laten psychologisch onderzoek verrichten naar een eventuele ontwikkelingsstoornis bij hun zoon. Volgens het diagnostisch rapport van psycholoog Diepenveen heeft Lasse een lichte autismespectrumstoornis. Leerkracht Landman vraagt Diepenveen om een kopie van het rapport; de ouders van Lasse verzoeken Diepenveen in plaats daarvan een samenvatting te schrijven en de term ‘autismespectrumstoornis’ daarin weg te laten.
Hoewel het psychologisch onderzoek van Lasse wellicht op (dringend) advies en misschien zelfs op kosten van de school plaatsvond, zijn de ouders (en niet de school) als opdrachtgever te beschouwen, omdat zij de wettelijk vertegenwoordigers van Jasper zijn. Voor een rapportage aan Landman (als derde) is dan ook gerichte toestemming van de ouders nodig (artikel 89). Dat ouders niet instemmen met het verstrekken van het rapport aan de leerkracht, belet Diepenveen de verzending. Een samenvatting zoals gevraagd is mogelijk, mits deze rapportage aan derden in lijn is met relevante codeartikelen (artikel 89 t/m 93 en artikel 97). Als Diepenveen inschat dat Lasse ermee is gediend dat zijn diagnose toch met de leerkracht wordt gedeeld, zou nadrukkelijke bespreking van deze afwegingen met de ouders wel op zijn plaats zijn. Het komt overigens ook voor dat de school als (betalende) externe opdrachtgever (vanzelfsprekend met toestemming van de ouders) een onderzoek aanvraagt; in dat geval hebben de ouders blokkeringsrecht (artikel 94).
De werknemer, de baas en de bedrijfsarts
Meneer Werkman heeft zich enige weken geleden ziek gemeld met surmenageklachten en krijgt een oproep van bedrijfsarts Bakker. Aan Bakker geeft meneer Werkman schoorvoetend toe dat hij vooral overspannen is geworden van zijn leidinggevende Linssen. Bakker draagt meneer Werkman op om in therapie te gaan bij psycholoog Pauw, volgens Bakker gespecialiseerd in autoriteitsconflicten. Bakker stuurt Pauw een verwijzing met het verzoek hem maandelijks op de hoogte te houden van het beloop van de behandeling.
In het kader van de Arbowet is meneer Werkman verplicht alle relevante informatie over zijn gezondheidstoestand te delen met bedrijfsarts Bakker. Pas dan is Bakker in staat tot een oordeel over de arbeids(on)geschiktheid en kan hij leidinggevende Linssen hierover adviseren. Bakker heeft ook de bevoegdheid meneer Werkman te verwijzen naar psycholoog Pauw. Hij is dan in termen van de beroepscode echter verwijzer, geen externe opdrachtgever (laat staan externe opdrachtgever die rapportage kan opeisen).
Voor Pauw betekent dit dat hij meneer Werkman moet beschouwen als ‘reguliere’ cliënt: Bakker kan informatie over de behandeling opvragen, maar Pauw mag deze informatie pas verstrekken na gerichte toestemming vooraf van meneer Werkman. De Arbowet geeft aan dat meneer Werkman niet verplicht is deze toestemming te geven. Dat meneer Werkman tegelijkertijd verplicht is naar Bakker openheid over zijn gezondheid te verschaffen, lijkt hiermee op gespannen voet te staan – openheid over de gezondheidstoestand staat echter niet gelijk aan openheid over behandeling hiervan. Voor Pauw is dit spanningsveld tussen werknemer en bedrijfsarts evenwel niet relevant; het valt buiten zijn verantwoordelijkheden in de rol als behandelaar van meneer Werkman. In reactie op het verzoek om maandelijkse terugkoppeling van bedrijfsarts Bakker zou Pauw (in algemene termen) aan Bakker kunnen uitleggen welke informatie hij als psycholoog van meneer Werkman (wel en niet) kan verschaffen.
De sollicitant en het bedrijf
Mevrouw Sonneveld solliciteert binnen haar bedrijf naar een hogere managementfunctie. In het kader van de procedure neemt selectiepsycholoog Smulders een assessmentonderzoek af. Mevrouw Sonneveld is het absoluut niet eens met de uitkomsten en eist aanpassing van de rapportage.
In een selectieprocedure is de sollicitant de cliënt en het bedrijf de externe opdrachtgever. Voor zover specifieke wettelijke regels geen rol spelen, zoals in deze casus, komt de selectiepsycholoog de uit de code voortvloeiende verplichtingen jegens de cliënt na. Dat betekent onder meer dat mevrouw Sonneveld het correctieen blokkeringsrecht toekomt (artikel 93 en 94). Het correctierecht geldt echter niet voor de bevindingen en conclusies, deze behoren tot de professionele verantwoordelijkheid van Smulders. De code schrijft verder voor deze informatie vóór aanvang van de opdracht aan zowel de cliënt als aan de externe opdrachtgever te geven (artikel 62 en 64). Het is aan Smulders’ beoordeling of de gevraagde aanpassingen vallen onder het correctierecht van mevrouw Sonneveld. Al naar gelang haar tevredenheid met eventuele wijzigingen, kan mevrouw Sonneveld de rapportage toestaan of blokkeren. Smulders mag de rapportage pas verzenden na expliciete en gerichte toestemming van mevrouw Sonneveld (artikel 89). Ten slotte past het Smulders mevrouw Sonneveld in de gelegenheid te stellen eventuele resterende bezwaren tegen de rapportage op schrift te stellen en deze gelijktijdig met de rapportage naar de externe opdrachtgever te sturen.
De patiënt en het multidisciplinair team
Meneer Hendriks volgt binnen de ggz een klinische behandeling voor zijn persoonlijkheidsproblematiek. Naast onder meer groepstherapie, psychomotore therapie, kunstzinnige therapie en individuele psychotherapie zijn gesprekken met maatschappelijk werker Martens onderdeel van het traject. Martens vraagt psychotherapeut Post om de gespreksverslagen van de individuele therapiezittingen.
Martens is als collega van Post een derde (artikel 1.6) aan wie niet zonder meer gegevens uit het dossier verstrekt kunnen worden. In principe vallen de verslagen onder de geheimhoudingsplicht (artikel 71); Post kan Martens alleen inzage verschaffen met gerichte toestemming van meneer Hendriks (artikel 81) – tenzij we Martens zien als een medebehandelaar die rechtstreeks betrokken is bij de uitvoering van de behandelovereenkomst en de professionele relatie met meneer Hendriks (artikel 82). Post moet dus afwegen of hij Martens kan beschouwen als een derde binnen een multidisciplinair samenwerkingsverband, dan wel als een rechtstreeks betrokken behandelaar. Mocht Post tot het laatste oordelen (wat ons in deze casus te billijken lijkt), dan kan hij slechts informatie verstrekken voor zover noodzakelijk voor Martens om zijn gesprekken met meneer Hendriks op een verantwoorde manier te kunnen vormgeven.
Post zou kunnen navragen welke Martens informatie nodig heeft; mogelijk zijn niet alle gevraagde verslagen noodzakelijk. Overigens geldt ook hier dat verheldering van de verhoudingen (zoveel als mogelijk) al voorafgaand aan de behandeling passend was geweest: de informatie plicht (artikel 63) omvat ‘de personen met wie de psycholoog in de professionele relatie samenwerkt, al dan niet in multidisciplinair verband’. Het moet meneer Hendriks duidelijk zijn met wie hij te maken gaat krijgen en wat de verantwoordelijkheid van de diverse hulpverleners is.
De patiënt en de medisch specialist
De huisarts verwijst mevrouw Jansen naar de afdeling gynaecologie van het plaatselijke ziekenhuis. Na onderzoek stuurt gynaecoloog Gerritsen haar binnen het ziekenhuis door naar medisch psycholoog Mollema, met het verzoek tot onderzoek naar eventuele seksuele traumata en/of functiestoornissen, alsmede terugkoppeling van de bevindingen.
In deze casus treedt de gynaecoloog conform de code op als verwijzer van mevrouw Jansen. Hoewel medisch specialisten zich soms gedragen als externe opdrachtgever, komt de rol van opdrachtgever in de behandelsetting altijd de cliënt toe. Formeel adviseren verwijzers de cliënt zich te wenden tot een psycholoog. Het is hier – anders dan in de vorige casus – ook niet zonder meer te verdedigen de gynaecoloog als een rechtstreeks betrokken behandelaar te zien. Onafhankelijk hiervan moet Mollema, voordat hij de professionele relatie aangaat, van mevrouw Jansen geïnformeerde en gerichte toestemming (artikel 1.12) voor zijn onderzoek verkrijgen. Hetzelfde geldt voor het verstrekken van informatie aan de gynaecoloog, waarbij Mollema zich dient te beperken tot gegevens die voor Gerritsen relevant en noodzakelijk zijn (artikel 81 en 82).
Overigens werken vele ziekenhuizen met een elektronisch patiëntendossier waarin geen gedifferentieerde autorisatie voor verschillende dossieronderdelen mogelijk is – wat ons (en de tuchtrechter; zie Geertsema, 2014) betreft een onwenselijke werkwijze, aangezien het de psycholoog belemmert in het nakomen van verschillende codebepalingen. De vertrouwelijkheid is onvoldoende gegarandeerd.
De verdachte en de rechter
In het kader van een strafzaak vraagt de rechter een pro Justitia-rapportage aan bij forensisch psycholoog Fransen. Het gaat om mevrouw Veerman, die wordt verdacht van het plegen van een zeer gewelddadige overval – samen met haar toenmalige vriend. Mevrouw Veerman wil dat Fransen opschrijft dat zij door haar ex-vriend gedwongen werd om mee te werken; anders eist ze dat Fransen de rapportage vernietigt.
Bij een pro Justitia-rapportage geldt de rechter als externe opdrachtgever (artikel 1.9) en de verdachte als de cliënt (i.c. de onderzochte; artikel 1.4). In dit geval gaat Fransen een professionele relatie aan met mevrouw Veerman, in opdracht van de rechter. Dat betekent dat mevrouw Veerman niet alle gebruikelijke rechten als cliënt toekomen. Het is voor Fransen dan ook belangrijk kennis te hebben van en te handelen conform wettelijke bepalingen in zijn werkveld (artikel 99) en relevante uitzonderingsbepalingen in de beroepscode. In deze casus heeft Fransen voor zijn onderzoek geen toestemming van mevrouw Veerman nodig (artikel 61), is vereist dat Fransen de opdracht aan de rechter nakomt (artikel 6), heeft mevrouw Veerman geen recht de rapportage te blokkeren (artikel 94) en is Fransen voor de rechtbank verplicht zijn geheimhoudingsplicht te doorbreken (artikel 74). Deze uitzonderingen laten echter onverlet dat Fransen bijvoorbeeld gehouden is aan het vooraf informeren van mevrouw Veerman, haar het inzage- en correctierecht te verschaffen, te voldoen aan kwaliteitseisen aan de rapportage en de grenzen van zijn deskundigheid in acht te nemen.
Wat betekent dit nu voor de reactie van Fransen op de wensen van mevrouw Veerman? Hij kan haar uitleggen dat zijn gedragskundig onderzoek zich niet richt op de ten laste gelegde feiten, maar op de persoon van mevrouw Veerman als verdachte. Binnen het onderzoek vallen de overwegingen en conclusies onder zijn deskundig oordeel. Mevrouw Veerman heeft wel correctierecht, dat zich beperkt tot gegevens waarvan zij aannemelijk maakt dat ze feitelijk onjuist, onvolledig of niet relevant zijn. Verder heeft zij het recht eventuele bezwaren tegen de rapportage op schrift te stellen, zodat deze met de rapportage van Fransen naar de rechter gestuurd kunnen worden. Mevrouw Veerman kan de rapportage dus niet blokkeren of laten vernietigen.
De getuige en de rechercheur
De politie schakelt recherchepsycholoog Reinders in om twee rechercheurs te adviseren over de aanpak van het verhoor van mevrouw Geelen, een getuige van een ernstig misdrijf. Mevrouw Geelen is door het gebeurde hevig ontdaan en geeft aan niet over alle details te willen spreken.
De recherchepsycholoog handelt binnen een strafrechtelijk kader, maar treedt daarin niet op als deskundige voor de rechtbank (zoals de pro Justitiarapporteur) maar als adviseur van de politie tijdens het opsporingsonderzoek. Bij een gedragskundige verhooradvisering is de officier van justitie opdrachtgever, maar kan het voor de recherchepsycholoog onhelder zijn wie te beschouwen is als de cliënt. Is dat de rechercheur of de getuige? Of beiden voor een deel? Naar ons inzicht gaat Reinders primair een professionele relatie aan met de beide rechercheurs; op dit cliëntsysteem (artikel 1.5) richt hij zijn interventies en adviezen. Reinders zal het verhoor immers niet zelf afnemen. Sterker nog: hij heeft met mevrouw Geelen helemaal geen rechtstreeks contact. Mevrouw Geelen is echter wel te zien als een betrokkene, want zij is (indirect) betrokken bij het beroepsmatig handelen van Reinders en wordt hierdoor in haar belangen geraakt (artikel 1.2). Reinders komt dus zijn verplichtingen vanuit de code na jegens de rechercheurs (als cliëntsysteem), maar houdt eveneens rekening met de belangen van mevrouw Geelen. Mevrouw Geelen hoeft bijvoorbeeld geen toestemming voor de verhooradvisering te geven, maar ook zij kan aanspraak maken op zorgvuldig en deskundig handelen van Reinders.
Vergelijkbaar met advisering bij het verhoren van verdachten en getuigen is de rol van de recherchepsycholoog bij delict- of daderanalyse en bij problematische aangiften van seksueel misbruik. Telkens gaat het om advisering bij rechercheonderzoek en gaat de psycholoog een professionele relatie aan met de rechercheur(s), die het meest in aanmerking komen voor de positie als cliënt(systeem). Dit laat onverlet dat het advies mede betrekking heeft op getuigen, verdachten en daders; allen betrokkenen bij het handelen van de psycholoog.
Het slachtoffer en de letselschadeadvocaat
Meneer Slagveer loopt na een aanrijding een whiplash op en schakelt letselschadeadvocaat Lepemans in om de geleden schade als gevolg van de aandoening te verhalen. Meneer Slagveer is onder behandeling bij psycholoog Palsma, aan wie Lepemans vraagt verslag te doen van de effecten van de aanrijding op de gezondheidstoestand van meneer Slagveer.
Meneer Slagveer is als cliënt onder behandeling bij Palsma, die daarmee optreedt als behandelaar – een andere rol dan als beoordelaar. Het NIP raadt haar leden aan zich als behandelaar zeer terughoudend op te stellen bij verzoeken om verklaringen over cliënten in het kader van een juridische procedure. De behandelend psycholoog is geen belangenbehartiger en geen beoordelaar, en zou er, ter vermijding van rolvermenging (artikel 51), goed aan doen een scherpe grens te trekken tussen behandeling en beoordeling. Daarnaast kan de vertrouwensrelatie verstoord raken bij teleurstelling over de uitkomst van de procedure aan de kant van de cliënt. Ten slotte is behandeling geen waarheidsvinding en is het vaak de vraag of de behandelend psycholoog de specifieke deskundigheid heeft om het gevraagde onderzoek te doen. Een oordeel zoals van Palsma wordt gevraagd, kan dan ook beter worden voorgelegd aan een onafhankelijke professional, die geen behandelrelatie met de cliënt heeft.
Wat staat Palsma nu te doen? Hij kan – bovenstaande inachtnemend – alsnog (deel)informatie verstrekken, maar moet zich dan uitdrukkelijk beperken tot bevindingen die hij zelf heeft kunnen vaststellen, zoals diagnose en behandelbeleid. Een (niet zo elegante) andere mogelijkheid is meneer Slagveer een kopie van het dossier aanbieden, met de vermelding dat de daarin vastgelegde gegevens alleen relevant zijn in het kader van de behandeling en geen antwoord geven op andere vragen die kunnen spelen in een juridische procedure. Meest voor de hand liggend echter is Slagveer en Lepemans te adviseren een onafhankelijke deskundige in te schakelen.
Eerst bezinnen, dan beginnen
Wat leert deze casuïstiek ons? Bovenal dat psychologen zich beroepsmatig begeven in uiteenlopende, dynamische speelvelden met meerdere betrokkenen, ten opzichte van wie de psycholoog verschillende rollen kan vervullen en dus verschillende verantwoordelijkheden heeft. Zo kan de cliënt zowel een patiënt, een leerling, een sollicitant, een verdachte als een andere professional (zoals een rechercheur) zijn, en treedt naar gelang de situatie de cliënt, de ouders van een cliënt, een werkgever of een rechter op als opdrachtgever.
De psycholoog doet er goed aan voor het aangaan van een professionele relatie zich te vergewissen van (potentiële) betrokkenen bij de specifieke situatie en de verschillende posities hierin te verhelderen – niet in de laatste plaats aan de betrokkenen zelf. Daarbij is inzicht in de definities en begrippen uit de code nodig voor een goed begrip en juiste toepassing van de overige bepalingen. Verantwoordelijk voor verheldering is de psycholoog, wanneer die een opdracht of verwijzing accepteert. Ten slotte wordt maar weer eens duidelijk dat de beroepscode is bedoeld voor alle mogelijke werkvelden van de psycholoog – juist hieraan probeert de verheldering van begrippen in artikel 1 van de code tegemoet te komen.
Geertsema, H. (2014). Zo lek als een mandje. De Psycholoog, 49, 58-60
