Psychiater Jan Willem Peterse wilde al langer de behandeling van alcoholisten verbeteren. Toen hij bij een psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis werkte, zag hij regelmatig verslaafden terugkomen om alweer een detox te ondergaan. Zo’n detox houdt in dat verslaafden in een medisch gecontroleerde omgeving lichamelijk van alcohol of drugs afkicken, om daarna in de kliniek voor hun verslaving te worden behandeld. Peterse verbaasde zich erover dat de begeleiding van verslaafden vaak niet langer dan vijf of zes maanden duurt, terwijl alcoholverslaving een chronische aandoening is. Peterse: ‘Veel behandelaren van verslavingsinstellingen gaan uit van de vrije wil van hun cliënten en stellen dat cliënten er zonder een al te invasieve behandeling en monitoringbovenop kunnen komen. Maar een verslaafde heeft vaak geen vrije wil, hij heeft een hersenprobleem en de allesoverheersende wens om te drinken.’
Blaasapparaatje
Die therapie kan beter en moet in ieder geval langer duren, is de overtuiging van Peterse. Zo’n vier jaar geleden kwam hij in aanraking met een alcohol-blaasapparaatje uit Amerika: de Soberlink. Piloten mogen net als bijvoorbeeld dokters en machinisten absoluut niet drinken tijdens het werk, maar ze doen dat soms wel. Om degenen met een drankprobleem te controleren is een blaasapparaatje ontwikkeld, dat op afstand kan doorgeven of iemand al dan niet nuchter is. Tegelijkertijd maakt een ingebouwd cameraatje een foto om de identiteit van de blazer te controleren.
De piloten waren enthousiast en zochten contact met Peterse. Die nacht lag Peterse van opwinding wakker: dit zou weleens de sleutel kunnen zijn tot een écht effectieve behandeling van alcoholisten. ‘Als je het verslaafde brein dagelijks confronteert met zijn nuchtere staat, is dat een manier om nieuw gedrag te introduceren: dat van permanente nuchterheid.’
Bovendien kan een verslaafde zo relaties met anderen herstellen. Want verslaving gaat gepaard met structureel liegen, is zijn observatie. Als je dagelijks vier keer op de SoberLink blaast, en het resultaat wordt doorgestuurd naar de behandelaar en een belangrijke naaste, dan toon je aan dat je nuchter bent en kun je niemand meer voor de gek houden.’
Peterse heeft gedurende vier jaar geholpen bij de technische ondersteuning van het apparaat om werknemers binnen bedrijven te helpen nuchter te blijven. Zo kon hij ervaring met het apparaat opdoen. Het blazen bleek een enorme impact te hebben, velen hielden het vol.
Ondertussen begon Peterse de behandeling te ontwikkelen met het blaasapparaat als uitgangspunt. Qua inhoud en methodiek week zijn aanpak niet zozeer af van de behandelingen die doorgaans aan alcoholisten worden gegeven. Maar zijn behandeling duurde langer dan gemiddeld – een jaar in plaats van een paar maanden – en kan vanuit huis gevolgd worden. Peterse: ‘Ik vind het belangrijk dat verslaafden zoveel mogelijk worden behandeld in hun vertrouwde omgeving, want daar lopen ze tegen de triggers aan waar ze normaal ook tegenaan lopen. Dan ontstaat er craving, de hevige trek of verlangen naar het verslavende middel. Door die craving te weerstaan, kunnen ze hun verslaving echt overwinnen.’ Doel van de behandeling is volledige onthouding, want, zo stelt Peterse: ‘Een verslaafd brein heeft nooit genoeg.’
Een jaar is ook lang
Aanvankelijk wilde Peterse dat de behandeling twee jaar ging duren, maar omdat veel potentiële cliënten dat te lang vonden, kortte hij de behandeling in tot een jaar, met eventueel verlenging van nog een jaar. ‘Hoe langer, hoe beter, is mijn overtuiging, maar we vonden het zonde dat mensen om die reden afhaakten. We verwachten dat een jaar voor een grote groep genoeg zal zijn.’
In de behandeling krijgen cliënten intensieve begeleiding aan het begin en in de loop van de therapie wordt die steeds minder intensief. Het is de bedoeling dat de psycholoog en de regiebehandelaar (De behandelaar onder wiens verantwoordelijkheid de behandeling geschiedt, vaak een psychiater, red.) de hele periode zoveel mogelijk dezelfde mensen zijn.
Het behandelprogramma begint bij de diagnostiekdag, waar de deelnemers samen met een belangrijkenaaste naar SoberCare komen. Die naaste is bij voorkeur iemand die fysiek in de buurt van de deelnemer zit en eventueel snel ter plaatse kan zijn. Soms moet er even naar zo iemand gezocht worden, want verslaafden hebben hun omgeving vaak van zich vervreemd.
Op de diagnostiekdag wordt gekeken of mensen in staat zijn het programma te volgen, of ze gemotiveerd zijn en of er eerst bijvoorbeeld nog een detox nodig is. Verder wordt er gekeken of er andere problematiek is die eerder aandacht verdient.
Peterse: ‘We kunnen veel tegelijk behandelen, we werken met langdurige cognitieve gedragstherapie en nemen angst, depressie of slapeloosheid mee in de behandeling. Maar als iemand in een psychose verkeert of behalve aan alcohol ook aan cocaïne verslaafd is, is dat lastiger. Dan worden mensen terugverwezen naar de huisarts.’
Aan het eind van de dag krijgen de deelnemers een koffer mee met daarin een groot scherm, het blaasapparaat, een wifi zender en een notitieboek. Die moeten ervoor zorgen dat de verbinding in de intensieve eerste week optimaal is.
Vanuit de studio
De meest intensieve fase van de behandeling is de eerste behandelweek, de SoberStart. Twee psychologen leiden het programma vanuit de studio van SoberCare in Amersfoort, de deelnemers zitten thuis. In de eerste week zit iedereen achter het grote scherm en hebben een goede internetverbinding tot hun beschikking, later moeten ze hun eigen faciliteiten gebruiken, maar SoberStart ondersteunt hen daarbij.
De dagbehandeling bestaat uit interactieve lezingen over de verschillende onderdelen van de therapie waarin alle kernconcepten van verslavingworden toegelicht, zoals liegen, manipuleren en de afvlakking van gevoelens. Thema’s als schaamte en schuld worden besproken. Zo moet het de deelnemers duidelijk worden dat de verslaving verklaart waarom mensen geïsoleerd zijn geraakt en onverschillig zijn geworden. En dat het stoppen met drinken voor ander gedrag gaat zorgen.
‘Het zijn geen statische lezingen, ze vinden plaats in dialoog met de deelnemers,’ legt Sascha de Waal uit, psycholoog/behandelaar bij SoberCare. ‘Mensen worden zelf aan het werk gezet en we werken de twaalf stappen door.’ (Zie kader.)
Gesprekken en de groep
In de volgende fases wordt de behandeling steeds minder intensief. Wel blijven ze gedurende de hele behandeling vier keer per dag blazen. Waarom zo vaak? Peterse: ‘Als de blokken ertussen groter worden, neemt het risico toe dat iemand toch gaat drinken. Bovendien: hoe vaker iemand wordt geconfronteerd met zijn eigen nuchterheid, hoe krachtiger het eect, is mijn overtuiging. Er is overigens geen cliënt die graag minder zou willen blazen.’
‘Voordeel van het blaasapparaat is dat drinken echt niet meer mogelijk is,’ vult De Waal aan. ‘Dan hoeven ze niet meer na te denken over hoe het eventueel nog wel kan zonder tegen de lamp te lopen, en daardoor ontstaat rust.’
Is er toch een terugval, dan wordt er meteen contact met mensen gezocht. Peterse: ‘We bellen de cliënt zelf, we leggen contact met de naaste en desnoods met de huisarts. We proberen alles te doen om mensen weer op de rit te krijgen.’
De behandeling wordt vergoed, alleen het gebruik van het blaasapparaat, inclusief het monitoren niet, dat kost deelnemers 119 euro per maand. Peterse: ‘Dat is de kostprijs, maar het is best veel geld. We zijn met de verzekeraars in gesprek om het vergoed te krijgen, maar zover is het nog niet. We moeten ons eerst bewijzen.’
De behandeling is zo nieuw, dat er nog geen cliënten zijn die hem helemaal hebben volgemaakt. Hoe effectief hij uiteindelijk zal zijn, daarvan zal veel afhangen. Peterse: ‘We gaan wetenschappelijk monitoren hoe het met de cliënten gaat, een jaar na de behandeling en twee jaar na afloop. We willen weten of we het beter doen dan andere behandelingen, of dat het misschien toch nog langer moet. Of dat het misschien korter kan, hoewel ik daar niet in geloof.’ Hoe het onderzoek er precies gaat uitzien, weet Peterse nog niet. Zelf gaat hij zich daar niet mee bezighouden.
En na de therapie? Als mensen dan willen blijven blazen, is dat een optie, aldus Peterse. ‘Of misschien willen ze het af en toe kunnen doen, als ze in een lastigere periode zitten.’
Maar mogelijk is dat niet nodig. ‘Als iemand een jaar in herstel is en echt een ander leven heeft opgebouwd, zou hij een heel eind moeten zijn,’ zegt De Waal. ‘Het is goed dat iemand weer op zichzelf leert te vertrouwen.’
Kritiek: Hoezo ziekte?
Reinout Wiers, hoogleraar ontwikkelingspsychopathologie aan de Universiteit van Amsterdam, zet grote vraagtekens bij een van de uitgangspunten van de behandeling. ‘De stelling dat verslaafden geen wil meer hebben is een sterke oversimplificatie, gerelateerd aan het medische model dat verslaving neerzet als een chronische hersenziekte. Daar is veel tegenin te brengen,’ reageert hij. Hij stuurt ter illustratie drie wetenschappelijke artikelen mee.1Hersenveranderingen van verslaafden zijn niet het gevolg van een hersenziekte, maar van een leerproces.
Vooral werkgerelateerd
Gerard Schippers, bijzonder hoogleraar verslavingsgedrag en zorgevaluatie bij de Universiteit van Amsterdam, emeritus sinds 2012, is evenmin onder de indruk van het programma.
Voor het apparaat SoberLink ziet hij wel een goede toepassing, maar dan vooral voor de groep werkenden zoals piloten, artsen en machinisten, voor wie drinken tijdens hun werk gevaarlijk is. Bij hen kan het device helpen ongelukken en verlies van hun baan te voorkomen. ‘Ik heb de evidentie niet nagelopen, maar het lijkt me heel nuttig.’
Los daarvan is hij niet erg positief over het programma. Hij ziet niet in waarom de inzet van een blaasapparaat de behandeling veel effectiever zou maken. ‘Waarom zou je steeds moeten bewijzen dat je nuchter bent? De behandelaar kan er gewoon naar vragen. En als het de afgelopen periode moeilijk was, kan het gesprek gaan over wat iemand nodig heeft om nuchter te blijven,’ zegt Schippers. ‘Neemt niet weg dat ook beginnende behandelaars moeten weten dat mensen niet meteen het achterste van hun tong laten zien, je moet leren dat mensen op hun hoede zijn.’
Wat hem verder aan de behandeling stoort, is dat ervan wordt uitgegaan dat mensen die alcohol en drugs gebruiken voortdurend zouden liegen. Schippers: ‘Er zit om het gebruik veel schaamte en een negatief stigma, dus daar loop je niet mee te koop. Maar met een goede behandelrelatie valt die schaamte weg. Uit de literatuur blijkt duidelijk dat mensen met een verslaving die een goede behandelrelatie met hun therapeut hebben, niet meer liegen dan anderen.’
Liever belonen
Over de manier van blazen is Schippers evenmin te spreken. ‘Laten blazen om aan te tonen dat je nuchter bent, het zogenaamd vernieuwende aspect van de methode, schurkt aan tegen een behandelmethode die wel bewezen effectief is: contingency management. Met die methode wordt een behandeling gericht op zelfcontrole versterkt door de beloning van positief gedrag – nuchter blijven. Het is het meest onderzocht bij harddrugs en houdt in dat mensen die bij testen schone urine kunnen laten zien, een beloning krijgen. Dat blijkt te werken, mensen zijn gevoelig voor beloning in geld of natura en de beloning hoeft niet eens zo groot te zijn. Het werkt, zolang het belonen doorgaat. Maar in geval van SoberCare wordt er niet beloond, want die methode is op straf en negativiteit gericht, iemand moet beseffen wat hij allemaal verkeerd heeft gedaan’, zegt hij.
‘ Drinken is onmogelijk, dus erover nadenken heeft geen zin. Daardoor ontstaat rust’
Ook Wiers bevestigt dat blazen alleen werkt in combinatie met belonen van goed gedrag. Maar, zo voegt hij eraan toe: ‘Dan ga je er toch wel vanuit dat het geen hersenziekte is. Want probeer het maar eens bij iemand met parkinson of alzheimer. Dan kun je belonen wat je wilt, iemand wordt daar niet beter van.’
Sociaal herstel
Schippers heeft zijn hele carrière besteed aan onderzoeken naar verschillen in effectiviteit en zijn conclusie luidt: de verschillen tussen behandelvormen zijn vrij klein.
Wat dan wel werkt? Schippers: ‘Dé manier om een alcoholist of drugsgebruiker van de drugs te helpen is sociaal herstel: een nieuwe partner of een kind krijgen, een nieuwe baan, een ander levensperspectief. Dan zie je het gedrag zich aanpassen aan de nieuwe omstandigheid. Daar zijn veel behandelingen tegenwoordig op gericht: het sociale systeem van mensen versterken waardoor ze (weer) een baan hebben, goed wonen, een fijne partner hebben, zodat het ze goed gaat. Dan is nuchter blijven iets wat zelf tot een beloning leidt. De rol van alcohol wordt zo minder.’ Verder is er geen evidentie dat de 12-stappenbenadering als behandeling eectiever is dan andere behandelingen (zie voor een uitvoerig overzicht de multidisciplinaire richtlijn Stoornis in het gebruik van alcohol (Trimbos) en derichtlijn Problematisch alcoholgebruik van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)). Het kan nuttig zijn om de behandeling in een zelfhulpgroep met een 12-stappenbenadering te ondersteunen, stelt Schippers. ‘Die benadering is ontstaan in een tijd dat er nog geen professionele behandelingen bestonden. Inmiddels kan het een aanvulling zijn op de behandeling, maar dan zonder behandelaars. Dat is de reden voor een kliniek als Jellinek om het aan te bieden, naast de meer klassieke gedragstherapeutische benadering.’
Of een behandeling überhaupt kans van slagen heeft, heeft te maken met hoe ver iemand heen is. ‘Op den duur hebben alcohol en drugs een direct effect op de hersenen, er is een fase waarin je je moet afvragen of mensen de zelfcontrole wel kunnen opbrengen om van de drank af te blijven. Tot die tijd moeten de behandelingen gericht zijn op zelfcontrole. Cognitieve gedragstherapie kan helpen zoveel mogelijk die situaties te identificeren om vermijdingstrucs te gebruiken.’
‘ Een levenslange behandeling is het beste. En anders moeten ze iets van de behandeling leren wat ze heel lang kunnen volhouden’
En wat betreft het idee dat een behandeling ‘hoe langer hoe beter’ is, zegt Schippers: ‘Levenslang is het beste. Maar als dat niet gebeurt, moeten mensen iets aan de behandeling ontlenen wat ze heel lang kunnen volhouden. Het is verstandiger om een korte behandeling te geven en te stimuleren dat mensen terugkomen als het oude gedrag weer opkomt. Dat beklijft meer. In dit geval hangt het samen met het blaasapparaatje, haal je dat weg, dan verdwijnt het gedrag ook weer.’
En van het onderzoek dat Peterse wil gaan uitvoeren naar de behandeling, heeft Schippers evenmin hoge verwachtingen. ‘Je moet een gecontroleerde studie doen om te overtuigen dat jouw methode beter werkt dan een andere. Daar kun je een aanvraag voor indienen, maar omdat er in deze behandeling te weinig vernieuwends zit, verwacht ik dat er geen subsidie voor zal worden toegekend. Voor de alcoholici die nog redelijk kunnen functioneren, hebben we al goede behandelingen. Dus dat moet je dan zelf betalen. En een goede studie kost al snel een miljoen euro. Dat gaan subsidiegevers niet doen.’
Herwonnen vertrouwen
Stevige kritiek, waar Peterse nog op wil reageren. ‘Onze cliënten kiezen bewust voor gecontroleerde nuchterheid. Ze ervaren het blazen als middel om aan hun naasten te laten zien dat ze echt nuchter zijn, zodat er geen twijfel bestaat over de vraag of er gedronken is.’ Dat zorg voor hernieuwd vertrouwen, is de overtuiging van Peterse. ‘En dat herwonnen vertrouwen is een grote beloning die cliënten motiveert om de nuchterheid vol te houden.’ Dat de monitoring een straf zou zijn, ontkent Peterse. Hij noemt het ‘een sterk en positief instrument’.
De meningen verschillen over hoelang een behandeling moet duren. Schippers stelt dat de kortere behandeling binnen de reguliere verslavingszorg het beste is en dat mensen beter vaker kunnen terugkomen, Peterse houdt vol dat de resultaten van de reguliere behandelinguen tekortschieten. ‘Liefst zeventig tot tachtig procent van de cliënten in de verslavingszorg is al eerder in behandeling geweest, zij zijn dus kennelijk niet afdoende geholpen.’ (zie bijvoorbeeld Ladis, Kerncijfers 2015 en de richtlijnen). Dat zijn behandeling het beter doet, moet uit onderzoek naar voren komen. Maar dat onderzoek schiet volgens Schippers dus waarschijnlijk tekort.
Pieterse blijft bovendien op het standpunt staan dat verslaving een chronische hersenziekte is. ‘Het brein heeft voldoende tijd nodig om te herstellen en te wennen aan nieuw aan te leren gedrag, waarbinnen de triggers om te drinken telkens genegeerd worden.’ En dus hebben cliënten meer tijd nodig, stelt hij. Ook op dit gebied is zijn mening afwijkend.
‘SoberCare is vernieuwend in die zin dat het naast het gebruik van de basiselementen van goede verslavingszorg (CGT, groepstherapie, medische zorg) insteekt op langere behandeling die geheel vanuit huis te volgen is. En omdat we gebruik maken van monitoring als krachtig helpend instrument. We denken hiermee onze cliënten beter te kunnen helpen in hun streven naar een duurzaam leven zonder alcohol.’ De toekomst zal het leren.
