Classificatie psychiatrische stoornissen volgens DSM-5 verdient internationale standaardisering van psychologische tests op symptoomniveau 1*

Tekortkomingen van een categoriaal systeem

Gestandaardiseerde classificatiesystemen pogen al tientallen jaren de psychiatrische stoornissen in ons geestelijke gezondheidsstelsel te definiëren. De Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders (5e editie, DSM-5; American Psychiatric Association (APA), 2013) en de International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (10e revisie, ICD-10; World Health Organization, 2010) zijn internationaal het meest bekend.

Een belangrijk voordeel van de DSM-5 is dat het de internationale spraakverwarring over psychiatrische stoornissen drastisch heeft verminderd. Sinds haar introductie heeft de DSM sterk bijgedragen aan het ontwikkelen van een gemeenschappelijke internationale taal om psychiatrische stoornissen te definiëren en conceptualiseren. Opvallend genoeg zijn binnen het veld van de psychologische testdiagnostiek nog geen vergelijkbare stappen gezet. Tot op heden is er namelijk geen internationale standaard voor het gebruik van psychologische testen die de definitie van een specifiek symptoom, zoals vermeld in de DSM-5, als startpunt nemen en dit symptoom valide en betrouwbaar meten. De overgrote meerderheid van psychologische testen meten constructen die bestaan uit een veelheid aan symptomen. Bijvoorbeeld, de Beck’s Depression Inventory (BDI; Beck et al., 1996) meet kernsymptomen van depressie en sommeert deze tot een depressie score. Belangrijk is dat de BDI kernsymptomen van depressie meet die niet precies uitgaan van de DSM-5 definities van depressieve symptomen en daarmee sluit de psychiatrische classificatie en psychodiagnostiek niet precies bij elkaar aan. Bovendien sluit het sommeren van depressieve symptomen zoals bij BDI ook niet precies aan bij het sommeren van symptomen bij de depressieve stoornis in een systeem als DSM-5.

Dit geldt voor vrijwel alle psychologische testen op dit terrein. Het centrale probleem is nu dat doordat we vele uitingen van somberheid tot depressie classificeren, veel mensen binnen deze categorie vallen. De problemen worden daarmee teruggebracht tot eigenschappen van mensen, die daarvoor behandeld moeten worden. Wij zijn daarom van mening dat het tijd is voor verandering.

Het diagnosticeren van psychiatrische stoornissen, waarbij stoornissen gedefinieerd worden als nosologische eenheden met één oorzaak, één organisch substraat, en één beloop, is al eeuwenlang problematisch gebleken. De psychiatrie is altijd ambivalent geweest over de wens om enerzijds het medische model te volgen (Blaney, 2015), maar kwam anderzijds daarmee in de problemen om psychopathologie adequaat te kunnen definiëren. De definitie van een psychiatrische stoornis in de DSM-5 laat weinig ruimte voor een eenduidige pathogenese en heldere afbakening tussen syndromen. Dit wordt ook onderkend in de DSM-5: ‘A mental disorder is a syndrome characterized by clinically significant disturbance in an individual’s cognition, emotion regulation, or behavior that reflects a dysfunction in the psychological, biological, or developmental processes underlying mental functioning’ (APA, 2013, p.20).

Een onfortuinlijk en erkend gevolg van deze definitie binnen het huidige systeem is dat veel symptomen overlappen binnen categorieën van psychiatrische stoornissen waardoor cliënten gediagnosticeerd worden met vele co-morbide stoornissen.

Twee fundamentele problemen

Nieuwe pogingen om diagnostiek van psychiatrische stoornissen te verbeteren daargelaten, representeert de DSM-5 nu eenmaal de huidige stand van zaken. Dit heeft tot gevolg dat het onderscheid tussen diagnose en classificatie substantieel blijft en meer is dan alleen een discussie over semantiek. We identificeren twee fundamentele problemen binnen het huidige kader.

In Nederland wordt een psychiatrische diagnose als beschrijvend beschouwd (Hengeveld & Schudel, 2003). De professionele hulpverlener beschrijft een syndroom binnen het kader van een stoornis (haar aard, duur, ernst, frequentie en beloop), en zal hierbij als regel een differentiaal diagnose, predisponerende factoren die kwetsbaar maken of beschermen, luxerende factoren en onderhoudende factoren vermelden. Overigens wordt ook in DSM-5 van vergelijkbare kenmerken en factoren uitgegaan (zie hiervoor ‘approach to clinical case formulation’, APA, 2013, p. 19).

Het spreekt voor zich dat een beschrijvende diagnose een hypothetisch karakter heeft. Het is de hypothese die de hulpverlener opstelt aan het hand van de genoemde kenmerken en factoren op basis van diens professionele afwegingen. Nadat de hulpverlener aldus een beschrijvende diagnose heeft opgesteld, wordt deze diagnose aanvullend ‘vertaald’ in een DSM-5 classificatie. Hier zit nu de crux. Het onderscheid tussen diagnose en classificatie is namelijk bij de leek in de meeste gevallen niet bekend. De leek, in de rol van hulpvrager, krijgt bijvoorbeeld van de hulpverlener voorafgaand aan behandeling een classificatie van de eigen psychische problemen te horen en schrijft daar dan wellicht meer betekenis aan toe dan passend is. Dit leidt tot het risico van reïficatie. Reïficeren – letterlijk ‘verdinglijken’ – betekent dat een abstract begrip tot een op zichzelf staand ding of eenheid wordt gemaakt. Bijvoorbeeld, depressieve stoornis wordt gemaakt tot een ding in je hersenen (serotoninetekort), terwijl het niet meer en niets minder is dan een aantal woorden waarmee een bepaald gedrag wordt gedefinieerd. De wetenschapssociologe Trudy Dehue schreef hier al over in 2008 in haar boek De depressie-epidemie, en stipt het onderwerp van reïficatie regelmatig aan in haar lezingen. Zij verwijst naar reïficatie als de borgpen van het complexe maatschappelijke proces waarin steeds meer mensen een psychiatrische diagnose krijgen.

Een tweede kwestie is dat de DSM-5 een categoriaal systeem is. Dat wil zeggen dat de individuele stoornissen beschouwd worden als discrete eenheden – ‘je hebt iets wel of je hebt iets niet’. In DSM-5 wordt hierover geschreven: ‘(…) scientific evidence places many, if not most, disorders on a spectrum with closely related disorders that have shared symptoms, shared genetic and environmental risk factors (…)’ en ‘(…) we have come to recognize that the boundaries between disorders are more porous than originally perceived’ (APA, 2013, p. 6). Dit leidt tot een fundamenteel probleem, omdat de overgrote meerderheid van psychiatrische stoornissen die inmiddels onderzocht zijn met taxometrische methoden dimensioneel van aard blijkt te zijn (Haslam, 2003; Widiger & Samuel, 2005). Dit heeft tot gevolg dat hun categorisaties kunstmatig worden en ter discussie staan. Hoewel de DSM-5 een bescheiden stap heeft gezet naar een meerdimensionele benadering, blijft die in de kern toch categoriaal.

Ter illustratie beschouwen we de Borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS). Deze classificatie bestaat uit negen diagnostische criteria waarvan minimaal vijf aanwezig dienen te zijn voor een classificatie van BPS. Een simpel numeriek algoritme leidt tot een verbazingwekkend aantal van 256 verschillende klinische presentaties van BPS (Albion et al., 2013). Omdat de stoornis zich als een kameleon kan gedragen, kan de diagnostische validiteit van de classificatie ter discussie gesteld worden. Het is bovendien opvallend dat dit aantal nog relatief klein is in vergelijking met andere stoornissen; zo zijn er 636.120 manieren om posttraumatische stressstoornis te hebben (Galatzer-Levy & Bryant, 2013).

De DSM-5 doet wel een suggestie voor een alternatief model voor persoonlijkheidsstoornissen, gebaseerd op beperkingen in het persoonlijkheidsfunctioneren en op pathologische persoonlijkheidstrekken (APA, 2013). Dit kan dienen als mogelijk antwoord om tegemoet te komen aan het probleem dat veel cliënten te maken krijgen met diagnosestelling van meerdere co-morbide persoonlijkheidsstoornissen of van de classificatie ‘persoonlijkheidsstoornis NAO’. In november 2012 besloot het hoofdbestuur van de APA om dit alternatieve model naar deel III van de DSM-5 te verplaatsen en daarmee het categoriale systeem in deel II te behouden. ž

Een mogelijke oplossing

DSM-5 heeft (met haar voorlopers) een waardevolle ontwikkeling voortgebracht wat betreft het formuleren van een gemeenschappelijke internationale taal voor psychiatrische stoornissen. Het is betreurenswaardig dat de individuele stoornissen maar matig voldoen aan het uitgangspunt dat het gaat over discrete eenheden met harde grenzen. De problematische gevolgen hiervan voor de psychiatrische diagnostiek werden in het verleden al herhaaldelijk aangehaald (bijv. Van Praag, de Kloet & Van Os, 2004). Van Os (2014) beargumenteert dat er een betere balans nodig is tussen de categoriale- en gepersonaliseerde aspecten van psychiatrische stoornissen. Wij pleiten voor een benadering in twee stappen.

Met name vanwege de ‘poreuze grenzen’ tussen stoornissen zou het aan te bevelen zijn om onszelf te beperken door cliënten enkel te categoriseren aan de hand van de hoofdcategorieën van de DSM-5 en op basis van hun meest prominente symptomen (Van Os, 2014), dat wil zeggen de hoofdklacht. Met andere woorden, hulpverleners zouden zich eerst kunnen afvragen of de symptomatologie past binnen een neurobiologische ontwikkelingsstoornis, of een schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornis, of een bipolaire- stemmingsstoornis, of een depressievestemmingsstoornis en zo verder. Dit zal de meer dan 400 classificaties in de DSM-5 drastisch reduceren naar 20 categorieën. Van Os (2014) pleit er zelfs voor om sommige van deze hoofdcategorieën te combineren, waardoor er een nog drastischere reductie plaatsvindt naar 15 categorieën.

Er zijn vijf voordelen aan het reduceren van de ruim 400 classificaties: (1) een syndroom, wat een optelsom is van symptomen, creëert een valse relatie tussen symptomen die van zichzelf al heterogeen zijn; (2) 15 hoofdcategorieën zijn functioneel: het leidt tot een zeer heterogene groep van cliënten binnen een categorie en voorkomt zo stereotypering en nodigt uit tot het verder personaliseren van klachten; (3) een dimensionale maat van een symptoom in plaats van een syndroom zal beter aansluiten bij de cliënt, ongeacht of dit het complete plaatje weergeeft. De focus op de hoofdklacht geeft direct aan waar er acute hulp nodig is (Van Os, 2014); (4) hulpverleners kunnen gemakkelijker subdrempel- condities herkennen (Magruder & Calderone, 2000); en (5) het zal mogelijk de ontwikkeling van duidelijke afbakeningen tussen normaal en abnormaal functioneren faciliteren (Kessler, 2002; Widiger & Samuel, 2005). Zie hiervoor ook tabel 1 en het kader voor een illustratie.

Dit past ook goed binnen wetenschappelijke ontwikkelingen zoals de netwerkbenadering van Borsboom (2017). Hij beargumenteert dat het medische model waarbij we categoriseren in syndromen als clusters van symptomen niet de beste manier is om ‘problemen in het leven’ te benaderen. De moeilijkheid is namelijk dat – anders dan bijvoorbeeld de fysieke symptomen die duiden op een tumor – bij psychopathologie vaak geen eenduidige oorzaak aan te wijzen is. Vele mislukte pogingen in het wetenschappelijke onderzoek lijken erop te wijzen dat de reden waarom we geen centrale mechanismen vinden die psychiatrische stoornissen veroorzaken, is dat zulke mechanismen niet bestaan. Het hedendaagse argument is daarom dat psychiatrische symptomen geen gemeenschappelijke oorzaak hebben, maar juist elkaar veroorzaken (Borsboom, 2008).

Borsboom (2017) geeft een voorbeeld van een persoon met de waan dat anderen zijn gedachten kunnen lezen, wat kan leiden tot extreem wantrouwen. Dit paranoïde denken kan vervolgens leiden tot het vermijden van sociale contacten, wat vervolgens de waan in stand houdt omdat de persoon nooit de kans krijgt om tegenargumenten te verzamelen die de waangedachte zouden kunnen ontkrachten. Dit heeft geleid tot de netwerkbenadering van psychopathologie, waarbij symptomen knooppunten vormen en causale interacties de connecties tussen de knooppunten symboliseren, die zo ingewikkelde feedbackloops creëren.

Methodologisch onderzoek om deze netwerkbenadering te ondersteunen, heeft tot nu toe veelbelovende netwerkstructuren geïdentificeerd in diverse constructen, zoals depressie en angststoornissen (Beard et al., 2016; Bringmann et al., 2015), de structuur van psychiatrische symptomatologie in brede zin (Goekoop & Goekoop, 2014), en zelfs diagnostische handleidingen (Tio et al., 2016). Bovendien werd tot nu toe het sterkste bewijs gevonden voor een onderscheid tussen internaliserende- en externaliserende stoornissen, die zelfs de 15 hoofdcategorieën van Van Os (2014) overstijgt ( DSM-5; ™š™, 2013, p.13, maar zie ook Weiss et al., 1998).

We pleiten voorts, als tweede stap, om het gepersonaliseerde aspect te definiëren op een niveau van kernsymptomen van de specifieke hoofdcategorie, waar later overeenstemming over bereikt kan worden. Interessant is of de gevonden constructen die in de netwerkbenadering geïdentificeerd worden, kunnen bijdragen aan het bepalen van een beperkt aantal kernsymptomen. Om deze kernsymptomen objectief meetbaar te maken, zou er vanuit de psychologische testdiagnostiek een internationaal toepasbaar instrument ontwikkeld kunnen worden om ieder kernsymptoom betrouwbaar en valide te meten op een dimensionele schaal. Veel van deze instrumenten zijn al aanwezig en hun psychometrische eigenschappen zijn uitgebreid getest met wetenschappelijk onderzoek. Een voorbeeld is de Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS; Kay et al., 1987), die symptomen van schizofrenie meet op een dimensionele schaal. Elementen van deze instrumenten zouden gemakkelijk vertaald kunnen worden om te werken binnen het nieuwe systeem. Binnen de psychologie zou deze benadering kunnen helpen om een internationale gemeenschappelijke taal te ontwikkelen om symptomen te definiëren, analoog aan de internationaal gemeenschappelijke taal van de psychiatrie.

Van belang is dat huidige psychologische testen vaak uitgaan van zelfrapportage-scores. De cliënt weegt hierbij zelf af wat hij/zij invult of aankruist. Dit leidt tot een overvloed aan auto-anamnestische informatie. Om de betrouwbaarheid en validiteit van psychologische testen voor DSM-5 symptomen te verbeteren, zou het waardevol kunnen zijn om aanvullende informatiebronnen toe te voegen. Het gaat hier om psychologische testen waarbij een familielid of naaste van de cliënt vragen beantwoordt over de symptomen van de cliënt. Daarnaast kunnen er testen gebruikt worden waarbij om het klinische oordeel van de hulpverlener gevraagd wordt, zoals gestructureerde interviews. Anderzijds dienen we ook de beperkingen van professioneel oordelen te erkennen (e.g. Faust, 1986; Garb, 1998). De nieuwste ontwikkelingen op dit gebied duiden in de richting van het gebruik van virtual reality toepassingen, waarbij symptomen in een kunstmatige omgeving opgewekt kunnen worden en objectiever gemeten kunnen worden (Veling et al., 2014). Hoewel er al toepassingen zijn van virtual reality in de behandeling van diverse psychiatrische stoornissen, staat het gebruik hiervan in een diagnostische setting nog in de kinderschoenen (Krijn et al., 2004; Veling et al., 2014).

Voordelen van een nieuw kader

De veranderingen die wij voorstellen hebben grote implicaties en zijn niet gemakkelijk te implementeren binnen het huidige kader. Cliënten zullen mogelijk het comfort van een enkel label prefereren, omdat het vergelijkbaar is met wat ze gewend zijn in andere disciplines in de geneeskunde. Zorgverzekeraars en beleidsmedewerkers pleiten mogelijk ook voor een enkel label. Het zal daarom veel uitleg van beroepsverenigingen en hulpverleners vragen om een verandering te promoten.

Onze suggestie voor bredere hoofdcategorieën zal wellicht de ambiguïteit van de huidige situatie niet beter wegnemen dan de bestaande benadering, maar het zal wel een personalisatie van gezondheidszorg voorop stellen. Beperkte diagnostische betrouwbaarheid zal blijven bestaan voor die stoornissen die op de grenzen van de taxons vallen, zoals bijvoorbeeld schizoaffectieve stoornis versus bipolaire stoornis met psychotische kenmerken. Hier zou meer onderzoek gewenst zijn.

Er zijn ook politiek getinte vragen die we moeten overwegen: Hoe gaan we de gezondheidszorg financieren, en hoe zorgen we voor een graduele overgang van het huidige financiële systeem, inclusief cliënten die al labels hebben? Wat te denken van visitaties van verzekeraars en gezondheidsinspectie? Hoe kunnen zij een goede standaard van kwaliteit in de zorg controleren, rekening houdend met de toenemende diagnostische variaties? Desalniettemin beargumenteren we dat de voordelen de nadelen overstijgen. We zullen een verandering gaan zien van een categoriale- naar een gepersonaliseerde benadering, die zal leiden tot minder (zelf)stigma, minder vervreemding en het zal reïficatie-denken tegengaan. DSM-5 stelt: ‘A reformulation of research goals should also keep DSM-5 central to the development of dimensional approaches to diagnosis that will likely supplement or supersede current categorical approaches to diagnosis in coming years’ (APA, 2013, p.13).

In de wetenschap is deze ontwikkeling al even gaande. Zo brachten Cosgrave en collega’s (2017) recentelijk werk uit over de relatie tussen slaapkwaliteit en psychotische klachten op een dimensionale schaal. Ons voorstel van psychologische tests op symptoomniveau zou kunnen bijdragen aan deze ontwikkeling. Daarbij zal deze benadering meer recht doen aan de heterogeniteit van symptomen binnen en buiten classificatiecategorieën (zie ook tabel 1). Bovendien bundelen we met ons voorstel krachten met expertise uit het veld van psychiatrie en van de psychologische testdiagnostiek.

Tenslotte biedt de nieuwe benadering innovatieve en potentieel betere mogelijkheden om de behoefte aan gezondheidszorg in kaart te brengen. Dit kan leiden tot een betere aansluiting bij de toewijzing van de juiste behandeling. Het zal een duidelijker plaatje schetsen over wanneer preventieve zorg geprefereerd wordt boven behandeling en vice versa. Belangrijk om te melden hierbij is dat de behoefte aan zorg veel dichter aansluit bij het ‘eigen verhaal’ van de cliënt.

We pleiten ervoor dat de nationale beroepsverenigingen van psychologen zowel in Europa als in Amerika het idee ondersteunen om tot een gezamelijke aanpak te komen waardoor er een internationaal gestandaardiseerde batterij van psychologische tests geconstrueerd wordt, waarmee alle kernsymptomen van de hoofdcategorieën van de DSM-5 op betrouwbare en valide manier kunnen worden bepaald en vastgelegd. 

Summary

The classification of psychiatric disorders according to DSM-5 deserves an internationally standardized psychological test battery on symptom level.

D. van Heugten-van der Kloet & T. van Heugten

For decades, standardized classification systems have defined psychiatric disorders in our mental health care system. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) has contributed extensively towards one common international language for conceptualizing psychiatric disorders. Strikingly, within the field of psychological testing a similar step forward seems to have not yet been taken. At present, there exists no international standard for the use of psychological tests that takes the definition of a specific symptom as listed in DSM-5 as its starting point, and reliably and validly measures this symptom. We propose to categorise clients according to their main symptoms, reducing the number of classifi cations drastically, and to develop an internationally applicable instrument to reliably and validly measure each (core) symptom on a dimensional scale.

Referenties

1. Dit artikel is gebaseerd op een recentelijk uitgebracht werk: Van Heugten- van der Kloet, D. & Van Heugten, T. (2015). The classification of psychiatric disorders according to DSM-5 deserves an internationally standardized psychological test battery on symptom level. Frontiers in Psychology, 6, 1108. Published online 2015 Aug 4. doi: 10.3389/fpsyg.2015.01108
2. Hengeveld, M.W., Oosterbaan, D.B. & Tijdink, J. (in voorbereiding). Het psychiatrisch onderzoek (4de, geheel herziene druk). Utrecht: De Tijdstroom.

Literatuur

• Albion, O., Ferrer, M., Calvo, N., Gancedo, B., Carral, C. et al. (2013). Exploring the validity of borderline personality disorder components. Comprehensive Psychiatry, 54, 34-40.
• American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.
• Beard, C., Millner, A.J., Forgeard, M.J., Fried, E.I., Hsu, K.J. et al. (2016). Network analysis of depression and anxiety symptom relationships in a psychiatric sample. Psychological Medicine, 46, 3359-3369. Beck, A.T., Steer, R.A. & Brown, G.K. (1996).
• Beck Depression Inventory manual (2nd ed.). San Antonio, TX: Psychological Corporation.
• Blaney, P.H. (2015). Medical model of mental disorders. The Encyclopedia of Clinical Psychology. Published Online 23 January 2015.
• Bringmann, L.F., Lemmens, L.H., Huibers, M.J., Borsboom, D. & Tuerlinckx, F. (2015). Revealing the dynamic network structure of the Beck Depression Inventory-II. Psychological Medicine, 45, 747-757.
• Borsboom, D. (2008). Psychometric perspectives on diagnostic systems. Journal of Clinical Psychology, 64, 1089-1108.
• Borsboom, D. (2017). A network theory of mental disorders. World Psychiatry, 16, 5-13.
• Cosgrave, J., Haines, R. Van Heugten – van der Kloet, D., Purple, R., Porcheret, K. et al. (2017). The interaction between subclinical psychotic experiences, insomnia and objective measures of sleep. Schizophrenia Research, http://dx.doi. org/10.1016/j.schres.2017.06.058
• Dehue, T. (2008). De depressie epidemie. Over de plicht het lot in eigen hand te nemen. Amsterdam: Uitgeverij Augustus.
• Faust, D. (1986). Research on human judgment and its application to clinical practice. Professional Psychology: Research and Practice, 17, 420-430.
• Frances, A.J, First, M.B., and Pincus, H.A. (1995). DSM-IV Guidebook. Washington DC: American Psychiatric Press.
• Galatzer-Levy, I.R. & Bryant, R.A. (2013). 636,120 ways to have posttraumatic stress disorder. Perspectives on Psychological Science, 8, 651-662.
• Garb, H.N. (1998). Studying the clinician: Judgment research and psychological assessment. Washington, DC, US: American Psychological Association.
• Goekoop, R. & Goekoop, J.G. (2014). A network view on psychiatric disorders: network clusters of symptoms as elementary syndromes of psychopathology. PLoS One, 9, e112734.
• Haslam, N. (2002). Kinds of kinds: a conceptual taxonomy of psychiatric categories. Philosophy, Psychiatry & Psychology, 9, 203-217.
• Haslam, N. (2003). Categorical versus dimensional models of mental disorder: The taxometric evidence. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 37, 696-704.
• Hengeveld, M.W & Schudel, W.J. (2003). Het psychiatrisch onderzoek (2nd ed., revised). Leusden: De Tijdstroom.
• Kass, F. Skodol, A.E., Charles, E., Spitzer, R. & Williams, J. (1985). Scaled ratings of DSM-III personality disorders. American Journal of Psychiatry, 142, 627-630.
• Kay, S.R., Fiszbein, A. & Opler, L.A. (1987). The Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) for Schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 13, 261-276.
• Kessler, R.C. (2002). Epidemiological perspectives for the development of future diagnostic systems. Psychopathology, 35, 158-161.
• Krijn, M., Emmelkamp, P.M.G., Olafsson, R.P. & Biemond, R. (2004). Virtual reality exposure therapy of anxiety disorders: a review. Clinical Psychology Review, 24, 259–281.
• Lynam, D.R. & Widiger, T.A. (2001). Using the five-factor model to represent the DSM-IV personality disorders: an expert consensus approach. Journal of Abnormal Psychology, 110, 401-412.
• Magruder, K.M. & Calderone, G.E. (2000). Public health consequences of different thresholds for the diagnosis of mental disorders. Comprehensive Psychiatry, 41, 14-18.
• Maser, J.D., Kaelber, C. & Weise, R.F. (1991). International use and attitudes towards DSM-III and DSM-III-R: growing consensus in psychiatric classifi cation. Journal of Abnormal Psychology, 100, 271-279.
• Narrow, W.E., Rae, D.S., Robins, L.N. & Regier, D.A. (2002). Revised prevalence estimates of mental disorders in the United States. Using a clinical significance criterion to reconcile 2 surveys’ estimates. Archives of General Psychiatry, 59, 115-123.
• Tio, P., Epskamp, S., Noordhof, A. & Borsboom, D. (2016). Mapping the manuals of madness: Comparing the ICD-10 and DSM-IV-TR using a network approach. International Journal of Methods in Psychiatric Research, 25, 267-276.
• Van Praag, H.M., de Kloet, R. & Van Os, J. (2004). Stress, the brain and depression. Cambridge: Cambridge University Press.
• Van Os, J. (2014). De DSM-5 voorbij! Persoonlijke diagnostiek in een nieuwe ggz [Passed the DSM-5! Personal diagnostics in renewed mental health care]. Leusden: Diagnosis uitgevers.
• Veling, W., Moritz, S. & van der Gaag, M. (2014). Brave new worlds-review and update on virtual reality assessment and treatment in psychosis. Schizophrenia Bulletin, 40, 1194–1197.
• Verheul, R. & Widiger, T.A., (2004). A metaanalysis of the prevalence and usage of the personality disorder not otherwise specified (PDNOS) diagnosis. Journal of Personality Disorders, 18, 309-319.
• Weiss, B., Susser, K. & Catron, T. (1998). Common and specific features of childhood psychopathology. Journal of Abnormal Psychology, 107, 118–127.
• Widiger, T.A. & Samuel, D.B. (2005). Diagnostic categories or dimensions? A question for the Diagnostic and statistical manual of mental disorders – fifth edition. Journal of Abnormal Psychology, 114, 494-504.
• World Health Organization (2010). The ICD-10 classifi cation of mental and behavioural disorders: Clinical descriptions and diagnostic guidelines. (10th ed.) Geneva: World Health Organization.

Gedoemd te mislukken

De kritiek van Van Heugten-van der Kloet en Van Heugten op de  DSM-5 wordt algemeen gedeeld. Maar, zo stellen ze terecht, de  DSM-5 representeert nu eenmaal de huidige stand van zaken. Bij de presentatie van de Nederlandse vertaling van de  DSM-5 heeft de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie er nadrukkelijk op gewezen dat het een classificatiesysteem en geen diagnostisch systeem is. In de vertaling hebben we bovendien het woord ‘diagnosis’ consequent vertaald als ‘classificatie’. Onze indruk is dat intussen wel is doorgedrongen dat de  DSM-5 geen diagnostische bijbel is. Helaas is de bekostiging van de ggz gebaseerd op de categoriale vaststelling: ‘je hebt wel of geen  DSM-5-classificatie’. Ook wel begrijpelijk, omdat de beslissing van de zorgverzekering om zorg te vergoeden nu eenmaal een categoriale is: wel of niet.

GGZ-professionals zouden maar al te graag onze diagnostiek en behandeling personaliseren. Het Tijdschrift voor Psychiatrie wijdt hier binnenkort een themanummer aan. Ik vraag me echter af of de oplossing die Van Heugten–van der Kloet en Van Heugten – hoe sympathiek die ook klinkt – ons veel verder zal brengen.

Allereerst het voorstel om ons, in navolging van Van Os, te beperken tot de hoofdcategorieën van de  DSM-5. Die indeling is echter bijzonder arbitrair. Bij veel hoofdcategorieën kan men zich afvragen of de erin opgenomen stoornissen echt bij elkaar horen. Is een verstandelijke beperking te vergelijken met een tic-stoornis? Is een morfodysfore stoornis een obsessieve-compulsieve stoornis of een somatisch-symptoomstoornis? Is een aanpassingsstoornis te vergelijken met een posttraumatischestressstoornis? Ten opzichte van de  DSM-IV is er heel wat veranderd in de hoofdstukindeling, vaak zonder duidelijke onderbouwing.

Ten tweede gaan Van Heugtenvan der Kloet en Van Heugten ervan uit dat de indeling in de hoofdcategorieën van de  DSM-5 gebaseerd is op de meest prominente symptomen. Dat is lang niet altijd het geval. De neurobiologische ontwikkelingsstoornissen hebben zeer uiteenlopende kernsymptomen. De enige overeenkomst is dat ze per definitie ontstaan in de kindertijd. Ook de neurocognitieve stoornissen hebben tal van kernsymptomen, maar worden gekenmerkt door het feit dat ze een neurologische oorzaak hebben. Om over de kernsymptomen van de persoonlijkheidsstoornissen maar helemaal te zwijgen. Kortom: psychiatrische stoornissen definiëren op een niveau van kernsymptomen, gebaseerd op de hoofdcategorieën van de  DSM-5, is gedoemd te mislukken. Bovendien zullen die kernsymptomen lang niet altijd de symptomen zijn waar de patiënt behandeling voor behoeft.

Voor het vaststellen van de te behandelen kernsymptomen biedt de netwerkbenadering meer perspectief. Probleem daarvan is echter dat de netwerken gebaseerd zijn op  DSM-›¿-symptomen of op vragenlijsten, die maar een fractie van alle mogelijke psychiatrische symptomen includeren. Bij het voorbereiden van de nieuwe druk van Het psychiatrisch onderzoek kom ik nu al op meer dan 500 psychiatrische symptomen. Wat zijn hiervan kernsymptomen? Tenslotte vraag ik me af, maar ik ben niet deskundig op dat gebied, hoe een psychologische test van één symptoom uit meer kan bestaan dan één vraag. Zulke vragen staan al in de vragenlijst voor de screening van de belangrijkste kernsymptomen van de  DSM-5 (https://tinyurl. com/y96t5Às).

Em. prof. dr. Michiel W. Hengeveld is psychiater en verantwoordelijk voor de Nederlandse vertaling van de DSM-5. E-mail: m.w.hengeveld@ziggo.nl.²