Ik volg Bruce Perry en de Child Trauma Academy al enkele jaren. Ik ben ooit begonnen met het boek De jongen die opgroeide als hond. Deze ‘verhalen uit het dagboek van een kinderpsychiater’ zijn indrukwekkend en triest tegelijk. Kinderen en jongeren met zeer ingewikkeld gedrag – soms opgegeven door de hulpverlening – die letterlijk het ‘product’ zijn van traumatische ervaringen en beschadigende relaties met volwassenen. ‘Het kind kent de wereld alleen via de ervaringen die het opdoet’ was een van de zinnen die mij bijbleef. Als die ervaringen slecht zijn, traumatisch zijn, heeft dat grote gevolgen: voor het kind, voor diens wereldbeeld en voor zijn functioneren in de maatschappij.
Hoe naar en intensief het trauma ook, er is verandering mogelijk. Kinderen, ook kinderen met een zeer complex traumaverleden, hoeven niet te worden ‘opgegeven’ of buitengesloten. Er zijn veranderingen mogelijk. Zoiets kost tijd en vraagt gedegen diagnostiek en behandelplanning. Daarbij kan het Neurosequential Model of Therapeutics (NMT) van Bruce Perry van dienst zijn. Via het NMT wordt de ontwikkeling van een kind op alle gebieden (motoriek, sociaal-emotioneel, cognitief, relationeel, life-events) in kaart gebracht en beoordeeld. De integratieve bril die met het NMT opgezet wordt, leidt tot concrete planning van interventies.
De eerste dag van de conferentie stond in het teken van de theorie, zowel de neurobiologische grondslagen en researchbasis als in uitleg van behandeling en casuïstiek. Afgewisseld met korte intermezzo’s door Andrea Noghiu, die de zaal liet ervaren wat yogatherapie kan doen, was het een boeiend programma dat een goed overzicht gaf van de laatste stand van zaken met betrekking tot neurobiologisch onderzoek en interventies voor ernstig getraumatiseerde kinderen.
De tweede dag was meer praktisch van aard met inleidingen over het NMT in de praktijk door de Nederlandse NMT-afdeling van TeamNext, Tony Bloemendaal en Roland Verdouw, en workshops waarin deelnemers konden ervaren hoe NMT-geïnformeerde behandeling eruit kan zien.
Massale migratie van neuronen
Kristie Brandt nam het leeuwendeel van de eerste dag voor haar rekening en zette helder de kernprincipes van hersenontwikkeling uiteen. Brandt werkt vooral met jonge kinderen en hun ouders. Zij nam ons mee naar de wonderbaarlijke wereld van hersenontwikkeling. Dat gaat ‘bottom-up’ en het is van wezenlijk belang om het ontwikkelingspad voor elk individueel kind in kaart te brengen. Sterke en minder sterke kanten worden zo inzichtelijk en via het NMT direct gelinkt aan het functioneren van de bijbehorende hersengebieden.
‘Het kind kent de wereld alleen via de ervaringen die het opdoet,’ stelde ze. Haar heldere uitleg van zowel de ontwikkeling van het brein als van de invloed van genetica en omgeving was plezierig en voor iedereen goed te volgen. Belangrijke recente inzichten werden gedeeld, zoals de massale migratie van neuronen naar de cortex in de eerste twee weken na de geboorte. Een migratie die wezenlijk is voor het kunnen ontwikkelen van latere functies zoals aandacht en gedragsregulatie.
Een ander belangrijk punt in haar verhaal was de aandacht voor aanleg, onze genen. Wat is nature, wat is nurture? Nu is dat verre van eenvoudig. Daarbij komt de epigenetica – de interactie tussen genen en omgeving – om de hoek kijken. Op een speelse manier maakte Brandt duidelijk dat genen en omgeving interacteren en dat deze interactie tot blijvend resultaat kan leiden. Het computerspelletje van de University of Utah ‘Lick your rats’i is vast en zeker op ieders netvlies blijven staan. De boodschap van het spelletje is belangrijk. Het laat zien hoe wezenlijk de eerste verzorging is voor dier en mens, welke blijvende connecties door aanraking en verzorging tot stand komen.
De liefdevolle relatie geldt als voorwaarde voor neurobiologische ontwikkeling. Dit begint vanaf de conceptie. Wanneer goede zorg heeft ontbroken, er traumatische ervaringen zijn waardoor het brein zich niet volledig heeft kunnen ontwikkelen, dan moet en kan dat gerepareerd worden, luidt de boodschap van Brandt en Perry. Relaties zijn daarin wezenlijk. Therapie is belangrijk maar een uurtje per week is niet genoeg. Herhaling en het creëren van een web van therapeutische ervaringen is nodig.
Therapie is belangrijk, maar een uurtje per week is niet genoeg
Plezier aan de opvoedingsrelatie
Zo neemt Brandt ons mee naar een casus van een jongen die vastloopt op school. Die de aandacht niet kan opbrengen in de klas en thuis meer tijd alleen achter de computer doorbrengt dan in contact met mensen. Wanneer samen met NMT-geschoolde professionals zijn ontwikkeling en zijn week van uur tot uur in kaart gebracht wordt, valt op dat er amper betekenisvolle interacties zijn en er geen basis is om te kunnen leren of goede ervaringen op te doen. Het uurtje therapie is daarop de uitzondering. Diagnostische informatie verzamelen over de ontwikkeling van deze jongen en vervolgens deze informatie ordenen volgens de NMT-systematiek, dit aanvullen met observaties en het gesprek met hem, maken een plan op maat mogelijk. Centraal in dat plan staan herhaling, dosering en het geven van consistente positieve reacties op moeilijk gedrag. Daarnaast wordt er gewerkt met ouders om hen te helpen plezier te beleven aan de opvoedingsrelatie. Resultaat is dat zich langzaam maar zeker door de behandeling nieuwe verbindingen in de hersenen vormen die ervoor zorgen dat ontwikkelingsachterstanden worden ingelopen.
Dit nieuwe gedrag maakt het op termijn mogelijk voor dit kind zich veilig te voelen bij zichzelf en in de wereld, om onderwijs te gaan volgen en zich te ontwikkelen. Als na een tijdje een nieuw overzichtgemaakt wordt van de week van deze jongen, is de verschuiving bijzonder: er zijn veel tijdblokken waarin hij samen met anderen is en positieve, betekenisvolle ervaringen op kan doen. Hetzelfde geldt voor de hersenkaart die enige tijd na de behandeling wordt gemaakt: ook die laat veel vooruitgang zien.
Kwalitatief goede therapie heeft tijd nodig, veel tijd. Helpen en herstellen gaat niet vanzelf. Een uurtje per week therapie is mooi, maar bij lange na niet genoeg voor de kinderen die Brandt en haar collegae van de Child Trauma Academy voor ogen hebben. Als er veel is misgegaan, er veel en/of ernstig trauma op de basis van het bestaan van het kind aanwezig is, moet er meer gebeuren, veel meer. Brandt houdt een pleidooi voor het accuraat in kaart brengen van interacties die leiden tot wederzijds plezier tussen volwassenen en kind. Daarop volgt het uitbouwen van deze momenten zodat het kind in de gelegenheid wordt gesteld nieuwe ervaringen op te doen en daarmee – uiteindelijk – het kind zichzelf en de wereld in een nieuw licht leert zien, het brein nieuwe connecties maakt die beter zijn dan de oude.
Dat trauma helen veel tijd kost, spreekt voor zich. Nieuwer, en wellicht het meest intrigerend aan het verhaal van Brandt en het werk van Perry, is dat er een handvat gegeven wordt aan de planning en invulling van de manier waarop deze nieuwe ervaringen vorm kunnen krijgen. Een aanpak die aandacht verdient.
Dat die aanpak werkt, blijkt uit de vele sheets met onderzoeksresultaten die Perry er snel doorheen jaagt als hij op het laatste deel van de dag per Skype het congres toespreekt. Gelukkig grijpt de dagvoorzitter in en ontstaat er vervolgens een waardevolle uitwisseling met de zaal over therapieplanning en meerwaarde van het NMT.
Relaties vragen tijd
Neuro-geïnformeerd werken, rekening houdend met persoonlijke ontwikkelingspaden, therapie op maat in plaats van volgens vaststaand protocol, aandacht voor de relatie – het zijn allemaal zaken die Perry al jaren voorstaat en inmiddels met onderzoeksresultaten kan staven. Het zijn zaken die we her en der ook zien gebeuren (vooral in de kleinere praktijk), maar nog lang niet wijd verbreid en nog niet zo gestructureerd en systematisch als in het NMT.
Hopelijk opent dit congres deuren naar een breder gebruik van het NMT. Dat we als (jeugd)ggz-sector (maar ook in onderwijs) besluiten therapieplanning te laten sturen door neurowetenschappelijke inzichten: wat mis ging in de onderste lagen van de hersenen moet eerst gerepareerd worden, voordat we kunnen werken met de cortex. Dat we kiezen voor een relationele insteek. Want zoals Perry stelt: ‘Hoe meer gezonde relaties iemand heeft, hoe groter de kans dat hij zal herstellen van trauma en kan opbloeien.’ Relaties vragen tijd, maar zijn daarmee ook het krachtigste instrument dat we hebben: als therapeut en als mens. Gemeenschapszin en sociale verbanden zijn wezenlijk.
Nieuw is het voor mij allemaal niet, wel weer verhelderend, goed gefundeerd in theorie, mooi gestructureerd en met goede handvatten voor diagnostiek en praktijk. Is het NMT de missende link naar beter therapieresultaat? Ik neig tot een bevestigend antwoord: diagnostiek en behandelplanning sluiten via het NMT prima op elkaar aan. In elk geval is er genoeg werk aan de winkel en dit congres heeft daartoe deuren geopend. Ik hoop dat veel (ggz-) professionals die deuren binnengaan, omwille van de kinderen en hun toekomst.
Beeld: Chiara Arkesteijn
