Zo’n tien jaar geleden werd de diagnose behandel combinatie (DBC) binnen de ggz ingevoerd en destijds al waren psychologen niet enthousiast. Dat is er nu, tien jaar later, niet beter op geworden, stelt promovenda Rosanna Nagtegaal naar aanleiding van onderzoek dat ze ernaar deed. ‘Betaling zorg frustreert psychologen’, kopte Trouw eind augustus op de voorpagina naar aanleiding van haar onderzoek.
Nagtegaal deed haar onderzoek onder 680 psychologen, aangesloten bij het NIP. In een eerder stadium deed sociaal wetenschapper Lars Tummers (Universitair docent aan de Universiteit Utrecht) al onderzoek naar de bereidheid van zorgprofessionals om te werken met het DBC-systeem.2 Nagtegaal sluit bij dat onderzoek aan. ‘Een aantal vragen heb ik herhaald,’ bevestigt zij telefonisch. In het rapport worden de data van die vragen naast elkaar gepresenteerd.
In 2010 zijn zowel psychologen als psychiaters onderzocht.
U onderzocht alleen psychologen, in hoeverre zijn de groepen vergelijkbaar?
‘Het kan inderdaad zijn dat de groep van psychiaters er anders over denkt.’
Het onderzoek heeft een vrij lage respons, 6.8 procent.
Heeft u non-responsonderzoek gedaan?
‘Nee. Ik heb wel proberen na te gaan of mijn respondenten representatief waren in vergelijking met de algemene doelgroep van psychologen. Maar de gegevens van 2016 waren niet beschikbaar, ik heb het daarom moeten doen met de gegevens uit 2012.’
Het kan zijn dat alleen degenen hebben gereageerd het negatiefst over het systeem denken. Maar het kan ook zijn dat de populatie zo moe is van alle administratie, dat men er geen heil in ziet ook aan onderzoeken mee te doen. En bij nadere bestudering blijken er ook groepen psychologen benaderd te zijn die niet met DBC’s werken. Dat zou in ieder geval een deel van de lage respons kunnen verklaren.
Van de respondenten werkt ruim tachtig procent met DBC’s. Zo’n zeventien procent werkt in een DBC-vrije organisatie.
Men vertoont vooral passieve weerstand, concludeert Nagtegaal op grond van haar onderzoek. Zo’n 17.8 procent vertoont actieve weerstand, 48 procent passieve weerstand. De rest accepteert het of is voorstander van het systeem.
Die actieve weerstand, dat zouden ook vooral degenen kunnen zijn die DBC-vrij werken.
Hebt u daarnaar gekeken?
‘Nee, maar het is een interessante vraag.’
Misschien dat degenen die passieve weerstand vertonen, domweg geen keuze hebben, omdat ze anders niet worden uitbetaald?
‘Dat zou kunnen. Ik heb wel gevraagd in hoeverre men überhaupt vrij is in de manier waarop men met DBC’s omgaat, want daaruit zou je het antwoord welllicht kunnen afl eiden. Men voelt zich niet erg autonoom.’
Men vindt het systeem maatschappelijk niet erg zinvol, is een van uw belangrijkste conclusies…
‘In het onderzoek van Tummers zeggen deskundigen dat er drie doelen zijn die men wil bereiken met de DBC-regelgeving. Het zou moeten leiden tot meer transparantie in zorgkosten en kwaliteit van de zorg. De zorg zou doelmatiger moeten worden en dat zou goed moeten zijn voor de keuzemogelijkheden van de patiënten. Volgens de zorgprofessionals worden deze doelen niet behaald. Ze geven gemiddeld voor de stellingen een 3,1. Ik schrok daar wel van. Het is een tienpuntschaal, hè?’
Over het algemeen is men dus erg ontevreden, luidt haar conclusie.
Nagtegaal deed een experiment om de zelf-overtuigingstheorie te testen. Bij zelf-overtuiging wordt een bepaald standpunt geuit door de respondent, dat ook tegengesteld kan zijn aan overtuigingen van de respondent. Dit kan volgens de theorie leiden tot een verandering van opvattingen (Aronson, 1999).3 Nagtegaal vroeg een groep van haar respondenten om in een aantal regels op te schrijven hoe de DBC-regelgeving een positieve bijdrage aan de maatschappij kan leveren. Een andere groep vroeg ze hetzelfde, maar dan hoe het een negatieve bijdrage kan leveren en de derde groep vroeg ze om de regelgeving zo neutraal mogelijk te omschrijven. Het idee is dat zo de houding over zo’n systeem gemanipuleerd kan worden. De zelfovertuigingstheorie voorspelt namelijk dat als iemand gevraagd wordt iets positiefs over bijvoorbeeld een maatregel te zeggen, er dan achteraf ook positiever over oordeelt. Maar dat experiment mislukte, want meer dan de helft van de respondenten die de vraag kregen iets positiefs over het DBC-systeem te zeggen, zei iets negatiefs – of anders iets neutraals. En van de mensen die in het experiment iets neutraals moesten zeggen, zei meer dan de helft iets negatiefs.
Een soort boycot van de vraag dus eigenlijk. Nagtegaal heeft dat niet verder geanalyseerd. ‘Het is wel mogelijk om daar statistisch voor te corrigeren, maar het is erg ingewikkeld. En op zichzelf vond ik dit gegeven ook interessant. Als je zo’n methode buiten het lab gebruikt, met mensen met echte belangen, dan werkt het wellicht allemaal toch niet zo goed. Afgezien daarvan bevestigt zoiets de heersende onvrede.’
Ook uit de reacties op de open vragen kwam de onvrede duidelijk naar voren, vervolgt Nagtegaal. ‘Van degenen die de open vraag invulden – iets meer dan tweehonderd – gaven dertig psychologen spontaan aan dat ze uurtje-factuurtje een positiever systeem vinden dan het huidige DBC-systeem. En twaalf mensen beantwoordden de vraag met één woord: “afschaffen!”’
Er is het een en ander af te dingen op het onderzoek.
Hoe hard is uw conclusie?
‘Dat ligt eraan wat je als de conclusie beschouwt. Als je zegt: een deel van de psychologen die een negatieve perceptie heeft van het DBC-beleid, dan kan ik zeggen: die is redelijk hard. Maar als je zegt : alle psychologen zijn negatief, of het is daadwerkelijk niet effectief, dan is de conclusie minder hard. Misschien hebben alleen degenen mijn onderzoek ingevuld die het meest negatief over het systeem denken.’
Nagtegaal heeft een punt: de conclusie van het onderzoek kan niet positief worden uitgelegd voor het DBC-systeem. ‘Klopt,’ zegt Matt Schillings, senior beleidsmedewerker van het NIP. Maar dat het de voorpagina van een landelijke krant heeft gehaald, snapt hij niet goed. ‘Het is oud nieuws, we weten het al langer: psychologen hebben het er moeilijk mee en dat wordt niet beter in de loop der tijd. De jaarlijkse NIP-enquête onder vrijgevestigde psychologen geeft dit al jaren aan. Vooral voor degenen die lang in het vak zitten – met meer dan twintig jaar ervaring – blijft het DBC-systeem problematisch. En leidinggevenden zijn positiever dan diegenen die leiding krijgen.’
Verder is het onderscheid tussen psychologen binnen instellingen en zelfstandig gevestigden belangrijk, voegt Schillings eraan toe. ‘De eersten krijgen maar een deel van het proces mee, voor zelfstandig gevestigden is het DBC-systeem ingrijpender voor hun werk. Dit weet ik onder meer uit enquêtes die het NIP heeft uitgevoerd in 2015, 2016 en ook uit 2017, dus uit recentere data dan de gegevens waarmee Nagtegaal heeft gewerkt.’
En meer nog, niet alleen is de onvrede bekend, het is de aanleiding om het systeem aan te passen.
Pardon?
DBC’s in de ggz hebben hun langste tijd gehad. Schillings: ‘Het NIP pleit al jaren voor een aanpassing en denkt nu actief mee met het ministerie van Volksgezondheid, Wetenschap en Sport (vws) en de Nederlandse Zorgautoriteit (nza) over een nieuwe systematiek.’
Dat was niet bekend bij Nagtegaal, het stond niet in Trouw en ook veel psychologen wisten het nog niet. Dus dát had in de krant moeten staan: failliet DBC-systeem, onvrede houdt aan, achter de schermen is men druk met het ontwikkelen van een alternatief.
Noten
- De ervaringen van psychologen met de DBC-regelgeving (www.uu.nl/nieuws/blijvende-onvrede-psychologen-over-financiering-van-ggz)
- Zie onder andere Tummers 2010, https://repub.eur.nl/pub/21066/.)
- Aronson, E. (1999). The Power of Self-Persuasion. American Psychologist 54(11):875–84.
