De rol van trauma en verwaarlozing bij het ontstaan van klachten op meerdere levensgebieden is uitgebreid onderzocht, waarbij vooral het onderzoek van Felitti et al. (1998) aansprekend is. Felitti toonde aan dat er een sterk verband is tussen nare levenservaringen opgedaan voor het achttiende levensjaar (Adverse Childhood Experiences (ACE)) en veel gezondheidsproblemen, zoals alcoholisme, depressie, suïcidaliteit, kanker, hartproblemen en zwaarlijvigheid, maar ook delinquentie, roken en promiscuïteit op latere leeftijd. Felitti en zijn onderzoeksgroep hebben dit verband vervolgens in talloze vervolgstudies (in totaal 43 studies, zie onder meer Anda et al., 2010) gevonden.
Ook ander literatuuronderzoek bevestigt het verband tussen ACE en latere somato-psychopathologie (Kelly-Irving et al., 2013; Huang et al., 2015). Dat trauma en verwaarlozing tot psychopathologie leiden, is bekend. In een meta-analyse en systematische review tonen Norman et al. (2012) aan dat er een causale relatie bestaat tussen de niet-seksuele vormen van kindermishandeling en latere psychische stoornissen, waaronder middelenmisbruik, suïcidepogingen, seksueel overdraagbare aandoeningen en andere risicogedragingen. Vooral verwaarlozing valt daarbij in negatieve zin op.
Verder is bekend dat comorbiditeit – dat wil zeggen het tegelijkertijd voorkomen van klachten op meerdere levensgebieden – leidt tot ingewikkelder behandelingen, gering behandelresultaat, meer chroniciteit, terugval in middelengebruik en suïcidaliteit (bijv. Nemeroff, 2007).
Wanneer deze bevindingen naast elkaar worden gelegd is het denkbaar dat er een verband kan bestaan tussen on(der)behandelde trauma’s en verwaarlozing en uitblijvende behandelrespons bij mensen met complexe problematiek.
Binnen de ggz hebben we regelmatig te maken met uitblijvende behandelrespons. Daarmee bedoelen we dat de klachten of problemen waar iemand last van heeft, niet verminderen ondanks de ingezette (evidence-based) behandeling. Het gevolg is vaak dat we vanuit machteloosheid en frustratie doorgaan met niet helpende behandelingen, doorverwijzen naar zwaardere vormen van behandeling, de behandeling afsluiten of de cliënt ‘onbehandelbaar’ noemen.
In dit essay vragen wij ons af of we de invloed van trauma en verwaarlozing op problematische, of vastlopende behandelingen, wel genoeg meewegen. Maken we wel voldoende gebruik van de kennis en begrip van de gevolgen van (vroegkinderlijk) trauma en verwaarlozing om bij uitblijvende behandelrespons te kijken welke behandelinterventies wél aansluiten op wat de cliënt nodig heeft? Het hierna beschreven Neurosequential Model of Therapeutics (NMT) legt een verband tussen al deze zaken en is wellicht helpend in het afstemmen van het behandelproces op dat wat een cliënt nodig heeft en aankan.
Comorbiditeit leidt tot ingewikkeldere behandelingen, gering behandelresultaat, meer chroniciteit, terugval in middelengebruik en suïcidaliteit
Het NMT-model in grote lijnen
Het NMT is ontwikkeld door de Amerikaanse neurowetenschapper en traumadeskundige Bruce Perry (Perry, 2009; Perry en Dobson, 2013). Het brengt op een praktische manier kennis samen over hechting, trauma en verwaarlozing, neuropsychologisch functioneren, (epi)genetische invloeden en sociaal netwerk en hoe dit zich verhoudt tot wat een individu nodig heeft om zich te ontwikkelen tot een gezonde volwassene. Het model maakt inzichtelijk hoe ervaringen uit het verleden van invloed kunnen zijn op het functioneren in het heden. Zo is het mogelijk een genuanceerd beeld te vormen van de cognitieve en sociaal-emotionele ontwikkeling van een cliënt en welke behandelinterventies op welk moment en in welke mate het beste zouden aansluiten (Perry 2009; Perry en Dobson, 2013).
In de volgende paragraaf schetsen we hoe het NMT-model in de praktijk wordt gebruikt en hoe het een (hypothetisch) verklaringsmodel kan bieden voor uitblijvende behandelrespons.
Het NMT-model en verandering
Er zijn verschillende onderzoeken gedaan bij kinderen met trauma in de voorgeschiedenis waarbij de NMT-methodiek onderdeel was van de standaard-diagnostiek. Deze hebben belangrijke bevindingen opgeleverd. Zo hebben Zarnegar et al. (2016) in hun onderzoek naar kinderen met Foetaal Alcohol Syndroom gevonden dat veranderingen in het neuropsychologisch functioneren – onderzocht door middel van een zogenoemde NMT- hersenkaart – vergelijkbaar waren met uitkomsten van de Battelle Developmental Inventory (Newborg, 2005) en de Parenting Stress Index (Abidin, 1990). In een studie door Wang et al. (2015) lieten de onderzoekers zien dat er een significant verband was tussen scores op de hersenkaart van het NMT-model en de Child and Adolescent Functional Assessment Scale (Bates, 2001). Deze CAFAS is een veelgebruikt instrument om het functioneren van een kind te meten op allerlei gebieden. Het aantoonbaar meebewegen van de NMT hersenkaart met dit gevalideerde instrument draagt bij aan de validiteit van de hersenkaart.
In een andere studie werd met behulp van het NMT-model gekeken of voorspeld kon worden welke kinderen (in adoptie of pleegzorg) sociaal-emotioneel minder goed functioneren op 12- tot 14-jarige leeftijd. Het bleek dat het voorkomen van risicofactoren, zoals weinig sociale steun voor de moeder in de eerste twee maanden na geboorte, een sterke voorspeller was van problemen. Deze relatie bleek te worden verminderd door een toename van positieve sociale relaties (Hambrick, Brawner en Perry, 2018).
Er zijn evenwel ook kritische kanttekeningen bij het model te maken: Het NMT-model is buiten de studies van Perry en collega’s nog niet uitgebreid onderzocht, evenmin is er een meta-analyse van de bestaande studies gedaan. Het model zou op dit moment dan ook vooral als hypothese-genererend helpend kunnen zijn. Wetenschappelijke kennis over neurobiologie, ontwikkelings- en neuropsychologie is op een praktisch toepasbare manier gebundeld. Het model kan fungeren als een diagnostische lens waarmee het huidige functioneren en de invloed van vroege negatieve en positieve ervaringen op de neurocognitieve ontwikkeling in kaart worden gebracht (Perry en Dobson, 2013). Dit illustreren we aan de hand van een casus (zie kader Casus hieronder).
Casus
Bas (36) heeft een borderline persoonlijkheidsstoornis en ernstige en langdurige verslavingsproblematiek (softdrugs, alcohol en harddrugs, sedert zijn tiende, elfde jaar). Ambulante behandeling in de verslavingszorg blijkt telkens niet haalbaar, en hij redt het niet alleen in de samenleving. Bas is geboren met een ernstig hartprobleem (tetralogie van Fallot) uit een ongewenste zwangerschap. Hij overleefde als pasgeborene de hartproblemen, maar zijn moeder kon zich niet aan hem hechten. Hij is daarna van jongs af aan blootgesteld aan geestelijke en lichamelijke mishandeling door zijn moeder, zijn vader zat in de gevangenis. Hij zwierf als kind op straat en is later van zijn tiende tot vijftiende dagelijks, meerdere keren per dag, seksueel misbruikt door een oudere man die hem ‘onder zijn hoede nam’ en harddrugs gaf.
Hij wordt recent voor langere tijd opgenomen in een dubbele diagnosekliniek om zijn problematiek te behandelen. Ten tijde van de intake drinkt hij anderhalve liter sterke drank per dag. In de kliniek valt gelijk op dat hij zeer snel overprikkeld raakt, zich terugtrekt en medewerkers aanklampt in wie hij enig vertrouwen heeft. Het contact met medepatiënten verloopt stroef en hij kan nauwelijks groepsmomenten verdragen. Behandeling specifiek gericht op de erge traumaklachten en op het omgaan met zijn emoties blijken ‘te hoog gegrepen’: Bas geeft dan aan dat hij het niet aankan en loopt uit het gesprek weg. Duidelijk blijkt ook dat met mensen omgaan en gesprekken voeren de stress verhogen. Besloten wordt zijn ontwikkelingsgeschiedenis én de voorgeschiedenis van de ouders uitgebreid in kaart te brengen aan de hand van het NMT-interview. Op basis hiervan wordt een diagnostisch rapport gemaakt conform de -methodiek (zie voor meer informatie www. teamnext.nl), die laat zien waar Bas zich bevindt in zijn neurocognitieve en sociaal-emotionele ontwikkeling. Daar komt duidelijk uit naar voren dat zijn ontwikkeling ver beneden zijn leeftijd is en zijn gedrag wordt gedreven door angst, stress en achterdocht. Er wordt op basis hiervan dan ook gekozen voor een andere aanpak. De focus komt te liggen op het creëren van een veilige omgeving met structuur en vaste begeleiders waarin hij het tempo mag aangeven, ook in het aangaan van contact en het delen van zijn verleden met de psycholoog. Hij krijgt een schommelstoel op zijn kamer en helpt met klusjes die hij zelf rustgevend vindt zoals tuinieren. Daarnaast wordt Bas geholpen met huisvesting en financiën met als doel een veilige omgeving buiten de kliniek op te bouwen.
Bas slaagt er zelf in langere tijd abstinent te blijven zolang hij zich veilig voelt (binnen de kliniek). In de loop van twee lange opnames in combinatie met het regelen van een woning in een beschermde woonvorm, stabiliseert zijn toestand en maakt hij steeds meer contact en helpt zelfs medepatiënten bij het corvee. Hij wordt toegankelijker en raakt minder snel overprikkeld en heeft later traumabehandeling op kunnen pakken. Een aantal verschillende facetten binnen de behandeling zijn cruciaal: de timing, aard en intensiteit van wat wordt geprobeerd luistert nauw. Als Bas ernstig emotioneel ontregeld raakte, moesten eerst zijn emotieregulatie-vaardigheden versterkt worden, bijvoorbeeld door het creëren van een veiligere omgeving waarin iemand daarmee kan oefenen, en, heel praktisch, schommelen, tuinieren, corveetaken of muziek luisteren.
Discussie
Het Neurosequentiële Model van Therapie biedt onzes inziens een heuristisch kader dat helpend en inspirerend kan zijn. Het NMT- model zou in potentie inzichtelijk kunnen maken welke invloed vroegkinderlijk trauma en verwaarlozing hebben op de cognitieve, sociaal-emotionele en psychologische ontwikkeling van cliënten met moeilijk verlopende behandelingen. Het model kan richting geven aan interventies die de stagnaties in ontwikkeling in positieve zin beïnvloeden. Verder geldt dat onderzoek naar het model vooralsnog uit de onderzoeksgroep van Perry zelf afkomstig is. Daardoor is de wetenschappelijke borging nog onduidelijk. Het model kan op dit moment dan ook alleen als hypothese-genererend gebruikt worden, maar wel gebaseerd op de wetenschappelijke kennis over neurobiologie en neuropsychologie (Perry en Dobson, 2013). Op dit moment is de klinische toepassing beperkt, alhoewel in Amerika het NMT-model steeds meer gebruikt wordt binnen de jeugdzorg en jeugdbescherming.
Het NMT-model is potentieel waardevol maar nog in ontwikkeling. Meer evidentie is dan ook noodzakelijk. De cliënten met grote lijdensdruk en hoge therapieresistentie verdienen nieuwe diagnostische en therapeutische methoden. Zoals uit onder andere de casus hierboven blijkt, geeft het NMT-model bruikbare handvatten voor behandeling. Zo kan op basis van de ‘hersenkaart’ een inschatting gemaakt worden van op welk moment en op welk ‘ontwikkelingsniveau’ specifieke, passende interventies ingezet moeten worden. Het unieke van het NMT-model zit niet in de interventies zelf, maar veel meer in het inzichtelijk maken van wat nodig is om een interventie juist te timen en aan te laten sluiten bij het niveau waarop het brein van de cliënt functioneert.
In de huidige praktijk lijken verwaarlozing en trauma tot dusver niet afdoende als complicatie van de behandeling meegewogen te worden. Het NMT-model geeft richting aan de aard en timing van een interventie, zonder een specifieke techniek of therapeutische stroming voor te stellen. Toekomstig wetenschappelijk onderzoek zou allereerst gericht moeten zijn op verdere empirische evidentie in verschillende grote groepen patiënten. Verder zou inzichtelijker moeten worden welke interventies het best werken gegeven de uitkomsten van de hersenkaart.
Om in het voorbeeld van Bas te blijven: zijn angst in het contact en daardoor blokkades in de communicatie, namen af door eerst een veilige omgeving te creëren en vertrouwen te winnen en hem niet te direct te benaderen. Ook hielpen schommelen, tuinieren en muziek hem om zichzelf te reguleren. Een gesprek met een behandelaar vraagt om hogere cognitieve vaardigheden en gaat juist voorbij aan hevige stress die iemand in het contact kan ervaren. Meer onderzoek naar de kalmerende en regulerende effecten van nonverbale/ vaktherapeutische interventies maakt de rationale van het NMT-model toegankelijker en kan ons helpen onze cliënten daadwerkelijk te geven wat ze nodig hebben en wat binnen hun vermogens past.
Beeld: BlurryMe/shutterstock.com
