Victor had een afspraak met zijn vader en kwam te laat. Ik vroeg hoeveel hij te laat was, hij zei: “Vijf uur.” Ik schrok me rot!’
Aan het woord is Anna, de persoonlijke begeleider van Victor. De laatste tijd krijgt hij wat meer ruimte. Even leek het erop dat Victor die ruimte niet aankon, maar dat valt mee, blijkt uit de rest van haar verhaal. ‘Ik vroeg hem waar hij al die tijd was geweest. Hij wees op zijn horloge. Zo laat had hij afgesproken met zijn vader: vier uur. En hij kwam zo laat aan: kwart over vier.’
Iedereen lacht. Opluchting. Maar het is duidelijk: Victor moet op tijd komen, maar het klokkijken gaat nog niet goed. Victor is dertien jaar. Hij woont in een huis met vijf andere jongeren met een verstandelijke beperking. We zitten om tafel voor het maandelijks overleg met de begeleiders van de woongroep, de teamleider en gz-psycholoog/orthopedagoog Yvonne Scholten. De woongroep is onderdeel van asvz, een organisatie voor dienstverlening aan mensen met een verstandelijke en psychische beperking, met ruim 5200 cliënten en ruim 5000 medewerkers. De huizen liggen midden in een woonwijk in Rotterdam. Vier woningen waar kinderen 24-uurszorg krijgen, ondersteund door een team van acht of negen medewerkers die tussen zeven uur ’s ochtends en tien uur ’s avonds aanwezig zijn. En er is een centrale nachtdienst.
De soort zorg die mensen nodig hebben, varieert sterk. Sommigen kunnen met een beetje begeleiding zelfstandig wonen en werken, anderen moeten totaal verzorgd en bij alles begeleid worden; asvz doet dit voor al deze doelgroepen.
Vakblad De Psycholoog is op bezoek bij Scholten op een locatie waar jonge cliënten wonen die uit huis zijn geplaatst. Deze jongeren hebben een verstandelijke beperking, psychische problemen en daarnaast gedragsproblemen. Hun problemen hebben voor een deel te maken met hun omgeving, velen hebben een heftig verleden achter de rug. In het huis ernaast wonen jongeren die naast een verstandelijke beperking autisme hebben.
Voor de vergadering laat Scholten de woningen zien. Een kleine woonkamer met een gang waaraan de kamers liggen. Het huis is zo sfeervol mogelijk gemaakt, maar toch is het door de bouw nog een beetje ‘instellingachtig’. De woningen die tegenwoordig worden gebouwd, zijn huiselijker.
Het is nu twaalf uur in de ochtend, het team is bij elkaar om te vergaderen over zorginhoudelijke onderwerpen. Eén van de kerntaken van Scholten is het ondersteunen van begeleiders bij vragen over opvoeding, begeleiding en behandeling van cliënten.
Ze houdt een presentatie over de emotionele ontwikkeling bij kinderen om de begeleiders daarin inzicht te geven. Bij de jongeren die in dit huis wonen, is vaak sprake van een disharmonische ontwikkeling. De cognitieve ontwikkeling is vaak hoger dan de emotionele ontwikkeling. Dit leidt vaak tot overschatting en dat kan gedragsproblemen veroorzaken.
Sociaal-emotionele ontwikkeling
In de vergadering neemt Scholten eerst de sociaal-emotionele ontwikkeling in vogelvlucht door en laat zien welke stadia er worden onderscheiden, wat die stadia kenmerkt en hoe de begeleiding erop kan inspelen. Iemand die nog op het baby-niveau zit, is erg gericht op zijn verzorger, legt ze uit. En als een baby eten ziet, wil het ook nú eten.
De begeleiders reageren erop. ‘We dekken de tafel en verwachten dat de cliënten even wachten tot alles klaar is, maar ze vallen gelijk aan. Misschien moeten we het anders aanpakken.’
Na dit gedeelte neemt Scholten een cliënt als voorbeeld. Albert is zeventien jaar. Op welk niveau denken de begeleiders dat hij cognitief functioneert? Er vliegen allerlei getallen over tafel. Uit intelligentietests blijkt dat zijn cognitief functioneren zo rond de zeven – acht jaar ligt. En zijn sociaal adaptief functioneren? De begeleiders schatten dat lager in, Scholten stelt dat hij op het niveau van een zesjarige functioneert. In communicatie is hij zo goed, als een negenjarige. Maar zijn emotionele ontwikkeling blijft sterk achter, hij zit tussen de drie en vier jaar.
De kern is dat Albert veel kan, ongeveer wat een achtjarige kan, maar zijn draagkracht ligt een stuk lager. Misschien krijgt hij wel te veel zelfstandigheid. Zijn mobiele telefoon snapt hij, hij kan ermee bellen. Maar gaat hij daarmee niet te makkelijk van alles bestellen? Is hij bijvoorbeeld niet te kwetsbaar voor telemarketeers die hem dingen willen aansmeren?
‘We geven hem voortaan decafé’
Na de presentatie worden de cliënten uit de woongroep doorgenomen. Het gaat over Victor en dat hij moet leren klokkijken. Over Frank die in huis in crisisopvang zat en nu gaat verhuizen. En over Daniel die ’s ochtends vroeg al om koffie vraagt. Er ontspint zich een discussie waaruit blijkt dat verschillende begeleiders er verschillende normen op nahouden. De een zegt: ‘Van mij mag hij best vaker koffie, als hij dat nou lekker vindt?’ De ander werpt daar tegenin: ‘Maar daar wordt hij onrustig van.’ Na een chaotische discussie waarbij de voors en tegens worden besproken trekt de teamleider opeens een heldere conclusie: we geven hem voortaan decafé en dan mag hij best vaker koffie.
Een van de uitgangspunten van asvz is dat de zorg erop gericht moet zijn het leven voor cliënten zo normaal mogelijk te laten verlopen, zodat cliënten zich zoveel mogelijk thuis voelen. Maar dat blijft schipperen. Scholten legt uit dat de organisatie werkt vanuit het ‘Triple-C-model’. Dat is een behandelmodel voor mensen met een verstandelijke beperking, met daarnaast gedragsproblemen of psychische problemen. De drie c’s van Triple-C staan voor Cliënt, Coach en Competentie. In een notendop houdt dit in: de behandelaars gaan een ‘onvoorwaardelijke ondersteuningsrelatie aan met de cliënten’, er wordt gezorgd voor een betekenisvolle daginvulling én er wordt niet gefocust op het probleemgedrag.
In tegenstelling tot andere behandelmodellen richt Triple-C zich niet op het beheersen van probleemgedrag. Triple-C werkt aan ‘herstel van het gewone leven’ door in te steken op de menselijke behoeften. Begeleiders, orthopedagogen, leidinggevenden en artsen bouwen aan een onvoorwaardelijke ondersteuningsrelatie met cliënten. Op basis van die relatie nemen cliënten samen met begeleiders deel aan een betekenisvol dagprogramma. Daardoor neemt hun zelfvertrouwen toe en ontwikkelen ze competenties die een behandelend effect hebben.
Scholten: ‘Het komt erop neer dat er wordt gewerkt aan succeservaringen en dat er wordt geprobeerd cliënten een zinvolle invulling van het dagelijks leven te bieden. Bij mensen met ernstig probleemgedrag zie je dat hun wereld steeds kleiner wordt. Wij streven zoveel mogelijk naar succeservaringen en naar een herstel van het gewone leven.’
Weerbaarheidstraining
Bij het begin van hun aanstelling krijgen alle mede-werkers een weerbaarheidstraining en jaarlijks volgt een herhaling. De training is erop gericht om stress bij cliënten te herkennen, te begrijpen hoe het ontstaat en ermee te leren omgaan. Ook leren medewerkers omgaan met de eigen stress, want door eigen onrust kun je een cliënt niet meer zo goed helpen zelf rustig te worden. En tot slot leren ze ook ‘grepen’: hoe ze op een zo respectvol mogelijke manier een cliënt in bedwang kunnen houden, variërend van bij de polsen pakken tot het naar de grond brengen. En vervolgens iemand zo snel mogelijk tot rust brengen om weer tot de orde van de dag over te kunnen gaan. Want ‘behalve een worstelpartij met zo’n knul, zal hij ook nog ’s avonds de maaltijd moeten klaarmaken, anders eten we niet met zijn allen’, legt de teamleider Jenny uit. ‘Niet makkelijk, het vergt nogal wat om het knopje om te zetten.’
Scholten voegt daar later aan toe: ‘Het gaat erom dat we de cliënt nooit afwijzen vanwege een incident. Begeleiders straffen niet, ze blijven altijd nabij, zijn onvoorwaardelijk en om het dagelijks leven zo normaal mogelijk te laten verlopen, gaan ze ’s avonds gewoon weer met de cliënten samen koken. Dit vergt wat van begeleiders, onder andere moeten ze hun eigen emoties kunnen hanteren en beschikken over voldoende zelfreflectie, lef en sensitiviteit.
Een van de dingen die veel inspanning vergen van de medewerkers, is om de behoeften van de cliënten te blijven zien ‘achter’ het uiterlijk waarneembare gedrag. De teamleider: ‘Het zijn schatjes. Je moet blijven zien dat het kinderen zijn die veiligheid zoeken; peuters in een groot lichaam met de hormonen die bij dat grote lichaam horen. Daarop blijven focussen is de kunst.’
Vader en zonen
Gz-psycholoog Scholten is bij het hele behandelproces betrokken. Naast haar kerntaak om begeleiders te ondersteunen bij vragen is een andere kerntaak de individuele orthopedagogische begeleiding/consultatie. Deze is gericht op een goede beeldvorming van de cliënt en zijn directe leefomgeving en op het formuleren van perspectieven in het leven van de cliënt.
Ze doet onder andere diagnostiek, houdt eens per maand een zorgoverleg met de begeleiders en samen met de persoonlijk begeleider schrijft ze de behandelplannen. Die plannen worden vier keer per jaar geëvalueerd: elk half jaar met begeleiders, ouders, cliënten en eventueel therapeuten erbij, de overige twee keer in kleiner verband. Deze middag mag ik zo’n gesprek meemaken. Het gesprek gaat over hoe het gaat met twee broers die samen in hetzelfde huis wonen. Behalve deze cliënten, zijn ook de psycholoog, de persoonlijk begeleider en de vader bij het gesprek.
De twee broers zijn zo’n zes jaar geleden bij asvz komen wonen. Er was lange tijd geen contact met de ouders, maar de laatste tijd is vader weer in beeld. Hij doet erg zijn best voor de jongens en is heel betrouwbaar gebleken. Hoewel hij zelf ook met veel problemen worstelt, is hij altijd bij besprekingen. Hij luistert naar adviezen, heeft zijn huis opgeknapt voor de jongens.
Nu vraagt Scholten aan Jeroen: ‘Hoe gaat het?’
‘Niet goed,’ zegt Jeroen.
‘Volgens mij gaat het niet zo slecht hoor,’ zegt begeleider Anna. Gisteravond was er inderdaad een aanvaring. Hij zou naar zijn vader gaan, maar hij wilde niet, omdat hij had begrepen dat zijn vader niets leuks ging doen. Maar het kan niet altijd feest zijn, hij kan ook gewoon bij zijn vader thuis zijn en zichzelf vermaken.
Vader knikt dankbaar. Hij wil heel graag meer contact met zijn zoons, maar hij kan toch niet altijd met hen de hort op? Als Jeroen afspreekt om naar zijn vader te gaan, dan kan hij niet zomaar afhaken als het hem even niet zint, gaat Anna door.
Koken gaat ook goed, vindt Anna. ‘Er moet wel iemand bij zijn om toezicht te houden. Want laatst had hij een ei gebakken en daar een halve pot kaneel overheen gegooid.’ Tegen Jeroen: ‘Was het lekker?’
Jeroen lacht een beetje. ‘Best wel.’
Daarna is zijn broer Bert aan de beurt en gaat het over klokkijken, koken en zijn vriendin.
‘Dit werk is heel mooi,’ zal Scholten later zeggen. ‘Soms moet je tevreden zijn met ministapjes, maar andere keren zie je een flinke vooruitgang. Bij binnenkomst had Bert de diagnose adhd. Ik vroeg me op een gegeven moment af of de diagnose wel klopte, we zagen dat beeld helemaal niet meer bij hem terug. We dachten dat hij misschien vanuit een onveilige hechting zo alert reageerde. Daarop hebben we hem uitgebreid diagnostisch onderzocht en toen is de diagnose verworpen. Dat zijn toch de mooie dingen van dit werk.’
Behalve de naam van Yvonne Scholten zijn alle overige namen in dit artikel gefingeerd om de privacy van de cliënten te garanderen.
In een tweede aflevering later dit jaar meer over werken in een instelling voor mensen met een beperking. We bezoeken dan een woonvoorziening met oudere cliënten met een lager niveau en gaan in op thema’s als seksualiteit en hoe het eraan toegaat in de crisisopvang.
Foto’s: Chris Bonis
