Terwijl we ons door de gangen spoeden richting een afstemmingsoverleg tussen arts, psycholoog en contactverzorgende, houdt psycholoog in opleiding Nastja stil bij een dame in een roze ochtendjas.
‘Goedemorgen mevrouw!’ roept ze warm, ‘hoe gaat het met u vandaag?’
‘Goed hoor,’ zegt de dame opgewekt, en wijst naar ondergetekende: ‘Is dat je vader?’
‘Nee,’ lacht Nastja, ‘deze meneer is van de krant.’ ‘Ah. Dus u schrijft een stukje? Leuk hoor. Nou, een fijne dag nog.’
‘U ook een fijne dag, mevrouw.’ De dame vervolgt haar weg in de richting van de kantine, waar de voorbereidingen op een rock-n-rolldansmiddag in volle gang zijn, een van de vele activiteiten waar de bewoners aan kunnen deelnemen.
Onderweg knoopt Nastja nog meer praatjes aan met bewoners, contactmomenten waaruit nuttige informatie kan worden geput over iemands algemene toestand. Aangekomen in het kantoortje waar het overleg plaatsvindt zitten de arts (een specialist ouderengeneeskunde) en de contactverzorgende al klaar. Even later schuift ook gz-psycholoog Anouk Matser aan en worden de nieuw opgenomen cliënten besproken, evenals de cliënten ‘waar iets mee speelt’.
Een van de casussen betreft een man met dementie die daarnaast is gediagnosticeerd met een narcistische persoonlijkheidsstoornis. Het is bij het personeel bekend dat hij bij tijd en wijle een doodswens heeft. Matser treft hem met regelmaat op de gang en dan maakt hij die wens kenbaar. ‘Ik heb ondersteunende gesprekken met hem gevoerd, met enig resultaat,’ verklaart ze. ‘Maar de laatste tijd gaat hij erg achteruit.’
‘Cognitief of lichamelijk?’ vraagt de arts.
‘Beide,’ antwoordt Matser ‘Meneer kampt met slaapproblemen en wordt bijna compleet op bed verzorgd. Als er een poging wordt gedaan hem te draaien laat hij dat niet toe en gaat hij soms slaan. Af en toe komt hij nog uit bed en in zijn rolstoel. Maar dan krijgt hij een enorme drive de uitgang te zoeken, rijdt hij bij wijze van spreken de deurposten eruit.’
Uit het dossier blijkt verder dat de man ’s ochtends het liefst door blijft slapen. Pogingen om hem wakker te maken ervaart hij als pesten, terwijl het vanuit het oogpunt van zorg juist belangrijk is om hem in een dag-nachtritme te houden, legt Matser uit. De arts vraagt zich af of dat argument nog opweegt tegen de hinder die de man ondervindt van het wakker maken, waarna Matser een moeilijke, maar ook onvermijdelijke vraag opwerpt: ‘Accepteren we zijn huidige staat en laten we hem liggen, of kunnen we nog proberen vooruitgang te boeken?’
Het is binnen het verpleeghuis een regelmatig terugkerend dilemma. Het team bespreekt de beschikbare opties, maar dat zijn er niet zoveel.
‘Meneer heeft angst voor controleverlies,’ aldus Matser, ‘het is voor hem het fijnste om de regie over zijn leven zoveel mogelijk te behouden en dus zou het beter zijn hem ’s ochtends maar te laten slapen. Hem telkens wakker maken is niet bevorderlijk voor de kwaliteit van leven.’
Uiteindelijk wordt besloten nog minimale zorg te verlenen en de man verder zoveel mogelijk met rust te laten, zodat hij zich tenminste niet geplaagd voelt in de laatste fase van zijn leven. De hygiënische situatie wordt besproken, daar moet natuurlijk scherp op gelet worden, stelt de arts. Het definitieve besluit om de behandeling tot een minimum terug te brengen, en daarmee aan te sluiten bij de wens en de beleving van de cliënt, moet in samenspraak met de familie worden genomen, maar Matser schat in dat die ermee zal instemmen.
Nog enkele casussen passeren de revue, dan worden de dossiers opgeborgen en gaat het team uiteen, op naar volgende afspraken of plotse toevoegingen aan de agenda.
‘Geen dag verloopt hier hetzelfde,’ lacht Matser, ‘het is vaak improviseren geblazen, maar dat maakt het juist leuk.’
Een regie over eigen leven
Na de lunch vertelt klinisch neuropsycholoog in opleiding Hanneke Nijsten meer over de wijze waarop men binnen Archipel en in Landrijt het begrip ‘zorg’ invulling geeft. Als kenniscentrum is Landrijt bijvoorbeeld onderdeel van een universitair kennisnetwerk ouderenzorg, gekoppeld aan de Radboud Universiteit Nijmegen. Vanuit dit netwerk wordt gekeken hoe onderzoek onder bepaalde doelgroepen beter kan worden vormgegeven, met als doel de zorg voor kwetsbare ouderen en chronisch zieken te verbeteren.
‘Vanuit onze netwerken participeren we regelmatig in een groter, landelijk onderzoek, door data te leveren,’ vertelt Nijsten. ‘Daarvoor kijkt de wetenschapscommissie of en op welke locatie en afdelingen we onderzoek kunnen uitvoeren en data kunnen vergaren. Soms komt daar via een promotietraject of een ander onderzoek een resultaat uit voort, een publicatie, en dan is het de vraag hoe je dat resultaat weer naar de praktijk kan overhevelen. Zo ontstaat bijvoorbeeld een richtlijn als Doen bij Depressie, die gaat over de wijze waarop multidisciplinaire screening, diagnostiek en behandeling bij mensen met depressie zou moeten plaatsvinden. Zo’n richtlijn moet worden geïmplementeerd en dan moeten we met elkaar gaan uitzoeken hoe dat op deze locatie het best in de praktijk gebracht kan worden. Want dat is een kwestie van maatwerk, gezien de diversiteit aan cognitieve problemen zoals die zich voordoet onder onze bewoners.’
Er wordt binnen Landrijt sterk ingezet op kwaliteit van leven, vervolgt ze, en daarbij is regie over het eigen leven binnen een setting waar mensen wonen van enorm belang. De bewoners zijn dan ook niet opgesloten op een afdeling, ze kunnen zich vrij bewegen binnen het gebouw en in de omheinde tuin, of kunnen het complex verlaten, mits dat verantwoord is en zonodig onder begeleiding. Die nadruk op eigen regie komt voort uit een andere opvatting van zorg dan gangbaar is in het ziekenhuis, stelt Nijsten, waar het streven in eerste instantie gericht is op beter maken en/of verlengen van de levensduur.
‘Ik zie op een van de revalidatie-afdelingen bijvoorbeeld steeds een cliënte die naar het ziekenhuis vervoerd moet worden voor nierdialyse,’ vertelt Nijstens collega Marije Stuart, gz-pycholoog en voorzitter van de vakgroep psychologen. ‘We zien dat ze lijdt, ze heeft ontzettende doorligwonden, ze wordt iedere keer met de ambulance vervoerd en je ziet dat dat niet goed gaat. De familie heeft daar een mening over, net als het ziekenhuis, namelijk dat medisch gezien alles voor haar gedaan moet worden, mevrouw zelf spreekt zich wisselend uit in haar wensen, en dat levert een spanningsveld op. Want hier komt het vaker voor dat we moeten zeggen: “We zijn nu op een punt waarop we het moeten loslaten en niet door moeten blijven behandelen.” Dat is een afweging die vooral de specialisten Ouderengeneeskunde hier maken. Die delen dat in het team en dan gaan we kijken: hoe is die kwaliteit van leven nog, kunnen we die verbeteren en hoe? Van “cure” ga je dus echt naar “care”, en dat is een hele andere vorm van zorg.’
‘Binnen het kader van zorg voor ouderen en chronisch zieken is “advanced care planning” dus erg belangrijk,’ besluit Nijsten. ‘Er komt een moment waarop het echt niet meer gaat, maar hoe gaan we ervoor zorgen dat tot die tijd de kwaliteit van leven nog wél goed is?’
Weinig woorden
Die zinvolle invulling van het leven krijgt gestalte door activiteiten te organiseren in de dagbesteding. Daar komen cliënten samen om eenvoudig werk te verrichten of ontspannende activiteiten uit te voeren zoals samen schilderen. Of door met elkaar en mensen ‘van buiten’ te biljarten of te dansen, zoals later op de dag volop gebeurt in de kantine.
Nijsten laat de werkruimte zien waar zo’n acht bewoners alleen of in groepjes van twee of drie bij elkaar zitten en een kwaliteitscontrole uitvoeren op plastic lantaarnhouders. Dit soort eenvoudige werkzaamheden zijn zinvol omdat er onder de bijzondere doelgroepen binnen Landrijt relatief veel jongere mensen zijn die nog een bijdrage willen en kunnen leveren in een alternatief arbeidsmatig proces. Een kleine man met een bril zit in alle rust prijskaartjes van het plastic te schrapen.
‘Ik vind het leuk om te doen,’ verklaart hij desgevraagd, ‘je blijft lekker bezig en het is gezellig, je maakt een praatje en bent onder de mensen.’
Naast de werkruimte is de creatieve werkplek ingericht, een erg gewilde plek, aldus Nijsten. ‘Mensen hier hebben behoefte om iets creatiefs te doen, het is belangrijk om jezelf te kunnen blijven uitdrukken, zeker omdat sommige mensen hier weinig woorden meer hebben.’
In een hoekje lezen
De rondleiding gaat verder, langs de zogenoemde leefmilieus, woonafdelingen in een 24-uurs behandelsetting waar een beperkt aantal bewoners (gemiddels negen) een eigen kamer met badkamer heeft en samen een grote gezamenlijke huiskamer met keuken deelt. De huiskamer is ook met recht huiselijk te noemen: een mooi afgewerkte schouw, comfortabele banken rondom een flatscreen-tv, waar de bewoners rustig bij elkaar een kopje thee zitten te drinken.
‘We proberen de omgeving en de zorg in te richten op mensen die dezelfde behoeften hebben,’ legt Nijsten uit, ‘zodat je in een leefmilieu een groep van min of meer gelijkgestemden krijgt. Ze hoeven niet hetzelfde ziektebeeld te hebben, maar hebben bijvoorbeeld veel veiligheid nodig, zijn juist actief of moeten voldoende gestimuleerd worden. Jongere mensen met dementie, wat zich al bij veertigers kan ontwikkelen, zijn over het algemeen actiever dan ouderen met vergelijkbare problemen. Het is dan ook niet handig om een cliënt die behoefte heeft aan rust te plaatsen op een afdeling waar men gericht is op activiteiten. Dat kan voor frictie binnen de groep zorgen, maar het is niet altijd te vermijden.’
Dat komt door de altijd aanwezige druk om lege bedden te vullen, stelt Nijsten, waardoor cliënten soms op een afdeling worden geplaatst die niet ideaal voor ze is. Als voorbeeld noemt ze een oudere man met autisme, van wie vermoedt wordt dat hij hoogbegaafd is. Die wil het liefst de hele dag rustig in een hoekje zitten lezen, maar omdat er toevallig een bed vrij is wordt hij geplaatst op een afdeling die relatief sterk gericht is op activiteiten. Hij wordt niet geacht daaraan deel te nemen, maar het stoort hem wel.
Territoriumstrijd
In het recente verleden waren de meeste verpleeghuizen nog anders ingericht. Er zaten vaak vier personen op één kamer, op een afdeling met in totaal dertig mensen, die samen twee huiskamers moesten delen. Met de komst van de leefmilieus is grote vooruitgang geboekt, stelt Nijsten, maar ook onder de verbeterde omstandigheden kan probleem- of pestgedrag ontstaan, ook op de leefmilieus kan je dat niet uitsluiten.
‘Je zet vreemden bij elkaar en die hebben allemaal verschillende aandoeningen,’ legt ze uit, ‘men moet rekening zien te houden met een ander. Je ziet hier soms territoriumstrijd zoals op het schoolplein of op het werk. Het kan zijn dat iemand zegt: “Ik zit altijd op die plek aan tafel, daar mag niemand anders zitten.” Ik heb een situatie gezien waarbij twee mannen bij de deur stonden en niet voor elkaar aan de kant wilden. Dat werd steeds een hoogoplopend conflict.’
Het is te vergelijken met een verkeerssituatie waarbij een van de twee automobilisten de ander voorrang moet geven. ‘Als dat twee alfa’s zijn, sta je elkaar ontzettend in de weg, met een opstopping tot gevolg. Dat is eigenlijk hetzelfde wat je hier ook soms ziet, zeker bij mensen waar ook een persoonlijkheidsproblematiek speelt. Die proberen soms allianties te sluiten met anderen, waardoor een soort wij/zij-kamp ontstaat.’
Dan kan het gebeuren dat een bewoner buiten de groep valt, dat er één persoon is waar de rest van de groep last van zegt te hebben. Nijsten: ‘Op het moment dat iemand bijvoorbeeld meer vergeetachtig en dement wordt dan de anderen, zie je vaak dat diegene wordt buitengesloten, dat de anderen er niet mee aan tafel willen zitten, want ze worden moe van al die vragen en vinden het maar raar en lastig.’
In Landrijt doet men het maximale om dergelijk gedrag te voorkomen, door in de leefmilieus een zo passend mogelijke omgeving te creëren. ‘Eigenlijk vind ik dat het opvallend vaak heel goed gaat,’ stelt Nijsten, ‘vooral als je ziet dat we al die mensen bij elkaar kunnen zetten die allemaal forse problemen hebben en niet meer voor zichzelf kunnen zorgen. Moet je nagaan, als je dertig gezonde mensen zo bij elkaar zet, zou de tent te klein zijn, daar zou je reality-tv van kunnen maken.’
Het geeft haar veel voldoening dat ze mensen in de laatste fase van hun leven kan begeleiden. Het werk dat psychologen in het verpleeghuis doen wordt weleens onderschat, stelt ze, want het vormt een grotere uitdaging dan vaak wordt gedacht.
‘De zorg voor deze doelgroep vraagt om een bepaald opleidingsniveau, door de complexe, elkaar overlappende problemen moet je meerdere dingen tegelijk kunnen doen. Ik vind het mooi om te zien dat mensen in de laatste fase van hun leven, ondanks hun beperkingen en afhankelijkheid, vaak zo ontzettend veel veerkracht laten zien. Ze hebben al een heel leven achter zich en het geeft me voldoening dat ik er in het laatste deel aan kan bijdragen dat ook dat zinvol is. Het leven van deze mensen, die om wat voor reden dan ook niet meer thuis kunnen wonen, menselijk en waardig te maken. Als ik later oud ben en zorg nodig heb, hoop ik dat er dan ook mensen zullen zijn die mij zullen blijven herkennen en erkennen als de mens die ik ben en was.’
Een kus op de wang
Voor gz-psycholoog Anouk Matser is het tijd voor een volgend overleg, ditmaal om in een mediatieve, coachende rol met een aantal verpleegkundigen en verzorgenden hun dagelijkse omgang met bepaalde bewoners door te nemen. Op die manier probeert ze het team te beïnvloeden en het gedrag van de cliënt in de gewenste richting te sturen. Een van de casussen die voorbijkomt is die van een dementerende man, een voormalige zeeman die op zijn afdeling overlast veroorzaakt. Hij stelt allerlei eisen en schreeuwt verontwaardigd als die niet meteen worden ingewilligd. Ook heeft hij het aan de stok met een medebewoner, die ongevraagd sigaretten van hem af zou pakken.
‘Hij verwacht van mij dat ik alles voor hem oplos,’ geeft een van de verpleegkundigen aan. ‘Als hij niet stande pede aan de beurt is voor bijvoorbeeld een kop koffie, accepteert hij dat niet en wordt hij boos.’
Het is enigszins kinderachtig gedrag, zegt Matser, die het team adviseert daar niet in mee te gaan. ‘Probeer altijd een volwassen toon te houden,’ zegt ze, ‘en blijf een stukje nabijheid geven, ook als iemand steeds boos op je wordt. Dat investeren in contact betaalt zich uit. Blijf dus doorgaan met kleine positieve contactmomenten en kom hem af en toe tegemoet, dan bouw je een reserve op. Maar niet teveel, net als bij een kind werkt dat averechts.’
Die aanpak werkt, bevestigt een andere verpleegkundige. ‘Als ik hem tegemoetkom zakt hij snel terug in zijn rust. Als ik hem bijvoorbeeld z’n biertje iets eerder breng dan normaal, of als ik hem een kus op zijn wang geef, wordt hij daar blij van.’
Naar aanleiding van de input tijdens het overleg besluit Matser zelf ook nog even bij de cliënt in kwestie langs te gaan. Ze vraagt eerst of hij toestemming geeft om een verslaggever binnen te laten, want ook dat is een vorm van eigen regie behouden. Dat vindt de man geen probleem.
Hij ligt in bed, zijn hagelwitte baard rust op zijn brede borst, daaronder houdt hij zijn handen gevouwen op zijn buik. Aan de muren zijn plaatjes van honden en katten geprikt, boven de spiegel hangt een crucifix. Een kleine tv staat aan, een herhaling van een spelshow op RTL4. Hij steunt op zijn onderarmen en zijn massieve romp komt iets omhoog. Er bungelt een zilveren kettinkje om zijn nek. Zijn ogen glinsteren, hij lijkt verheugd Matser te zien.
‘Hoe is het?’ vraagt de gz-psycholoog, ‘Je was boos hè? Ben je nog steeds boos?’
‘Nou, die man pakt m’n spullen niet meer, dus nee.’
‘Dus dat is opgelost? Mooi zo. Zullen we even de dagstructuur bekijken? Klopt alles nog?’
Het is de bedoeling dat de man ’s ochtends tussen acht en negen verzorgd wordt. ‘Maar da’s toch veel te laat!’ sputtert hij. Een woede-uitbarsting lijkt nabij, maar Matser blijft rustig tegen hem praten, met eenvoudige woorden, maar wel als de ene volwassene tegen de andere.
‘Dat hadden we toch afgesproken? Als jij nou niet steeds belt, dan zorg ik dat je op een vast tijdstip verzorgd wordt, dan weet je ook waar je aan toe bent en hoef je niet te liggen wachten tot ze komen. Akkoord?’
De man lacht, hij is blij met deze oplossing ‘Akkoord!’ zegt hij, en handen worden geschud.
En zo is er weer een dag voorbij in dit veelzijdige verpleeghuis. In en rondom de eetruimte op de begane grond is inmiddels van alles te doen. De eerste dansparen zwieren al rond op rock-n-rollmuziek en in een gezellig, bruin café-achtig hoekje wordt gebiljart door leden van een biljartvereniging van buiten. Bewoners komen er graag naar kijken en proberen soms zelf ook nog een carambole op het laken te leggen. Zo blijft er verbinding met de buitenwereld en ook dat is belangrijk voor de kwaliteit van leven, want die staat in Landrijt voorop.
