Het rommelt in de zorg. Volgens de Volkskrant van 23 februari jl. hebben zich 422 psychotherapeuten en psychiaters geregistreerd op de site zorgkwaliteit.nu. Reden: ze willen niets meer met de zorgverzekeraars van doen hebben vanwege de te grote bemoeienis. Ze helpen alleen nog patiënten die zelf de rekening betalen. Daarnaast is er een radicalere groep, deels georganiseerd rond de website devrijepsych.nl, een initiatief van de Amsterdamse psychiater Kaspar Mengelberg (‘De dokter moet over zijn patiënten zijn bek houden, tegen iedereen,’ tekende de Volkskrant op) die elke patiënt vooraf waarschuwt niet mee te werken met verzekeraars en die geen diagnose op de rekening zet. Staat de afkorting ggz thans niet voor geestelijke gezondheidszorgen?
In dat veld acteert Stichting Benchmark ggz (SBG). En ook rond SBG is het niet rustig. Volgens de eigen site* is de Stichting ‘een onafhankelijke kenniscentrum in de ggz bestuurd door vertegenwoordigers van patiënten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars met als doel, de kwaliteit van de zorg in de ggz te verbeteren door als onafhankelijke partij transparantie te bieden over de behandelresultaten. Dit willen wij bereiken door het effect van de behandeling bij groepen patiënten met betrouwbare en valide meetinstrumenten te meten en uitkomsten te vergelijken. Bij benchmarken is vergelijken niet een doel op zich, maar een middel om er achter te komen op welke onderdelen een zorgaanbieder bovenmatig goed presteert en waar de zorgaanbieder onder het landelijk gemiddelde presteert. In het laatste geval is mogelijk ruimte voor verbetering. Het benchmarkresultaat biedt aanknopingspunten om de eigen resultaten te onderzoeken en te vergelijken met andere uitkomsten en daardoor beter te worden door ervan te leren (benchmarken).’
De Stichting is gevestigd in een zakelijk kantoorpand in een verder lommerrijke straat in Bilthoven. We worden ontvangen in de kamer van De Beurs en Erenstein. Beide mannen, strak in pak, nemen goed geluimd plaats. Maar als een aantal kritiekpunten de revue passeert, betrekt het gezicht van De Beurs. ‘Zo jammer dat het initiatief in zo’n controversieel vaarwater terecht is gekomen. Achteraf misschien naïef, maar we horen veel opinies van mensen zonder dat ze er eigenlijk goed over hebben nagedacht.’
‘Je hoort veel over de negatieve kant,’ valt Erenstein hem bij. ‘Maar er zijn ook mensen enthousiast, en die geluiden dringen niet door.’
Toch moet de kritiek aan bod komen. Een van de felste criticasters is psychiater Jim van Os, door vakgenoten diverse malen uitgeroepen tot psychiater van het jaar. Hij noemt het werk van SBG ‘een geldverslindend datakerkhof’. In de vakpers** uitte hij samen met elf hoogleraren en hoofddocenten psychiatrie felle kritiek op de werkwijze van de stichting; zo spraken ze onder meer van ‘het gijzelen van hulpverleners met het zoveelste voorbeeld van kostbare en onwetenschappelijke bureaucratie.’
Heeft de kritiek jullie geraakt?
De Beurs: ‘Veel kritiek richt zich niet op onze doelstelling, wel op onze verméénde doelstelling – dat het ggz-veld op onze data wordt afgerekend. En er is kritiek op onze methodiek. En dat is werk in uitvoering, dat kan nog beter. Maar we hebben nu al veel betere informatie dan twee, drie jaar geleden.’
In het Vlaams tijdschrift Psyche & Brein zei Van Os vorig jaar: ‘Het kan niet anders dan dat dit systeem binnen een jaar of vijf implodeert, maar dan zijn we weer honderd miljoen verder. Mij zal het niet verbazen als de activiteit van deze stichting ooit tot een parlementaire enquête over de ggz in Nederland zal leiden. In België heeft men in ieder geval aangekondigd deze krankzinnigheid nooit over te nemen.’
Dat zijn forse uitspraken.
De Beurs: ‘Zeker, maar daar zit Van Os nooit om verlegen. Wat moet ik daarover zeggen? Ik heb uitgelegd wat onze doelstelling is en critici als Van Os zien vooral de gevaren, niet de kansen. Op dit moment geven we handen en voeten aan wat de overheid wil met de zorg. Dit initiatief staat niet op zichzelf, binnen de kankerzorg en revalidatiezorg zijn vergelijkbare initiatieven ontplooid.’
Van Os vertelde ook dat de reumatologen zich met succes hebben verzet tegen vragenlijsten ze die van verzekeraars kregen opgedrongen.
De Beurs: ‘Wij dringen zelf geen vragenlijsten op. We sluiten aan bij vragenlijsten die behandelaars zelf wilden afnemen en die het beste zicht geven op klachten, symptomen en functioneren van patiënten. Dat zijn bekende standaardinstrumenten zoals de BSI, de SCL-90, de OQ-45, de Honos.’
Erenstein: ‘En we hebben expertraden die ons adviseren en zes hoogleraren in onze wetenschappelijke raad die het veld vertegenwoordigen en die de agenda van onder andere de uniformiteit en casemix-correctie (zie kader, red.) bewaken. Ze geven bindend advies aan ons bestuur. Je moet onderbuik, stemmingsmakerij en zakelijke kritiek van elkaar scheiden. Dat loopt in de discussie door elkaar.’
Kwam de kritiek van Van Os cs. in het Tijdschrift voor Psychiatrie dan uit de onderbuik?
Erenstein: ‘Niet alleen uit de onderbuik. Maar als je hun artikel goed leest, zie je dat er behalve inhoudelijke kritiek ook veel staat wat is gebaseerd op angst voor vermeende intenties. Angst voor de verzekeraar, dat instellingen erop worden afgerekend.’
Even terug naar jullie werkwijze. Om te benchmarken – om zorgaanbieders met elkaar te kunnen vergelijken – maakt SBG gebruik van ROM-gegevens (Routine Outcome Monitoring) die instellingen zelf aanleveren. Hoe legt u een geïnteresseerde leek uit wat rom is?
De Beurs: ‘ROM is een methodiek om periodiek de geestelijke toestand van een cliënt in kaart te brengen met een vragenlijst. Zo kun je kijken of een behandeling aanslaat, zodat je daarop vervolgens in je behandeling kunt reageren. Dat betekent dat je regelmatig meet, soms zelfs iedere sessie, om het klachtenverloop tijdens de behandeling te monitoren. Ik zie ROM ter ondersteuning van de behandeling van de individuele patiënt, naast de andere middelen die behandelaars tot hun beschikking hebben. Aan de hand van die uitkomsten proberen we een uitspraak te doen over hoe goed de zorg was.’
Dat is een groot kritiekpunt: is die vraag op basis van ROM-gegevens wel te beantwoorden?
De Beurs: ‘Volgens mij wel. Maar dat wil niet zeggen dat het niet moeilijk is en dat er geen haken en ogen aan zitten. We moeten voorzichtig zijn over de zeggingskracht van de uitkomstgegevens. Maar als je de uitkomst van een behandeling helemaal niet kunt vaststellen, zou alle evidence based-onderzoek van psychotherapie betekenisloos zijn. Dat onderzoek beschouwt standaard de verschillen voor en na een behandeling.’
Het probleem is toch vooral dat verschillende groepen met elkaar worden vergeleken?
De Beurs: ‘Qua methodologie is dat niet anders. Als je het effect van medicatie en het effect van psychotherapie wilt vergelijken, vergelijk je ook pre-post-verschillen tussen twee groepen. Verschil bij dit soort wetenschappelijk onderzoek is de random toewijzing, dat gebeurt bij effectonderzoek naar therapieën in de dagelijkse praktijk niet. Zonder randomisatie is het in feite observationeel onderzoek.’
Een commerciële instelling die makkelijke cliënten selecteert wordt vergeleken met een instelling die moeilijk behandelbare verslaafden bi jstaat. Een instelling in Wassenaar wordt vergeleken met een instelling in de Haagse Schilderswijk.
Zijn dat geen appels en peren?
De Beurs: ‘Vergelijk het met sterftecijfers in ziekenhuizen. In academische ziekenhuizen sterven meer patiënten omdat ze de meest complexe gevallen krijgen. Dat noemen we casemix-verschillen (zie kader, red.). Daar kun je statistisch voor corrigeren, en dat passen wij ook toe.’
Mooi dat de data uniform zijn, maar wordt er dan genoeg gemeten?
Erenstein: ‘Onze maat is grover dan gewenst. We zijn nog lang niet waar we willen zijn, maar de kwaliteit van de uitkomstinformatie is al beter dan ooit. De ggz kan trots zijn op wat er voor elkaar is gekregen de afgelopen jaren. Naast wat we al doen, kunnen we nu ook achtergrondgegevens van patiënten bij de data betrekken, zoals geslacht, leeftijd, diagnose, ernst van de klachten of complexiteit. Tot slot is er het probleem van representativiteit. We krijgen (nog) niet alle behandelingen voor honderd procent gemeten binnen. We moeten voorkomen dat we selectief data krijgen aangeleverd en dat instellingen bijvoorbeeld gegevens over mislukte behandelingen achterhouden.’
Voorstelbaar dat instellingen die verleiding soms voelen…
De Beurs: ‘Zeker. Al is het op dit moment niet aantrekkelijk om meetgegevens achter te houden, omdat de focus ligt op zoveel mogelijk meten. Instellingen hebben in het Bestuurlijk Akkoord van 5 juli 2010 tussen ggz Nederland en Zorgverzekeraars Nederland*** afgesproken gegevens aan te leveren bij SBG. Er was toen een groeipercentage overeengekomen van tien procent per jaar naar vijftig procent in 2014. Dus de helft van alle dbc’s moet met een geldige voor- en nameting hier binnen komen. We zitten eind 2014 met veertig procent bijna op koers.’
Waarom moet de invoering van ROM zo snel?
De Beurs: ‘Er zit druk achter, er zijn afspraken gemaakt en we willen hier ook geen dertig jaar over doen. ROM, benchmarken, verantwoorden en afrekenen, het is in de discussie een grote brei geworden en dat doet de zaak geen goed en geen recht. ‘Rommen’ is iets anders dan benchmarken. Met ROM kun je, als je het goed doet, een behandeling ondersteunen en het levert tevens gegevens op waarmee je kunt leren van vergelijken. We willen beide activiteiten stimuleren. De nadruk ligt nu te veel op benchmarken. Dat gaat ten koste van een goede toepassing van ROM, met bijvoorbeeld tussenmetingen om het klachtenverloop te volgen. Het ROM-doel dreigt nu te verwateren, want het ggz-veld zegt: “Er is zo’n druk om gegevens aan SBG te leveren, die tussenmetingen voor rom kunnen we er niet ook nog eens bij doen.” Ik begrijp dat wel. Maar het is jammer en niet de juiste keuze, want ROM en benchmarken kunnen elkaar juist stimuleren en versterken.’
Erenstein: ‘De nadruk op benchmarken is ingegeven door de druk die percentages te halen. Maar die druk is het gevolg van een afspraak met verzekeraars uit het Bestuurlijk Akkoord, daar hebben instellingen zelf mee ingestemd. De moeilijkheid voor zorgaanbieders lag erin dat gegevens wel vergelijkbaar moeten zijn om transparantie te realiseren. Dit betekent dat er afspraken gemaakt moeten worden welke ROM-instrumenten het veld gebruikt en welke ROM-metingen geschikt zijn om mee te benchmarken. Anders ga je op dat aspect appels met peren vergelijken, en dat wil niemand.’
Is meer tijd nemen wetenschappelijk gezien niet beter?
Eerst exploratief onderzoek en op basis van de uitkomsten daarvan een meer confirmatief, theorie-toetsend onderzoek…
De Beurs: ‘Dat soort onderzoek wordt voortdurend gedaan in de klinische psychologie en psychiatrie, bijvoorbeeld door middel van randomised clinical trials waarbij nieuwe behandelmethoden worden geëvalueerd. Het werk van SBG komt daarvoor niet in de plaats. Doel van SBG is iets geheel anders: helderheid scheppen over wat ggz-zorg oplevert, spiegelinformatie aan zorgaanbieders en uiteindelijk keuze-informatie voor patiënten.’
Maar is dat niet hét probleem?
De kwaliteit van de onderliggende data moet beter, iedereen in het veld is het daar over eens.
De Beurs: ‘Enerzijds wil je zo goed mogelijke data om kwaliteit van zorg te meten: klachten, functioneren, kwaliteit van leven, meten aan het eind van de behandeling en ook op langere termijn, bezien vanuit verschillende gezichtspunten: patiënt, behandelaar, onafhankelijke beoordelaar. En dan voor honderd procent compleet, overal op dezelfde manier verzameld en vergezeld van een complete set achtergrondgegevens voor casemix-correctie. Anderzijds moet het haalbaar blijven. Er zit spanning tussen haalbaarheid en validiteit van de data, en wij trachten samen met het veld een werkbaar compromis te vinden.’
Erenstein: ‘Dat doen we om het veld niet over de kling te jagen, want zorgverleners moeten al zoveel.’
Zorgverzekeraars en politiek nemen straks wel verregaande beslissingen op die data.
Erenstein: ‘We geven nu alleen informatie terug, zodat instellingen en behandelaars zich erin kunnen spiegelen. Er lopen thans diverse pilots waarin we met verzekeraars en aanbieders gezamenlijk naar de resultaten kijken. Een tweede stap is dat die gegevens gebruikt worden in inkoopgesprekken met zorgverleners. Daarin kan ook worden afgesproken dat een instelling minstens eenmaal per jaar een pilot doet met vier andere regionale aanbieders om kwaliteitsverbetering van de zorg te realiseren. Gebeurt dat niet, dan krijgen ze minder budget van de verzekeraar. Dat is geen afrekenen, dat is stimuleren om te kijken: kunnen we hier iets mee? Hoe kunnen we leren van vergelijken? De laatste stap is te komen tot keuze-informatie voor patiënten. Maar dan moet de informatie veel beter zijn. Uiteraard is het mogelijk te komen met een ‘oliebollenlijst’: wie scoort het beste en krijgt dus meer geld, en wie bungelt onderaan en krijgt geen geld meer? Maar dat is volgens SBG niet de juiste manier om zorgaanbieders te stimuleren tot kwaliteitsverbeteringen te komen.’
Jullie initiatief heeft nu al financiële consequenties voor de ggz?
De Beurs: ‘Nee, alleen rondom gemaakte afspraken over aanleverpercentages. En dat gaat ook niet gebeuren…’
U weet zeker dat er geen andere financiële consequenties zullen volgen?
De Beurs: ‘Als het aan mij ligt niet.
En als het aan de zorgverzekeraars ligt?
De Beurs: ‘Vraag het de zorgverzekeraars! Het enige wat wij kunnen doen, is beide partijen informatie bieden en aangeven wat volgens ons de kwaliteit is van die informatie. Mij zijn uit de literatuur geen succesvolle pogingen bekend van – financieel – sturen op uitkomsten. En we zijn daar op basis van gegevens van SBG nog lang niet aan toe. Er wordt veel stemming gemaakt over dat afrekenen. Maar afrekenen is alleen gebeurd op basis van responsafspraken, die heel concreet en meetbaar zijn. En die zijn niet altijd gehaald. Overigens zijn lang niet alle instellingen gekort die afspraken niet hebben gehaald. Het is de bedoeling dat zorgverzekeraars vanaf 2017 risicodragend zijn. Zij moeten zorgen dat de ingekochte zorg betaalbaar en kwalitatief goed is. Deze rol hebben zij gekregen in de zorgverzekeringswet. Sturen op kwaliteit is iets anders dan afrekenen op resultaat. Verzekeraars weten dat het project mislukt als ze nu afrekenen op uitkomsten. Dan werkt de ggz in Nederland niet meer mee en dan hebben verzekeraars niets meer om op kwaliteit te sturen. De beweegruimte van verzekeraars om af te rekenen op resultaat is beperkt en ongewenst.’
Erenstein: ‘De zorgaanbieders moeten nu aantonen wat hun behandelingen opleveren. Maar ook verzekeraars staan niet stil, zij moeten het met de aanbieders echt over kwaliteit gaan hebben. Wij gaan de verzekeraars trainen in het interpreteren van die data.’
Maar jullie worden toch gefinancierd door de verzekeraars?
De Beurs: ‘In 2010 is afgesproken dat de verzekeraars SBG zouden financieren, omdat de zorgaanbieders al veel kosten maken om ROM in het veld te implementeren. Een fifty-fifty verdeling van de kosten voor SBG tussen de ggz en Zorgverzekeraars zou wellicht beter zijn.’
Verzekeraars staan dus wel sterk…
De Beurs: ‘In de dagelijkse praktijk van SBG valt dat mee. Schuif maar eens aan bij een bestuursvergadering. Dat bestuur bestaat uit zorgverzekeraars, zorgverleners en patiëntenorganisaties, en die hebben een gelijke stem. Er is niet een partij die leidend is.’
Erenstein: ‘De gesprekken gaan over kwaliteit, dat moet nog helemaal vorm krijgen tussen verzekeraars en aanbieders. Iedereen is aan het zoeken: kwaliteit, wat verstaan we daar precies onder, en hoe kunnen we daar goede afspraken over maken?’
Zijn er al beslissingen te nemen over kwaliteit op basis van een benchmark?
De Beurs: ‘Nee, maar dat doet ook niemand. Het mooie van de stichting is dat alle partijen hier bij elkaar komen en dat er een universele uitkomstmaat is waar iedere betrokkene naar kijkt. Vervolgens willen we beslissen: hoe kunnen we dat gebruiken voor inkoop en voor verbetering van zorg? Uiteindelijk moet het informatie worden voor cliënten die een therapeut of instelling zoeken. Maar daarvoor moet de informatie rijper zijn.’
Niemand heeft bezwaar tegen effectmetingen, het gaat hier vooral over het bezwaar tegen de benchmark en het vergelijken op cijfers en potentieel afrekenen.
De Beurs: ‘Maar ROM is niet hetzelfde als benchmarken! En benchmarken is niet hetzelfde als verantwoorden, en dat is weer niet hetzelfde als afrekenen. Ons doel is kwaliteitsverbetering van de zorg. En die is nodig, want er komen meer cliënten naar de ggz en er komt niet meer geld vrij. Je kunt dat zoeken in nieuwe behandelmethoden, en dat doet de ggz voortdurend. Maar je kunt die kwaliteitsverbetering ook zoeken in meer behandeling-ondersteunende activiteiten. Zo zie ik ROM en benchmarken: activiteiten om behandelingen doeltreffender en efficiënter maken. Hoe kun je daar tegen zijn?’
Hebben zorgverzekeraars te veel macht in het ggz-veld?
De Beurs: ‘Dat is een politieke discussie. Ik vind het jammer dat verzekeraars hun doelstelling – het verbeteren van de zorg – te weinig naar voren brengen. Dat geldt ook voor de overheid. De minister zei afgelopen december: “Ik moet een miljard vinden.” Dat is een verkeerde manier om dit initiatief tot kwaliteitsverbetering voor het voetlicht te brengen.’
Erenstein: ‘SBG is uitvoerder van afspraken tussen patiënten, verzekeraars en zorgaanbieders, van plannen die anderen hebben gesmeed. En die plannen moeten we wel toelichten en duidelijk maken waar het over gaat. Maar de doelstellingen, daarover gaan wij niet. Dan moet je met de oprichters van deze stichting spreken.’
De Beurs, u bent per 1 januari benoemd als hoogleraar aan de Universiteit Leiden. Gaat het om een gewone of bijzondere leerstoel?
De Beurs: ‘Ik ben gewoon hoogleraar voor twee dagen in de week, betaald door de universiteit en gesponsord door SBG. De reden waarom voor deze constructie is gekozen, is dat de Universiteit Leiden zeggenschap wilde hebben over wie deze leerstoel zou bekleden. Ik ben gekozen uit een aantal sollicitanten.’
Is er geen gevaar van botsende belangen?
De Beurs: ‘Dat kan altijd, maar mijn onderzoekstaak is niet om de mogelijke levensvatbaarheid van SBG te onderzoeken. Mijn taak is om rom en benchmarken te onderzoeken, en één poot van mijn activiteit is om de methodiek van SBG verder te versterken. Maakt het wat uit wie de bron is van de informatie: patiënt of behandelaar? Wat is de invloed van het gebruikte meetinstrument? Ik ga verder onderzoek doen naar casemix-correctie. Een andere taak is onderzoek te doen naar rom en benchmarken als behandeling-ondersteunende activiteiten. Daar moet ik subsidiegevers voor vinden.’
Is er, ter afsluiting, nog iets wat per se gezegd moet zijn?
De Beurs: ‘Wat uit ons werk ook naar voren komt, is wat de ggz vermag. Op grond van onze data kunnen wij nu aantonen dat voor twee-derde van de patiënten de ggz toegevoegde waarde heeft. Daar mag de ggz echt trots op zijn.’
Erenstein: ‘We lopen met transparantie over behandeluitkomsten in de ggz bovendien voor op de somatische gezondheidszorg. Wat wij bij SBG doen, is nog volop in ontwikkeling. Maar het is in ieder geval beter dan wat we hadden.’
* www.SBGgz.nl, geraadpleegd op 5 maart 2015.
** Os, J. van et al. (2012) Rom: gedragsnorm of dwangmaatregel. Overwegingen bij het themanummer over Routine Outcome Monitoring. Tijdschrift voor Psychiatrie, 54(3), 245-253.
*** http://www.onvz.nl/ONVZ/documenten/2011/bestuurlijk-akkoord-ggz-n-en-zn.pdf
