Artikelen / 02/03/2018

De psychiatrische diagnose

Geen reacties
Lees verder
Wat is de aard van een psychiatrische diagnose? Deze vraag leent zich volgens Annemarie Köhne goed voor een filosofische analyse. Maar door dicht bij de praktijk te blijven, blijven patiënt en behandelaar beter in beeld. ‘Het woord ‘diagnose’ zou exclusief gereserveerd moeten blijven voor hetgeen we nu de ‘beschrijvende diagnose’ noemen,’ betoogt Köhne.
Annemarie Köhne

Het is woensdagochtend. Multidisciplinair overleg. Patiënt X wordt besproken. ‘Wat is de diagnose?’, wordt er gevraagd. Een collega antwoordt: ‘Een depressieve stoornis.’ En daaropvolgend wordt kort en krachtig tot een behandellijn besloten. Het is een normale gang van zaken. Maar klopt dit wel? Is dit de diagnose? En is dit überhaupt een diagnose?

Als we ons afvragen wat de aard van een psychiatrische diagnose is, komen we al snel in een zeer complexe discussie terecht. De vraag leent zich goed voor een filosofische analyse met betrekking tot haar ontologie en epistemologie en roept met regelmaat interessante cultuurkritische beschouwingen op. Als de vraag echter dichter bij de alledaagse praktijk blijft, houden we de patiënt en behandelaar beter in beeld.

Assensysteem

Het woord ‘psychiatric diagnosis’ staat in het Engels gelijk aan een DSM- en/of ICD-classificatie. Het Nederlands volgt daarin en wij spreken ook wel van een ‘diagnose’ als we verwijzen naar een DSM-label. Deze labels, opgevat als ‘diagnosen’, zouden verwijzen naar onderliggende ziekte-entiteiten die we vanuit een set symptomen zouden kunnen afleiden.

Als we echter aanhouden dat een psychische stoornis een bio-psychosociale aandoening is, begrijpen we dat een complexe mix van factoren binnen een individu bepaalt wat er niet (en wel) goed loopt. We weten daarmee dat een psychische stoornis meer is dan een onderliggende disfunctie van het brein en daarmee weten we dat een label geen ‘diagnose’ kan zijn. Het woord ‘beschrijvende diagnose’ lijkt in het leven geroepen om dit gat in de taal en het begrip te dichten. Deze wijdt veelal uit over ontwikkeling en hechting, persoonlijkheid, somatiek, context en systeem, (genees-)middelengebruik en tenslotte de klachten. De focus van de psychiater en klinisch psycholoog kunnen wat verschillen, maar beiden zijn uitgerust om een redelijk compleet beeld te schetsen van de patiënt en zijn aandoening. Een goede diagnosticus is daarnaast ook verstehend bezig: zij kijkt ook naar de betekeniswereld van de patiënt. Het verbinden van al deze lagen maakt het vak intrigerend complex.

Het assensysteem van de DSM gaf de mogelijkheid om de ‘beschrijvende diagnose’ zéér gereduceerd in een overzicht weer te geven en te communiceren. In vijf regels konden toestandsbeeld, persoonlijkheid, somatiek, psychosociale factoren en algeheel niveau van functioneren overzichtelijk weergegeven worden. Nu het assen-systeem uit de DSM verwijderd is, bestaat er nauwelijks nog een verband met de ‘beschrijvende diagnose’. Hiermee wordt nog duidelijker dat de DSM geen instrument is om ‘te diagnosticeren’ zoals de titel ‘Diagnostic and Statistical Manual’ wel doet vermoeden.

Daarnaast is de DSM een a priori opgesteld systeem, wat betekent dat de DSM geen empirisch fundament heeft waarmee de validiteit en betrouwbaarheid beperkt zijn. ‘Diagnostic’ en ‘Statistical’ is het manual dus niet echt. Deze twee punten samen zijn belangrijker en hebben grotere gevolgen dan op het eerste gezicht lijkt.

Allereerst is het problematisch de begrippen ‘diagnose’ en ‘classificatie’ in onze spreek- en schrijftaal met elkaar te verwarren. En dit wordt nog problematischer als deze classificatie een empirisch fundament ontbeert. Dat impliceert namelijk dat we een onjuiste reductie van de werkelijkheid gebruiken om de werkelijkheid te begrijpen en ordenen. We gaan met andere woorden ‘top-down’ (met DSM-labels in het hoofd) naar een patiënt kijken met de kans dat we sommige klachten negeren omdat deze niet in het hokje passen waarbij we de meeste kruisjes hebben kunnen zetten. Hiermee richten we ons dusdanig op het zoeken naar de passende classificatie, dat het vinden van de ‘beschrijvende diagnose’ in het gedrang komt. We missen hierdoor een ‘methodische open blik’ die structureel en procesmatig alle bestaande klachten in kaart weet te brengen en te verbinden. Het handboek stuurt ons kijken en denken (middels reïficatie1) en verblindt ons zodoende.

Natuurlijk kunnen ervaren clinici hier tegenin brengen dat zij verder kijken en niet verblind worden door de DSM. De vraag is echter of deze ervaren clinicus werkelijk vrij kan zijn van de ‘methodisch gesloten blik’ die het gevolg is van de institutionalisering van de DSM. Al is het maar omdat deze ervaren clinicus veelal niet aan de voordeur zit en/of de behandeling uitvoert, maar clinici begeleidt die zich op de eerste treden van de ‘Wittgensteiniaanse ladder’2 bevinden. En het effect van deze verwarring rijkt verder.

Hagel

Protocollen en richtlijnen voor behandeling zijn grotendeels afgestemd op DSM-classificaties welke reducties van psychische ziekten vertegenwoordigen. Dus in plaats van dat behandelingen ontwikkeld zijn op basis van de unieke samenstelling van eigenschappen (profielen) van patiënten, zijn deze gebaseerd op een reductie die weinig zegt over het complete profiel van de patiënt. De wetenschappelijke wereld heeft deze classificaties namelijk de laatste grofweg veertig jaar gebruikt voor onderzoek (Regier, Narrow, Kuhl, & Kupfer, 2009). Het resultaat is een heleboel gemiddeld effectieve behandelingen – mogelijk omdat onduidelijk is voor welke samenstelling van eigenschappen en klachten in patiënten welke receptuur werkt. Dit lijkt op hagel schieten; we zijn niet precies genoeg. Het pad richting een representatiever denk- en werkmodel ten aanzien van psychische stoornissen verschijnt evenwel langzaam aan de horizon.

Veelbelovend is vooralsnog een combinatie van ‘personalized mental health’, ‘big data’, ‘netwerktheorie’, ‘transdiagnostische factoren’ én vondsten binnen de neurowetenschappen (Borsboom, 2017; Heycop ten Dam, van Hulsbergen, Bohlmeier, 2014; Van Os et al, 2017). Ook wordt momenteel hard gewerkt aan een serieus alternatief voor de DSM: The Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (Kotov et al., 2017).3 Deze innovatieve denk- en werkmodellen omvatten een ‘bottom-up’ benadering en zijn daarmee beter in staat de complexiteit van het optreden van psychische klachten te representeren. Parallel daaraan is het vanzelfsprekend noodzaak te blijven investeren in de ontwikkeling van relationele vaardigheden en processen van betekenisgeving bij therapeuten.

Slotgedachte

Toch kunnen we het handboek niet zomaar naar de prullenbak verwijzen. De DSM trachtte de psychiatrische discipline een wetenschappelijke grond te geven en vormt daarmee gedeeltelijk ook de legitimering van ons vak. Ze ordent en structureert de chaos en complexiteit. Het wordt echter problematisch wanneer we een classificatie met een ‘diagnose’ gaan verwarren, aangezien het onjuist is om diagnostiek te reduceren tot classificatie. De taal verwart hier: we zouden consequent moeten spreken over een ‘(DSM-)classificatie’ (ook in het Engels) wanneer we het over een reducerend label hebben. Het woord ‘diagnose’ zou exclusief gereserveerd moeten blijven voor hetgeen we nu de ‘beschrijvende diagnose’ noemen. Veranderingen in ons denken beginnen immers veelal met veranderingen in ons spreken.

Laten we daarom starten met een juist discours. Welke woorden kiest u tijdens het volgende multidisciplinair overleg?

Referenties

  1. We hebben grenzen geplaatst tussen groepen symptomen die we vaak samen zagen voorkomen en we hebben namen gegeven aan deze groepen symptomen. Dit zijn de psychiatrische classificaties geworden. Vervolgens beschouwen we deze classificaties als werkelijk bestaande natuurlijke soorten. Dit noemen we reïficatie (Hyman, 2010; Nieweg, 2005).
  2. Wittgenstein schreef de Tractatus om het punt te maken dat al wat zinvol gedacht en gezegd kan worden een logische afbeelding van de feitelijke standen van zaken in de wereld moet zijn (1922/ 2002). Zijn boek zelf schendt dat ideaal, maar is nodig om het punt te maken (Wittgenstein, 1922; Stokhof, 2000). Dit wordt wel de ‘Wittgensteiniaanse ladder’ genoemd: je beklimt soms een ladder om tot de conclusie te komen dat je je uiteindelijk moet ontdoen van die ladder.
  3. Zie hiervoor https://medicine.stonybrookmedicine.edu/HITOP/AboutHiTOP

Literatuur

  • Borsboom, (2017). A network theory of mental disorders. World Psychiatry,16, 5-13.
  • Heycop ten Dam, B., van Hulsbergen, M. & Bohlmeier, E. (2014). Transdiagnostische factoren. Theorie & praktijk. Amsterdam: Boom.
  • Hyman, S.E. (2010). The diagnosis of mental disorders: the problem of reification. Annual Review of Clinical Psychology, 6, 155-179.
  • Kotov, R., Krueger, R., Watson, D., Achenbach, T.M., Althoff , R.R. et al. (2017). The Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP): A Dimensional Alternative to Traditional Nosologies, Journal of Abnormal Psychology, 126(4), 454-477.
  • Nieweg , E.H. (2005). Wat wij van Jip en Janneke kunnen leren. Over reïfi catie (verdinglijking) in de psychiatrie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 10, 687-696.
  • van Os, J., Verhagen, S., Marsman, A., Peeters, F., Bak, M. et al. (2017). The experience sampling method as an mHealth tool to support self-monitoring, self-insight, and personalized health care in clinical practice. Depression and Anxiety, 34, 481-493.
  • Regier, D.A., Narrow, W.E., Kuhl, E.A. & Kupfer, D.J. (2009). The conceptual development of DSM-V. American Journal of Psychiatry, 166, 645–50.
  • Stokhof, M.J.B. (2000). Taal en betekenis. Een inleiding in de taalfi losofi e. Boom: Amsterdam.
  • Wittgenstein, L. (1922). Tractatus logico-philosophicus. London: Routledge & Kegan Paul.
  • Wittgenstein, L. (2002). Tractatus Logico-Philosophicus. Vertaald door W.F. Hermans. Amsterdam: Athenaeum-Polak & Van Gennep.