Het ene kind met ADHD is het andere niet. Sommige kunnen maar niet stil blijven zitten in de klas, anderen raken juist snel overprikkeld of worden boos op klasgenootjes. Kinderen kunnen zelf problemen ervaren of het vooral vervelend vinden steeds door leerkrachten aangesproken te worden. Ook de behandelingen tegen ADHD , zowel reguliere als alternatieve, verschillen van elkaar.
Een simpel antwoord op de vraag welk doel de bestaande behandelingen tegen ADHD hebben, is er dan ook niet. Volgens Pieter Hoekstra, kinder- en jeugdpsychiater bij Accare en hoogleraar Kinder- en Jeugdpsychiatrie aan het Universitair Medisch Centrum Groningen, verschilt het doel van de behandeling per kind of volwassene. ‘Een behandeling is bijvoorbeeld gericht op beter leren plannen. Medicatie kan daarbij helpen, maar een training net zo goed. Behandelen doe je in ieder geval altijd omwille van het kind zelf, nooit omdat alleen de omgeving zich stoort. In hoeverre de ontwikkeling van het kind gehinderd wordt door zijn of haar gedrag, bepaalt of je überhaupt gaat behandelen en welke behandeling goed past. Het liefst betrek je ouders en leerkrachten daarbij. Zeker jonge kinderen kunnen zelf niet goed inschatten waar ze precies tegenaan- lopen en of ze hulp nodig hebben.’
Jan Buitelaar, hoogleraar Psychiatrie en Kinder- en Jeugdpsychiatrie aan het Radboud Universitair Medisch Centrum, meent dat we ADHD behandelen om twee redenen: symptoombestrijding en het voorkomen van andere problemen. Buitelaar doelt op de medicamenteuze behandelingen, die vooral symptomen onderdrukken: ‘Als je kinderen van een jaar of tien, elf goed behandelt, neemt de kans op middelmisbruik en allerlei kleine ongelukken af. Ook het behandelen van volwassen met medicatie zorgt voor minder suïcidaliteit en criminaliteit. Dat weten we uit verschillende onderzoeken.’
Weten of eten?
ADHD kun je op meerdere manieren behandelen, grofweg met of zonder medicijnen, of door een com- binatie van therapie en medicijnen. Welke behandeling er wordt aangeraden, hangt af van leeftijd, of iemand met een lichte, milde of ernstige vorm van ADHD kampt, of er sprake is van gedragsproblemen, zoals agressie en driftbuien, en hoe effectief eventuele eerdere behandelingen waren. Het kwaliteitsinstituut Akwa ggz ontwikkelde per leeftijdsgroep een behandelalgoritme (een soort beslisboom) dat richting kan geven aan zo’n behandelplan.1
‘In hoeverre de ontwikkeling van het kind gehinderd wordt door zijn of haar gedrag, bepaalt of je gaat behandelen en welke behandeling goed past.’
Medicatie is volgens dat algoritme nooit een eerste stap van de behandeling. Psychoeducatie wel. Met psychoeducatie leggen hulpverleners aan ouders, leerkrachten en afhankelijk van leeftijd ook aan het kind zelf uit wat ADHD is, welke symptomen er zijn, dat de oorzaak voor een deel ligt bij genetische aanleg en deels bij de omgeving die niet goed is afgestemd op de behoeftes van het kind, en dat ADHD zich op een continuüm bevindt. Het doel: kennis over ADHD vergroten en daarmee onder meer verdere behandelingen bevorderen.
Naar psycho-educatie is niet veel wetenschappelijk onderzoek gedaan. Uit een review uit 2011, waarin zeven eerdere onderzoeken mee werden genomen, komen voorzichtige positieve resultaten.2 De onder- zoekers suggereren onder meer dat ouders en kinderen minder conflicten met elkaar hebben na het krijgen van psycho-educatie, dat de therapietrouw op het gebied van medicatie verbeterde en dat er sprake was van een afname van externaliserend probleemgedrag bij het kind.
Algemene ontwikkeling
Sarah Durston, hoogleraar Ontwikkelingsstoornissen van de Hersenen bij het UMC Utrecht Hersencentrum, zou psycho-educatie graag verder uitbreiden. ‘Ouders weten vaak niet goed hoe normale ontwikkeling eruit ziet. Als hun kind van vijf snel afgeleid is, denken ze vaak al snel aan adhd.’ Ze noemt het een stukje algemene ontwikkeling en ziet graag ook dat bepaalde informatie de rest van de samenleving bereikt.
Durston: ‘Als je ADHD hebt, of andere problemen, ben je niet “stuk”. Misschien ben je iets sneller afgeleid dan gemiddeld, maar iedereen wijkt wel in iets af van het gemiddelde. Alleen als maatschappij vinden we het kennelijk vooral problematisch als je snel bent afgeleid. Daar moeten we het samen meer over hebben en minder met de vinger naar het kind met ADHD wijzen.’
Onlangs pleitte Durston er in Scientific American voor om ADHD niet meer als stoornis te bestempelen, maar het ADHD te gaan noemen.3 ‘Het benoemen van ADHD als stoornis, suggereert dat we de oorzaak kennen en dat we die bij het kind leggen, terwijl de omgeving ook een rol speelt.’ Overigens ontkent ze niet dat ADHD lijdensdruk met zich meebrengt, en vindt ze ook dat het behandelen ervan door moet gaan.
De behandeling van ADHD stopt doorgaans niet na het volgen van psycho-educatie. Het advies vanuit de zorgstandaard is om kinderen tot achttien jaar altijd eerst ouder- of leerkrachttraining, ook wel mediatie- therapie genoemd, te geven. Tenzij er sprake is van bijkomende gedragsproblemen of ernstige ADHD . Via die trainingen leren ouders en leerkrachten aan de hand van een aantal gedragstherapeutische strategieën hoe ze het kind ander gedrag kunnen aanleren.
Anouck Staff promoveert aan de Vrije Universiteit Amsterdam op die leerkrachtinterventies voor kinderen met ADHD. De bestaande interventies uit de zorgstandaard zijn gebaseerd op de operante leertheorie, die stelt dat je gedrag kunt beïnvloeden door de situatie voorafgaand aan het gedrag aan te passen, of door de gevolgen van het gedrag aan te pakken. Staff vergeleek de effecten van de strategieën gericht op het aanpassen van de situatie met strategieën gericht op het aanpakken van de gevolgen van het gedrag. Daarvoor gaf ze een groep leerkrachten enkel een training om situaties voorafgaand aan storend gedrag aan te passen. Leerkrachten werd bijvoorbeeld geadviseerd om duidelijkere regels of instructies te geven. Staff: ‘Ouders en leerkrachten zijn geneigd aan kinderen te vagen: “Wil je even je jas pakken?’’ Als een kind daar geen zin in heeft, doet hij of zij het niet. Het is beter een opdracht te geven.’
Andere zaken die tijdens de trainingen aan bod komen: prikkels wegnemen, bijvoorbeeld de tv uitzetten en oogcontact maken als je een opdracht geeft. ‘Kinderen met ADHD overzien situaties niet altijd,’ zegt Staff. ‘Zoals buiten spelen met de klas. Het kan helpen stap voor stap te benoemen wat er gaat gebeuren en wat je precies van het kind verwacht.’
Zit eens stil!
Een andere groep leerkrachten werd getraind om anders op het gedrag van kinderen met ADHD te reageren. Staff: ‘Kinderen met ADHD worden vaker gecorrigeerd dan beloond, en kinderen zonder ADHD krijgen juist vaker positieve feedback dan negatieve.’ Volgens Staff zijn die correcties niet gemeen bedoeld, maar kunnen kinderen er wel last van hebben en er een lager zelfbeeld door ontwikkelen. “‘Zit even stil”, horen ze bijvoorbeeld vaak’, vertelt Staff. ‘Terwijl ze hun best doen. Stilzitten is voor hen moeilijk gedrag. Maar voor een leerkracht heel normaal gedrag dat je niet hoeft te belonen. Op dat soort gedragingen en reacties waren de trainingen gebaseerd.’
Staff concludeert dat beide type strategieën even effectief zijn in het veranderen van het gedrag van het kind met ADHD . Per kind hielden de leerkrachten vier gedragingen bij, en of dat na de training verbeterde. Bijvoorbeeld hoe vaak het kind niet op zijn of haar beurt kon wachten in de klas, of hoe vaak het niet lukte het werk voor die week of dag af te hebben. Drie weken na de training gedroegen de kinderen met ADHD zich beduidend beter dan voor de training. Het gedrag van de kinderen van wie de leerkracht geen training kreeg was niet veranderd.
‘Leerkrachten weten vaak niet dat zij zelf een rol hebben in het verbeteren van gedrag’, zegt Staff. ‘Zeker jonge kinderen kunnen zelf hun gedrag nog niet aanpassen. Het is dan echt nodig dat we de leerkrach- ten en ouders leren omgaan daarmee.’
Voor de ouders van de kinderen met ADHD werd een vergelijkbaar onderzoek gedaan. Opnieuw waren de twee type strategieën even effectief. Het is voor ouders en leerkrachten nu niet altijd duidelijk dat ze dit soort trainingen kunnen krijgen en vaak komen ze pas beschikbaar als kinderen eenmaal gediagnosticeerd zijn met ADHD. Staff hoopt dat dit soort trainingen op den duur makkelijker beschikbaar worden voor leerkrachten en ouders en dat de trainingen meer focussen op wat ieder individueel kind nodig heeft en waar bepaald gedrag vandaan komt.
En dan is er ook nog medicatie. Vaak wordt het middel methylfenidaat voorgeschreven, dat we onder meer kennen onder de merknamen Concerta en Ritalin. Bij ongeveer zeventig procent van de kinderen heeft het medicijn een gunstig effect op ADHD-symptomen: ze kunnen zich beter concentreren en zijn minder impulsief en hyperactief. Daarnaast zorgt behandeling met methylfenidaat voor betere schoolprestaties en betere relaties met klasgenoten en familieleden. Uit onderzoeken blijkt dat medicamenteuze behandelingen ADHD-symptomen sterker doen afnemen dan niet-medicamenteuze behandelingen. Methylfenidaat kent ook vervelende bijwerkingen, vooral aan het begin van de behandeling, waaronder slaapproblemen, een verminderde eetlust, hart- kloppingen en misselijkheid.
Volgens Hoekstra is methylfenidaat daarom enkel bedoeld voor de kinderen en volwassenen die met een ernstige vorm van ADHD te maken hebben, al is daar geen objectieve test voor. ‘Denk aan ernstige leerachterstanden, of kinderen die zo onrustig zijn dat ze steeds de hele klas verstoren. Vooral de mate waarin het kind zelf last heeft van zijn of haar ADHD bepaalt mede of er sprake is van een ernstige vorm. En idealiter behandel je ADHD nooit alleen met medicatie, maar is methylfenidaat een onderdeel van de behandeling.’
Meest krachtig
Buitelaar meent dat medicatie de meest krachtige interventie is om kinderen of jongvolwassen die anders uit de bocht vliegen weer bij te sturen. ‘Medicatie-eis ervan aanzienlijk makkelijker te onderzoeken dan allerlei niet-medicamenteuze behandelingen. Medicatie kun je dubbelblind onderzoeken, dus dat zowel ouders als het kind niet weten of ze een placebo slikken of het medicijn. Met gedragstherapie lukt dat niet.’
Een laatste reguliere behandeling van ADHD is cognitieve gedragstherapie. Vooral jongeren tussen de twaalf en achttien met een lichte vorm van ADHD en volwassenen worden hiermee behandeld. Het doel van de therapie is doorgaans om symptomen te verminderen en om te leren omgaan met de symptomen en de gevolgen daarvan. Vaak komen plannings- en organisatievaardigheden ook aan bod in de therapie. Onder andere uit onderzoek uit 1999 waarin bijna zeshonderd kinderen met ADHD tussen de 7 en 9 jaar veertien maanden werden gevolgd blijkt dat medicatie een sterker effect heeft dan cognitieve gedragstherapie.4
Rest de vraag: wat gebeurt er als je niet behandelt?
‘We weten niet welke effecten behandelingen op de lange termijn hebben,’ zegt Hoekstra. ‘Er is geen onderzoek naar gedaan, dus of het zonder behandeling slecht met je afloopt, weten we simpelweg niet. Bovendien kunnen we dat ook niet goed onderzoeken, je kunt mensen niet tien jaar lang onthouden van een behandeling.’ Hoekstra meent dat behandelen niet altijd nodig is. ‘Als iemand tegen bepaalde dingen aanloopt, bespreek je samen de behandelmogelijk- heden die op korte termijn, zo’n 1 tot 1,5 jaar, goed weten- schappelijk onderbouwd zijn. Dan bespreek je de voor- en nadelen en maak je een beslissing. Starten met behandelen zou stigma in de hand kunnen werken, of het medicaliseren van het probleem. Of dat de schuld steeds bij de stoornis komt te liggen en minder bij de omgeving. Maar in hoeverre behandelen echt voor negatieve bijeffecten kan zorgen, is niet goed onderzocht.’
Ook Buitelaar meent dat behandelen niet altijd hoeft. ‘Waarom zou je je laten behandelen als je geen problemen ervaart in functioneren?’ Toch kan het volgens Buitelaar wel zo zijn dat onbehandelde ADHD sluimerende problemen in stand houdt. Bijvoorbeeld financiële of relatieproblemen. Of dat iemand zijn of haar potentieel niet helemaal kan waarmaken.
Naast de reguliere behandelingen wordt er sinds enige tijd veel onderzoek gedaan naar alternatieve behandelingen die ook al aangeboden worden. Denk aan diëten, meer beweging, mindfulness, neurofeedback, gamen en cognitieve trainingen (zie ook pagina 38 tot en met 46, red.). ‘Behandelingen waarmee je vaardigheden aanleert of waarmee je jouw lifestyle aanpast, zijn ergens aantrekkelijker,’ kan Hoekstra zich goed voorstellen. ‘Misschien kom je dan ook wel dichter bij de kern van de problemen in plaats van het bestrijden van symptomen. Medicijnen werken niet meer zodra je stopt. Dit soort alternatieve behandelingen werken mogelijk ook langer. Helaas is voor tal van dit soort behandelingen nog te weinig onderzoek gedaan, of de resultaten zijn teleurstel- lend, zoals het onderzoek naar neurofeedback. Meer keuze uit behandelingen is wel een goede ontwikkeling. Dan kan iedereen kiezen wat het beste bij hem of haar past.’
Een laatste optie om met ADHD om te gaan, is door simpelweg te wachten. Durston: ‘Een derde van de kinderen die op jonge leeftijd aan de ADHD-criteria voldoet, heeft daar tijdens de pubertijd al geen last meer van. Daarnaast zie je ook dat mensen die het bijvoorbeeld fijn vinden veel te bewegen, andere beroepen kiezen dan mensen die het liefst hele dagen achter de computer zitten. Opgroeien en meer keuzevrijheid krijgen, zorgt er voor sommigen voor dat ze een omgeving kiezen die beter bij ze past. Dat kan niet in het huidige schoolsysteem, waar iedereen zich op dezelfde manier hoort te gedragen.’
- https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/adhd/ behandeling-en-begeleiding/inleiding/kernelementenvan-de-behandeling
- 2 Montoya, A., Colom, F.. & Ferrin, M. (2011). Is psychoeducation for parents and teachers of children and adolescents with ADHD efficacious? A systematic literature review.¤European Psychiatry, 26(3), 166–175. http://doi.org/10.1016/j.eurpsy.2010.10.005
- https://www.scientificamerican.com/article/we-need-torename-adhd/
- A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-defi cit/hyperactivity disorder. The MTA Cooperative Group. Multimodal Treatment Study of Children with ADHD. (1999).¤Archives of general psychiatry, 56(12), 1073–1086. https://doi.org/10.1001/archpsyc.56.12.1073
Beeld: BlurryMe/shutterstock.com
