Tsja, het einde van de lockdown is eigenlijk al in zicht. Onze regering versoepelt langzaam de drastische maatregelen om de verspreiding van het coronavirus tegen te gaan en vanaf 1 juni wordt er zoveel mogelijk getest. Nederland koos zijn exitstrategie. Maar is dit wel de slimste manier om de lockdown op te heffen en de samenleving in te richten totdat er een vaccin is? Welke effecten hebben verschillende strategieën op allerlei niveaus: de verspreiding van het virus, de economie, ons gedrag, de IC-afdelingen? En hoe kom je überhaupt tot zo’n plan van aanpak?
Met deze en andere vragen hield Denny Borsboom, hoogleraar Grondslagen van de Psychologie en Psychometrie aan de Universiteit van Amsterdam, zich de afgelopen tijd bezig. Vanuit de Nederlandse organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) ontving hij financiering om met een multidisciplinaire aanpak – en door middel van Open Science, ofwel transparante onderzoekspraktijken – een exitstrategie te ontwikkelen.
En hoelang zijn onderzoek nog relevant blijft, vraagt Borsboom zich inderdaad ook af. ‘Misschien remt de zomer het virus af en is er daarna een supergoed systeem om alle COVID-19-geïnfecteerden te isoleren en hun contacten op te sporen. Maar misschien volgt er nog wel een grote uitbraak. Het snelste vaccin ooit werd in vier jaar tijd ontwikkeld. Voor het hiv-virus bestaat bovendien geen vaccin. In dat geval hebben we de tijd, en is het werk dat we nu doen later van groot belang.’
Volgens Borsboom kom je alleen tot een goede strategie als je met wetenschappers uit verschillende vakgebieden over het probleem nadenkt. ‘De coronacrisis bestaat uit zó veel aspecten,’ legt hij uit. ‘Het virus zelf heeft, om te beginnen, allerlei biologische eigenschappen. Hoe het zich vervolgens van mens op mens verspreidt, weten de virologen. Al is dat is ook afhankelijk van hoe dicht mensen bij elkaar in de buurt komen. Daarvan hebben gedragswetenschappers dan weer verstand. En zodra het virus zich onder de hele populatie heeft verspreid, kunnen we bij de wiskundig epidemiologen te rade gaan. Al die gebeurtenissen zijn tot slot voer voor economen, psychologen en andere sociale wetenschappers.’
Om multidisciplinair onderzoek te doen is Open Science nodig, bepleit Borsboom. ‘Het is een voorwaarde. Alle wetenschappers uit al die verschillende disciplines moeten met elkaar praten. Er is een overzicht nodig van wie waarmee bezig is, met welke data ze werken, hoe ze werken, ga zo maar door.’
En dus zitten er inmiddels ruim negentig wetenschappers samen in een zogenoemde Slackgroep te broeden op exitstrategieën. Slack is een chatprogramma met verschillende kanalen. Zo kun je met subgroepen aan bijvoorbeeld een project of strategie werken. De groep die meedenkt bestaat uit epidemiologen, virologen, datawetenschappers, wiskundigen, juristen en een paar psychologen, economen en historici. Borsboom: ‘Het multidisciplinaire maakte het heel erg leuk.’
Doorgaans is het vrij rustig in die Slackgroep. In het ene kanaal wordt wat vaker iets gezegd of gedeeld dan in het andere en sommige wetenschappers zijn een stuk actiever dan andere. Er is van alles te vinden in al die kanalen: databestanden, wiskundige berekeningen, krantenartikelen, compleet uitgewerkte exitstrategieën, codes, wetenschappelijke papers, modellen die per strategie proberen te voorspellen hoeveel patiënten er op de IC’s liggen, blogs… ‘Het lijkt een beetje op een grote kast met allerlei laatjes met informatie,’ illustreert lid en hoogleraar Economie Pieter Gautier (Vrije Universiteit Amsterdam). ‘Ik gebruik de Slackgroep deels om snel informatie te vinden of om contacten uit te wisselen.
Hulp aangeboden
Al vrij aan het begin van de corona-uitbraak stond Borsboom klaar om te helpen. ‘Ik ben geen piekeraar, maar ik houd altijd met de ernstigste scenario’s rekening,’ vertelt hij. ‘Ik dacht dat we in een totale lockdown terecht zouden komen en het helemaal mis zou gaan.’ Borsboom verloor zijn concentratie op zijn normale werk en bood in eerste instantie zijn hulp aan het Rijksinsituut voor Veiligheid en Milieu (RIVM) aan. Maar die hadden het te druk om op zijn aanbod in te gaan. Borsboom besloot daarop zelf aan de slag te gaan. ‘Het was vrij snel duidelijk dat het RIVM geen concrete vragen aan ons wetenschappers stelde,’ constateerde ook Hans Heesterbeek, hoogleraar Theoretische Epidemiologie (Universiteit Utrecht). Ook hij bood, voordat hij zich bij het project van Borsboom aansloot, zijn hulp aan het RIVM aan.
Borsboom zette samen met postdoc Tessa Blanken en promovendi Charlotte Tanis en Fabian Dablander (allen werkzaam voor de UVA en gespecialiseerd in onder meer data-analyses) eerst een website rond data en corona op poten: dataversuscorona.com ‘Mensen leverden al snel allerlei projecten in op die website. Of databestanden waarvan ze niet precies wisten wat ze ermee moesten,’ zegt Borsboom. ‘In no-time meldden zich zo’n honderd datawetenschappers en hielpen we bij vijf grote internationale projecten rond het nieuwe coronavirus.’
Borsbooms team richtte een Slackgroep op en plaatste de nieuw binnengekomen projecten daarin. ‘Het werkte volkomen zelforganiserend en alles liep totaal organisch,’ zegt Borsboom. ‘Wij waren hooguit een soort uitzendbureau en hadden tijd over.’ Uit dit initiatief vloeide het exitstrategie-project, genaamd Strategies versus corona. ‘Ook daar bemoeiden we ons aanvankelijk niet zo met wat er precies in de Slackkanalen gebeurde.’ In totaal doen er ruim tweehonderd wetenschappers mee met een van de twee initiatieven.
Strategies versus corona heeft een website als voorkant en een Slackgroep als achterkant. ‘De website bestaat uit kookgerei en ingrediënten,’ verduidelijkt Borsboom. ‘Aan de achterkant, in de Slackgroep, wordt gekookt.’ Op de website kunnen wetenschappers (ideeën over) strategieën inleveren en zich opgeven voor de Slack-groep. Daarnaast zijn er wetenschappelijk artikelen, blogs, computercodes te vinden, allemaal openbaar.
Vrijwillige besmetting
Aan de voorkant zijn een aantal strategieën te vinden, in een Google Docs-bestandje van zo’n 25 pagina’s. Borsboom en collega’s verzamelden alles wat via de website binnenkwam: van losse gedachten tot compleet uitgewerkte plannen. Zo stelt iemand voor om een beroep te doen op onze onbewuste processen. Voetgangers en fietsers kunnen slim door bepaalde ruimtes genavigeerd worden, waardoor ze steeds anderhalve meter afstand tot elkaar bewaren. De strategie wordt ongeveer zo uitgelegd: ‘Verkeersdeskundigen moeten in staat worden gesteld hun expertise op het gebied van voetgangers en fietsverkeer te gebruiken. Ze zijn ook bekend met on(der)bewuste beïnvloeding in het verkeer. Een voorbeeld daarvan: Door het schilderen van rode paden aan weerszijden van de weg wordt de optische illusie gewekt dat de weg minder breed is dan die in werkelijkheid is, waardoor autorijders hun snelheid verminderen’, zo valt te lezen in de Google Docs-verzameling.
Een tweede strategie uit het document splitst de bevolking op in twee groepen, afhankelijk van hoeveel risico mensen lopen op een ziekenhuisopname en sterfte door een COVID-19-besmetting. Hanteer een leeftijdsgrens van 43 jaar, zo concludeert de bedenker op basis van grafieken van het RIVM. ‘De economie kan volledig open voor groep A (iedereen onder de 43 jaar, red.). Groep B werkt vanuit huis. De individuen in groep A zullen elkaar zeker in ruime mate besmetten en dat zal zeker ook leiden tot ziekenhuisopnames, IC-opnames en sterfgevallen. Gezien het geringe aantal daarvan zal de zorg daardoor niet overbelast raken. Dit heeft als bijkomend voordeel dat het versneld leidt tot de gewenste groepsimmuniteit, als immuniteit voor COVID-19 überhaupt al mogelijk is,’ aldus deze bijdrage.
‘We moeten die multidisciplinaire aanpak echt coördineren en minder op zijn beloop laten’
Een derde strategie beschrijft de mogelijkheid om je vrijwillig te laten besmetten: ‘We bieden mensen die immuun zijn een soort teken dat ze duidelijk zichtbaar moeten dragen (om ervoor te zorgen dat mensen zonder immuniteit niet onopgemerkt kunnen binnendringen), waarna ze mogen terugkeren naar (een ietwat meer terughoudende vorm van) hun ‘pre -COVID-19’-leven. We hebben een loterijsysteem opgezet dat mensen met een laag risico op complicaties selecteert om vrijwillig besmet te raken met COVID-19. (…) We moeten ervoor zorgen dat mensen zich op geen enkele manier gedwongen voelen om mee te doen aan de loterij.’ Aan de achterkant, de Slackgroep, buigen wetenschappers zich gezamenlijk over zeven andere strategieën. Dat gebeurt in aparte chatkanalen, zogenoemde ‘challenges’. Borsboom: ‘Het is niet altijd makkelijk om te zien wat mensen daar precies aan het doen zijn. Het gaat nu een beetje alle kanten op, als ik eerlijk ben. Er gebeuren wel dingen. Er wordt wat geplaatst en daar wordt op gereageerd, maar ik zie nog niet echt een lijn daarin.’
‘ De regering had het initiatief moeten nemen om wetenschappers in te zetten om na te denken over exitstrategieën, niet wij’
Want hoewel Borsboom het grootste deel van zijn tijd inmiddels besteedt aan dit onderzoek, doet het leeuwendeel van de wetenschappers dit werk gewoon vrijwillig naast zijn of haar normale werkzaamheden. ‘Ik heb ook niet echt controle over wat er precies gebeurt,’ geeft Borsboom aan. ‘Deelnemers geven zelf aan met welke strategie ze aan de slag willen en gaan dan op zoek naar wetenschappers die hen daarbij willen helpen. Er zijn ook een boel mensen die alleen kijken.’ Voor zover Borsboom daar zicht op heeft. ‘Misschien durven ze het nog niet zo. Maar ik heb ze niet in dienst. Dus het is lastig om daar iets aan te doen.’
Spontane Lockdown
Een van de zeven strategieën waar momenteel aan gewerkt wordt, is die van het ‘radicaal open gooien’. ‘Die heb ik zelf toegevoegd,’ zegt Borsboom. De strategie houdt in dat alle maatregelen van de lockdown opeens wegvallen. De strategie is doorgerekend met een model dat aanneemt dat de snelheid waarmee het virus zich verspreidt gelijk is aan de snelheid van voor de lockdown. Dat zou betekenen dat IC-afdelingen binnen dertig dagen vol zijn en dat er twee weken lang duizend IC-bedden per dag te weinig zijn. Het uitputten van de zorgsystemen en de hoeveelheid doden per dag zorgen ook voor schade aan de economie. Het zorgpersoneel loopt bovendien een verhoogd risico op trauma’s en ook de rest van de bevolking is waarschijnlijk gechoqueerd door de situatie en bang om besmet te raken. Mogelijk zorgt dit zelfs voor een spontane lockdown, zo suggereren gevallen uit de geschiedenis in ieder geval. Dat brengt ook sociale onrust met zich mee. De negatieve psychologische gevolgen, de sociale onrust en economische schade kunnen elkaar negatief beïnvloeden.
‘Als ik naar deze grafieken kijk, en ik ben het gewend om dat te doen, zie ik paniek voor me,’ zegt Borsboom. ‘Mensen die weggestuurd worden bij ziekenhuizen, duizenden mensen die thuis sterven. Misschien wel mensen die op straat doodgaan. Ik voel de schok daarvan. Ik denk dat veel mensen er niet op die manier naar kijken.’
Een andere strategie die in een Slack-kanaal wordt uitgewerkt, focust zich op het zo snel mogelijk behalen van groepsimmuniteit. Deels om te illustreren wat minister-president Rutte bedoelde met groepsimmuniteit opbouwen en hoe dat eruit zou kunnen zien. De strategie houdt ongeveer het volgende in: zorg ervoor dat mensen die in de risicogroep vallen zo min mogelijk contact hebben met anderen. Hanteer bijvoorbeeld een leeftijdsgrens van zestig jaar. In de zorg is het lastiger om kwetsbaren en niet-kwetsbaren van elkaar gescheiden te houden. Maar je kunt mantelzorgers aanstellen om enkel niet-kwetsbaren te helpen of om enkel de risicogroep te ondersteunen. Met kappers doe je dat ook, enzovoorts. Aan deze strategie is ook gerekend. Om groepsimmuniteit te bereiken zullen er zo’n achtduizend mensen uit de niet-kwetsbare groep sterven.
Van de zeven strategieën is die van contact tracing vermoedelijk de populairste. De strategie lijkt op wat Nederland van plan is. Alle lockdownmaatregelen worden opgeheven en wie kampt met een COVID- 19-besmetting moet in quarantaine. Zijn of haar contacten worden zoveel mogelijk opgespoord en die moeten eveneens in quarantaine. Hoe succesvol de strategie is, hangt van drie dingen af: hoeveel tijd zit er tussen het moment dat iemand besmettelijk is en het moment dat iemand in isolatie gaat? Hoeveel procent van de contacten wordt opgespoord? En wat is de kwaliteit van de quarantaine? Ook aan deze strategie is gerekend. Zo is het haast onmogelijk om groepsimmuniteit te bereiken op deze manier. Daarnaast kun je met deze strategie ook de IC-afdelingen overbelasten. Als het niet lukt om het merendeel van iemands contacten op te sporen, bijvoorbeeld.
Modellen
Fabian Dablander ontwikkelde een aantal apps om te rekenen aan corona-strategieën. Eén daarvan laat zien wat de effecten zijn van verschillende strategieën op groepsimmuniteit, het aantal IC -opnames en het aantal besmettingen in Nederland: https://scienceversuscorona.shinyapps.io/covid-exit/. Hoelang duurt het bijvoorbeeld voordat tien procent van de bevolking ziek is (geweest) als de lockdown plots wordt opgeheven? Wanneer raken de ziekenhuizen vol en hoelang duurt het dan voordat de meerderheid antistoffen opbouwt? Dablander ontwikkelde de applicatie met de hulp van een preprint paper van epidemiologen Sake de Vlas en Luc Coffeng (beiden verbonden aan de Erasmus Universiteit Rotterdam).
‘Als ik naar deze grafieken kijk, zie ik paniek voor me’
Het is de bedoeling dat uiteindelijk de zeven strategieën (waar nu in Slack aan gewerkt wordt) zoveel mogelijk doorgerekend worden en ondersteund met data. Maar dat is knap lastig. ‘Het enige wat we weten is dat we weinig weten over het virus,’ zegt hoogleraar Wiskunde Bert Zwart (TU Eindhoven). Hij onderzoekt en analyseert zeldzame gebeurtenissen en zit ook in de Slackgroep. Bovendien is het ingewikkeld om complex gedrag in een model te zetten. Zwart: ‘Neem de strategie waarbij contacten getraceerd moeten worden. Dat werkt in Duitsland, maar dat zegt nog niks over Nederland. Nederlanders zijn socialer. Wij zien zo’n veertien mensen per dag en Duitsers slechts acht. Misschien is het hier dus lastiger om contacten van zieke mensen op te sporen.’
Borsboom vult aan: ‘Het centrale punt van zo’n strategie is gedrag. Gedrag bepaalt hoe we verder gaan en wat de gevolgen zijn. En het modelleren van gedrag lukt eigenlijk niet goed. Ik hoop wel dat dat uiteindelijk lukt.’ Econoom Gautier stemt in: ‘In epidemiologische modellen wil je eigenlijk ook gedrag opnemen. Dat is van belang als je vragen hebt over de economie of psychologie. Maar dat is best ingewikkeld. Want mensen doen bijvoorbeeld uit zichzelf, dus zonder strenge maatregelen, ook aan social distancing. Al voor de lockdown werden toeristische hotspots minder bezocht. En ook nu het weer mag, zijn er minder restaurantreserveringen dan voor de uitbraak.’
Multidisciplinaire Strategie
Inmiddels schrijven er zo’n tien wetenschappers aan een wetenschappelijk publicatie die meerdere strategieën vanuit verschillende wetenschappelijke disciplines bespreekt. En dat gaat redelijk vlot. Voor Borsboom was de uitdaging van het project onder andere om alle verschillende disciplines in elkaar te schuiven. ‘Voor de meeste onderzoekers is die multidisciplinaire samenwerking niet heel vanzelfsprekend. Als iemand bijvoorbeeld bezig is met een specifieke strategie wil je dat diegene met vragen komt over zijn eigen plan. Mag mijn strategie wel als je hem vanuit juridisch oogpunt bekijkt? Hoeveel gaat die kosten? Wat zijn de sociale gevolgen? Maar dat gaat niet vanzelf. We moeten die multidisciplinariteit echt coördineren en minder op zijn beloop laten.’
Om de multidisciplinariteit wat meer op gang te brengen vroeg het team van Borsboom aan één wetenschapper per discipline of hij of zij, samen met de achterban, wil kijken naar de zeven strategieën. ‘Deelnemers vonden het lastig hun strategie in een puntig document te zetten, merkte ik.’ Het kernteam hielp ze al een handje door in alle kanalen waar aan strategieën gewerkt wordt een soort template te plaatsen. Daarin kan dan netjes aangegeven worden wat de strategie inhoudt en wat voor medische, economische, psychologische en sociale gevolgen de strategie heeft. Zo kan een multidisciplinaire jury uiteindelijk alle strategieën evalueren op robuustheid, ofwel de mate waarin de strategie gevoelig is voor storingen van buitenaf.
Een ingediende exitstrategie beschrijft de mogelijkheid om je vrijwillig te laten besmetten
Intussen heeft het project ook onvoorziene gunstige effecten. Heesterbeek: ‘Er zijn samenwerkingsverbanden ontstaan die anders niet of lastiger waren ontsprongen. Onderzoekers kunnen elkaar nu beter vinden.’ Zo proberen wetenschappers die elkaar ontmoetten in de Slackgroep, waaronder Heesterbeek en Borsboom, met een subsidie van ZONMW een monitoringssysteem te ontwikkelen om nieuwe uitbraken in te dammen. Wiskundige Zwart is positief: ‘Het werkt wel ja, zo’n Slackgroep. Veel onderzoekers bieden hulp aan. Mensen komen makkelijk in contact. Ik voer mijn eigen monodisciplinaire onderzoek gewoon zelf uit, maar ik deel wel wat ik doe. Of ik vraag bijvoorbeeld aan een epidemioloog: Is het wel interessant wat ik ga berekenen? Als ik op twitter een discussie probeer te starten of een vraag stel, wordt het bericht meteen gekaapt door mensen die de overheid door en door slecht vinden. En Rutte een misdadiger!’ Volgens Borsboom is het netwerk een belangrijk product van Strategies versus corona. ‘Wetenschappers zitten doorgaans vooral in hun eigen kokertje en weten niet wat anderen doen. Door zo’n samenwerking is dat verbeterd.’ Een andere aangename bijkomstigheid: het RIVM maakte zijn data openbaar, deels naar aanleiding van een open brief in het NRC Het idee voor die brief ontstond in een van de kanalen in het chatprogramma Slack.
‘Ik wil ook laten zien dat het kán: met een multidisciplinair team aan één vraag werken’, legt Borsboom uit. Zowel Borsboom als Heesterbeek vinden dat niet zij, maar de regering het initiatief had moeten nemen om wetenschappers in te zetten om over exitstrategieën na te denken. Of over allerhande andere problemen die nu opkomen. ‘Zo’n grote crisis maakten we eerder niet mee, legt Borsboom uit. ‘Wetenschappers moeten eigenlijk gevorderd worden om mee te denken over de crisis.’ Heesterbeek: ‘Bottom-up en van buitenaf is het lastig om echt iets te voor elkaar te krijgen dat direct relevant is voor beslissingen over de bestrijding. De Slackgroep is bovendien een soort voorstadium van multidisciplinair onderzoek doen.’
‘Het Outbreak Management Team (OMT) had eigenlijk vanaf dag één van de crisis over de toekomst moeten nadenken,’ meent Heesterbeek. ‘Met een multidisciplinair team. Er komt wellicht een tweede golf aan besmettingen en in de toekomst zeker nog een pandemie. Hopelijk leren we van deze situatie en zijn we de volgende keer voorbereid met brede evidence-based pandemic contol.’
‘Met deze projecten wil ik trouwens ook de meerwaarde van psychologie laten zien,’ zegt Borsboom. ‘Ik erger me groen en geel aan het dedain waarmee sommige mensen over ons vakgebied praten. Terwijl wie verstand heeft van wat wij denken, voelen en doen, ons juist kan redden van grote rampen. Uit honderd jaar onderzoek blijkt bijvoorbeeld: straffen werkt niet, belonen wel. Het RIVM moet dus ook de uitgespaarde doden tonen, naast het huidige dodental. Als er een app met bluetooth komt om contacten te traceren, moeten gebruikers beloond en uitgedaagd worden. Misschien komen we zo onder het vage ‘kun-je-als-psycholoog-nu-door-me-heenkijken?’- juk uit.
Beeld: Peter Valckx
