Een bescheiden groep van zo’n dertig hulpverleners, voornamelijk psychiaters, heeft zich op 22 november in congrescentrum De Werelt in Lunteren verzameld. Max van der Linden blijkt een strenge dagvoorzitter: met uitzondering van de laatste eindigen alle lezingen stipt op tijd. Als docent geschiedenis aan de UvA en hoofdauteur van het boek Hersenwerk. Neurowetenschappen in de 21e eeuw is hij een expert op het gebied van de geschiedenis van E de neurowetenschappen. In zijn openingslezing vertelt hij dat een neurowetenschappelijke doorbraak altijd kan rekenen op veel aandacht: ‘Onderzoekers storten zich er massaal op, politici gaan op zoek naar toepassingen en kunstenaars geven uiting aan hun angst over de groeiende technologische mogelijkheden.’
Als voorbeeld noemt Van der Linden een experiment uit 1954 waarin een rat op een hendeltje bleef drukken als hij daardoor via een in zijn brein geplaatste elektrode een bepaald hersengebied, het septum, kon stimuleren. De jacht op de aan-uit-knop van gedrag werd geopend, maar niet gevonden. In de jaren negentig van de vorige eeuw leidde de fMRI-scanner tot dezelfde overspannen verwachtingen. ‘Het idee was om met fMRI-beelden psychiatrische aandoeningen in het brein te lokaliseren,’ weet Van der Linden. ‘Ook dat was te simpel. Sinds we beschikken over grotere computers, weten we dat we moeten kijken naar netwerken, in plaats van naar gebieden.’
Democratische wetenschap
Ook wetenschapsfilosofe Trudy Dehue denkt niet dat je op fMRI-beelden stoornissen kunt waarnemen. Toch berichtte de Radboud Universiteit begin 2017 nog dat fMRI op vijf plekken in de hersenen zichtbaar zou zijn. Zulke uitspraken doen volgens Dehue onvoldoende recht aan de sociale dimensies van wetenschap, omdat zij suggereren dat de biologie bepaalt of iets een stoornis is. ‘In onze hersenen hangt geen bordje met daarop de naam van een stoornis. Het label fMRI is een categorisatie, geen observatie.’
Psychiatrische stoornissen beschouwen als natuurlijke, werkelijk bestaande dingen heet reïficeren (‘verdinglijken’). Dat het bij psychiatrische stoornissen toch echt om mensenwerk gaat, blijkt wel uit de enorme stijging van het aantal stoornissen. In 1952 telde de DSM-I 106 diagnoses, de DSM-5 telt er inmiddels 365. Daarnaast ziet Dehue dat stoornissen zoals ADHD en autisme steeds verder opgerekt worden. ‘Help je vrouwen door hun te vertellen dat zij lijden aan verborgen autisme? Of werkt het misschien stigmatiserend?’
Omdat beleid wordt gebaseerd op onderzoeksuitkomsten, hamert Dehue op het belang van verantwoorde kennis; die krijg je door wetenschap te democratiseren. ‘De wetenschap moet laten zien dat zij de werkelijkheid eerder creëert dan ontdekt. Als wetenschappers precies vertellen hoe zij hun begrippen definiëren en meten, en patiënten in dat proces betrekken, krijg je betere en betrouwbare kennis. Dan is een wetenschappelijke uitkomst niet het zoveelste alternative fact.’
Angst is aangeleerd
De twee volgende spreeksters zijn beiden coauteur van het boek Hersenwerk en net als Van der Linden verbonden aan de UvA. Annemie Ploeger buigt zich over het probleem dat mentale stoornissen vormen voor de evolutieleer. Waarom zijn deze stoornissen, die leiden tot minder reproductief succes, tijdens het proces van natuurlijke selectie niet geëlimineerd? Hoewel er ook andere verklaringen zijn, is de zogeheten ‘polygenic mutation selection balance’- hypothese het meest aannemelijk. ‘Polygenic wil zeggen dat bij mentale stoornissen duizenden genen een rol spelen,’ verduidelijkt Ploeger. ‘Dat betekent een grote kans op een mutatie in één van die genen. Voordat deze mutatie is weggefilterd, is elders alweer een nieuwe mutatie ontstaan. Dit verklaart waarom er geen afgebakende stoornissen bestaan en er meer mensen zijn met comorbiditeit dan met een duidelijke DSM-diagnose.’
Collega-onderzoeker Suzanne Oosterwijk praat ons bij over angst. En dat is nodig, want vooraanstaande angstonderzoekers zien angst sinds kort niet meer als een aangeboren, maar als een aangeleerde emotie. ‘Lang werd gedacht dat discrete emoties voortkomen uit specifieke hersengebieden,’ legt Oosterwijk uit. ‘In deze visie staat activiteit in de amygdala gelijk aan gevoelens van angst.’
Maar zo simpel is het niet. Het subcorticale defensieve overlevingscircuit met de amygdala als kern is wel aangeboren, maar de bewuste ervaring van angst is dat niet. Hierbij blijken namelijk vijf verschillende netwerken betrokken, waaronder het motorische en het mentalisatie-netwerk. Deze netwerken zijn niet specifiek voor angst, maar ook actief bij andere emoties en bij andere psychologische functies zoals cognitie. ‘Ons brein bevat dus geen duidelijke scheiding tussen emotie en cognitie,’ concludeert Oosterwijk.
Computationele psychiatrie
Computationele psychiatrie is de discipline die zich bezighoudt met het maken van algoritmes die specifieke emoties koppelen aan specifieke patronen van breinactiviteit. Psychiater Dirk Geurts van het Radboudumc vertelt er meer over: ‘Op basis van gedragsmaten, symptomen en hersenprocessen proberen we met deze nieuwe analysemethode een wiskundig model van de hersenen te maken dat inzicht geeft in het ziekteverloop en het behandelproces van de individuele patiënt.’
In zijn eigen promotieonderzoek lukte het Geurts om op basis van neurologische gegevens het succes van de Linehantherapie, een intensieve therapie voor borderline patiënten te voorspellen. Dat was nog met geen enkele vragenlijst gelukt. Volgens Geurts is de klinische betekenis van de neurowetenschappen nihil. ‘We moeten ons niet langer blind staren op ziektemechanismen. We hebben behoefte aan longitudinaal onderzoek dat is gericht op verandering en herstelmechanismen.’
Transraniële magnetische stimulatie
Herstelmechanismes bij depressie worden nog onvoldoende begrepen en de meeste mensen herstellen met pillen of praten nog altijd niet van een depressie. ‘Nieuwe methodes zoals transcraniële magnetische stimulatie (TMS) voorzien dus in een behoefte,’ zegt onderzoeker Dennis Schutter van de Radboud Universiteit.
Bij TMS wordt een apparaat op het hoofd geplaatst dat middels elektrische stroom een sterk magnetisch veld creëert. Afhankelijk van de gebruikte frequentie worden neuronen gestimuleerd (10 Hz) dan wel geremd (1 Hz). Bij depressieve mensen is de linkerhersenhelft, die betrokken is bij belonings- en toenaderingsgedrag, onvoldoende actief. ‘Door de linkerhersenhelft te stimuleren of de rechter af te remmen, worden mensen gevoeliger voor beloning en minder gevoelig voor straf,’ doceert Schutter. ‘Verreweg het meeste onderzoek is gedaan naar het stimuleren van de linkerhersenhelft. We vinden dan een robuust, gemiddeld effect vergelijkbaar met het effect van psychofarmaca of therapie.’
In de VS wordt TMS al standaard aangeboden, binnenkort wordt de methode ook in Nederland door zorgverzekeraars vergoed. In vergelijking met psychofarmaca is TMS duur – mensen moeten zo’n vier weken dagelijks een half uur behandeld worden met een kostbaar TMS-apparaat. Het is nog onduidelijk hoe lang de antidepressieve werking van TMS aanhoudt, daarom lijkt Schutter een combinatie met cognitieve therapie zinvol.
Neurowetenschap in de spreekkamer
‘De enige manier om de klinische relevantie van de neurowetenschappen te vergroten is door toegepast onderzoek in de praktijk.’ Arne Popma, hoogleraar Forensische Psychiatrie aan de Universiteit Leiden, opent direct met zijn take home message. Nu al probeert hij op basis van de huidige, gebrekkige kennis delinquente jongeren te motiveren hun gedrag te veranderen. Popma: ‘Het is logisch dat jij door die losse handjes van je stiefvader heel gevoelig bent geworden voor dreiging. Maar we weten hoe je deze gevoeligheid kunt wegtrainen en ik kan je daarbij helpen.’
Ruwweg kun je bij jongeren met gedragsproblemen twee subgroepen onderscheiden: jongeren met instrumentele en jongeren met reactieve agressie. Popma wil weten of bij deze laatste groep het gebruik van een smart-watch het effect van een agressieregulatie- training verbetert. ‘We laten jongeren zelf kiezen hoe ze de feedback over hun hartslag willen ontvangen en het blijkt dat iedereen dat op een andere manier wil. Belangrijk is dat jongeren zich door zo’n horloge serieus genomen voelen en het gesprek op gang komt.’
Het Amerikaanse National Neuroscience Curriculum Initiative (NNCI) zet speciale instructiefilmpjes op internet die psychiaters laten zien hoe ze neurowetenschappelijke kennis met hun patiënten kunnen delen. Slotspreker en filosoof Gerrit Glas van de Vrije Universiteit Amsterdam toont een filmpje dat in vijf overzichtelijke stappen het mechanisme van een verslaving uitlegt. Zelf is Glas dubbel: ‘Enerzijds heeft een neurowetenschappelijk verhaal een ontschuldigend effect. Het probleem van de patiënt bestaat echt, en wordt bovendien inzichtelijk en dus hanteerbaar gemaakt. Anderzijds is vaak niet duidelijk wat het neurowetenschappelijke verhaal nu werkelijk verklaart.’
Ook in de zaal maakt het filmpje uiteenlopende reacties los. Veel psychiaters denken dat de uitleg te ingewikkeld is, terwijl het verhaal wetenschappelijk gezien niet eens klopt. Hoe ver mag je gaan in je versimpeling? Voegt neurowetenschappelijke uitleg echt iets toe? De slotlezing loopt uit, maar deze vragen blijven onbeantwoord. Het devies voor behandelaars is om zich te blijven verdiepen in de neurowetenschappen en hun verhaal af te stemmen op de individuele patiënt.
