Inleiding
In het voorjaar van 2019 kwam de Nederlandse Zorgautoriteit (NZA) met een nieuw voorstel voor de bekostiging van de ggz: het zorgprestatiemodel. De bekostiging van de zorg binnen de generalistische basis-ggz (GBGGZ), specialistische ggz (SGGZ) en Forensische Zorg (FZ) zal vanuit dit model gaan plaatsvinden op basis van consulten, verblijfsprestaties, overige prestaties en een aantal toeslagen. Het moet een model worden dat eenvoudig te gebruiken is in de praktijk.
Dat de NZA in mei 2019 een alternatief bekostigingsmodel voorstelt, komt niet helemaal uit de lucht vallen. De huidige bekostiging in de geestelijke en forensische gezondheidszorg is, voor wat betreft het curatieve deel, inhoudelijk bepaald en gaat ten principale uit van een combinatie van de problematiek van de patiënt en het aanbod van de behandelaar. De problematiek van de patiënt wordt in kaart gebracht en bepaald door de DSM-classificatie van de stoornis (‘diagnose’) en het aanbod van de behandelaar door onder meer een classificatie van de tijdsinvestering voor de behandeling. Op deze wijze is de Diagnose Behandel Combinatie (DBC) ontstaan: een beschrijving van een ‘product’, te weten de totale behandeling behorend bij een bepaalde DSM-classificatie. Op basis van de geregistreerde minuten voor het behandelen van bijvoorbeeld een depressieve stoornis brengt de zorgaanbieder een factuur in rekening bij de zorgverzekeraar. Deze wijze van financiering werd in 2008 ingevoerd toen de curatieve ggz overgeheveld werd vanuit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) naar de Zorgverzekeringswet.
Er kleven nogal wat nadelen aan de huidige financiering van de ggz. In de afgelopen jaren is daarom nagegaan of er alternatieven mogelijk zijn. Met belangstelling is gekeken naar de manier waarop de ggz in Engeland georganiseerd is. Op basis van dit Engelse model is in Nederland in eerste instantie gewerkt aan het zogenaamde ‘zorgclustermodel’. Na een grondige evaluatie van dit model en pilots door de NZA en diverse veldpartijen is de conclusie dat er onvoldoende draagvlak was voor het zorgclustermodel en dat het onverstandig is om financiering te koppelen aan dit model. Hierop heeft men besloten te starten met het zorgprestatiemodel om daarna de zorgvraagtypering hieraan te koppelen.
Inmiddels zijn vriend en vijand erover eens: het DBC-systeem voldoet niet en dient vervangen te worden
In deze bijdrage willen wij stilstaan bij de totstandkoming van het zorgprestatiemodel. Hierbij moet wel gesteld worden dat dit zorgprestatiemodel op het moment van dit schrijven nog verder ontwikkeld wordt door verschillende partijen in het ggz-veld. De bezwaren ten aanzien van de huidige DBC-financiering komen aan bod en vervolgens zal worden beschreven waarom het zorgclustermodel er nog niet in slaagde een alternatief te worden voor de DBC-financiering. Ten slotte zal worden stilgestaan bij de implicaties van het zorgprestatiemodel in ontwikkeling voor de Nederlandse ggz en FZ en geven wij een aantal suggesties voor de toekomst.
Tekortkomingen
De DBC komt oorspronkelijk uit de Verenigde Staten waar DBC’s al tientallen jaren de grondslag vormden voor financiering in de medisch-somatische zorg. Ook in de Nederlandse ziekenhuizen werd sinds 2005 gebruik gemaakt van DBC’s. Dit bleek om meerdere redenen niet erg succesvol en in 2012 vond daarom een doorontwikkeling plaats tot zogenaamde DOT’s (‘DBC’s op weg naar transparantie’). De ongeveer 30.000 DBC’s(!) werden met dot teruggebracht tot ongeveer 4.400 DBC-zorgproducten. De Nederlandse ggz heeft sinds 2008 de DBC-systematiek overgenomen ondanks het besef van de verschillen die bestaan tussen de ggz en de somatische gezondheidszorg, waar diagnose en behandeling vaak eenduidig met elkaar verbonden zijn. Zo is een blindedarmontsteking in de regel een heldere diagnose waarvoor een appendectomie de aangewezen behandeling is. Dit is in de ggz meestal anders: voor een depressieve patiënt die tevens last heeft van bijkomende angstklachten ligt de behandeling niet a priori vast. Er zijn verschillende behandelmethoden die onderling sterk kunnen verschillen in methode, duur, intensiteit en lengte.
De DBC-systematiek in de geestelijke gezondheidszorg kent een aantal fundamentele tekortkomingen. Dat zijn er minstens drie. De eerste is dat ten onrechte de suggestie wordt gewekt dat een ‘diagnose’ bepalend is voor de kosten van de behandeling. Dit is niet zo en uit de tarievenstructuur blijkt dit ook duidelijk: di erentiatie tussen de kosten van de verschillende classificaties (‘vraagkant’) ontbreekt.
De tweede fundamentele tekortkoming betreft de wijze van verrekening van de totaal bestede directe en indirecte tijd per patiënt. Daarbij wordt niet uitgegaan van een lineair systeem, maar van een categorale indeling in tijdsklassen. Méér behandelinzet leidt dus niet tot een hogere vergoeding, tenzij daarmee een volgende klasse wordt bereikt. Zorgaanbieders kunnen hiermee verleid worden tot perverse prikkels: sturing op minuten zodat de gedeclareerde zorg (net) boven een volgende tijdsklasse ligt.
De derde tekortkoming is financieel/boekhoudkundig van aard. In DBC-systematiek wordt een looptijd van één jaar aangehouden. In de praktijk betekent dit dat een patiënt waarvan de behandeling in december start, een heel jaar behandeling krijgt in het jaar dat daarop volgt en dat pas in het weer daaropvolgende jaar een declaratie door de zorgaanbieder wordt verstuurd. In 2019 kunnen dus nog declaraties uit 2017 binnenkomen waardoor er onvoldoende zicht kan zijn op de nog te verkrijgen verdiensten van de zorgaanbieders en te maken kosten voor de zorgverzekeraars. Dit maakt het systeem financieel technisch complex, waardoor accountants problemen hebben met het accorderen van jaarrekeningen. Dit heeft dan op zijn beurt weerslag op de banken die rente moeten rekenen voor leningen aan zorgaanbieders en instellingen.
Daarnaast ontstond er behoefte aan di erentiatie in tarieven: in het huidige DBC-systeem ontvangt een vrijgevestigde zorgaanbieder eenzelfde tarief voor de behandeling van een angststoornis als een geïntegreerde ggz-aanbieder. Dit terwijl de laatstgenoemde in meerdere opzichten veel meer noodzakelijke overheadkosten heeft, zoals een eerste geneeskundige en ondersteunend personeel. Behalve de bovenbeschreven drie fundamentele tekortkomingen en het uniforme tarief, is het DBC-systeem ook nog eens hoogst arbeidsintensief. Dat komt onder meer door de complexe en uitvoerige registratieen daarmee verantwoordingseisen, terwijl het onvoldoende logica bevat vanwege het ontbreken van een duidelijke interne, inhoudelijke consistentie. Inmiddels zijn vriend en vijand het erover eens: het DBC-systeem voldoet niet en dient vervangen te worden.
Voor een depressieve patiënt die tevens last heeft van bijkomende angstklachten ligt de behandeling niet a priori vast
Van DBC naar zorgvraagzwaarte
Inhoudelijk gezien speelt de DSM-classificatie een primaire rol in de toewijzing naar een behandelprestatie. Daardoor worden psychosociale en andere factoren, die mogelijk meer zeggen over de zorgvraagzwaarte en de daarbij passende behandeling, onvoldoende meegenomen. In de doorontwikkeling van de productstructuur is in 2010 een werkgroep opgericht met als doel tot een nieuwe bekostigingsstructuur te komen waarbij rekening wordt gehouden met de tekortkomingen van de DBC-systematiek. Het systeem dat in Engeland wordt gebruikt voor de ggz, werd als meest kansrijk gezien voor de Nederlandse ggz. De indeling in patiëntgroepen (clusters) was interessant en met dit ‘Engelse model’ werd gedacht een antwoord te geven op, in ieder geval een deel van, de tekortkomingen van de DBC-systematiek, namelijk dat een classificatie van psychiatrische stoornissen weinig zegt over de benodigde behandelinzet en dat er meer aandacht is voor geobjectiveerde vraag van de patiënt en diens omstandigheden.
Het ‘Engelse model’ werd in Nederland omgedoopt tot het ‘zorgclustermodel’. De conclusie van de werkgroep luidde dat elementen van het zorgclustermodel toepasbaar zijn op de productstructuur van de ggz in Nederland. De NZA heeft inmiddels een aantal pilots uitgevoerd om de toepassingsmogelijkheden van het zorgclustermodel verder te onderzoeken.
Het zorgclustermodel
In het kort komt het zorgclustermodel op het volgende neer. Tijdens de intake en diagnostiek wordt door de zorgaanbieder in overleg met de betrokkene een zorgcluster bepaald (zie figuur 1). Er zijn drie zogenaamde ‘superclusters’: zorgvraag zonder verontrustende psychotische symptomen (niet-psychotisch); zorgvraag met verontrustende psychotische symptomen of wanen (psychotisch); en zorgvraag rondom neurocognitieve problematiek (psycho-organisch).
Ieder cluster kent zijn eigen clustergroep. Bij het supercluster niet-psychotisch wordt de clustergroep ingedeeld naar zwaarte; het supercluster psychotisch naar stadium van de ziekte en het supercluster psycho-organisch naar mate van beperking. Iedere clustergroep is verder op te delen in totaal zeven zorgclusters. Zo ontstaan uiteindelijk 3 x 7 = 21 zorgclusters (zie figuur 11). Elk zorgcluster kent specifieke evaluatiemomenten. Daarin worden de uitkomsten van de behandeling vastgelegd en wordt nagegaan wat nodig is aan verdere zorg.
De HONOS+ vragenlijst
Indeling in de zorgclusters geschiedt met behulp van een vragenlijst, de HONOS+: Health of the Nation Outcome Scales, aangevuld met vragen uit de Summary of Assessments of Risk and Need (SARN). De vragenlijst beoogt de algemene gezondheid en het dagelijks functioneren in kaart te brengen. De eerste versie van de HONOS is ontwikkeld voor volwassenen. Die verscheen in Engeland in 1998 en in Nederland in 2004. De eerste versie van de vragenlijst bestond uit twaalf vragen. Ook voor kinderen en jeugdigen en voor ouderen zijn inmiddels versies van de HONOS beschikbaar, respectievelijk de HONOSCA en HONOS65+. Ook voor de forensische setting is een HONOS versie beschikbaar (HONOS secure).
De HONOS+ is ontwikkeld door de NZA in samenwerking met het Trimbos Instituut.2 In de HONOS+ wordt gedrag van de afgelopen twee weken gescoord op een vijfpuntsschaal, die de mate van belangrijkheid in kaart brengt. Voorbeeldgedrag dat gescoord wordt is bijvoorbeeld hyperactief, agressief, destructief of geagiteerd gedrag. Ander gedrag dat gescoord wordt zijn cognitieve problemen of problemen met depressieve stemming. Naast de vragen over gedrag gedurende de laatste twee weken zijn er ook een aantal vragen opgenomen over gedrag langer dan twee weken geleden dat nog als risico gezien kan worden (bijvoorbeeld problematisch drank- of drugsgebruik).
Alle vragen van de HONOS+ worden gescoord, waarbij het meest ernstige probleem dat zich heeft voorgedaan gedurende de afgelopen weken (recent gedrag) of langer dan twee weken geleden (historisch gedrag) wordt uitgevraagd. Het gedrag (en niet een classificatie) wordt op basis van het klinisch oordeel gescoord, daarbij gebruikmakend van zoveel mogelijk informatie. Alle schalen hebben dezelfde opbouw. De richtlijn bij de scoring is dat 0 en 1 scores geen specifieke actie vragen, 2-scores kunnen in het behandelplan worden opgenomen en 3en 4-scores moeten in het behandelplan worden opgenomen. Het betrouwbaar kunnen afnemen en scoren van de HONOS+ vergt training en oefening. Er is geen COTAN-beoordeling van de HONOS+ of onderzoek dat de betrouwbaarheid en validiteit van dit instrument onderbouwt.
Betekenis zorgclustermodel voor Nederlandse ggz
Het zorgclustermodel kan niet zonder slag of stoot worden toegepast in de Nederlandse ggz (Broekman & Schippers, 2017; Heeren, 2017). We schrijven halverwege 2019 als de NZA één pilot heeft afgerond en de resultaten van een tweede pilot analyseert. De eerste pilot had betrekking op het gebruik van de HONOS+ als instrument voor het in kaart brengen van de zorgtypering. Met andere woorden, in hoeverre kan de HONOS+ gebruikt worden om te bepalen in welk zorgcluster iemand valt? Uit dit onderzoek kwam naar voren dat een aantal clusters goed gevuld werden terwijl diverse andere clusters nagenoeg niet gevuld werden. Dit roept de vraag op of we niet af kunnen met minder zorgclusters.
Op dit moment loopt nog een tweede pilot waarbij onderzocht wordt in hoeverre het model geschikt is voor bekostiging en bepaling van de kostprijs. Diverse zorgaanbieders werden verplicht hieraan mee te doen. De resultaten van deze tweede pilot worden nog geanalyseerd. De NZA kan op dit moment nog geen uitspraken doen of de zorgclusters daadwerkelijk een verbetering zijn van de zorgvraagindicatie van patiëntengroepen, ten opzichte van de huidige indeling op hoofdgroepdiagnoses van de DSM -5.
Het betrouwbaar kunnen afnemen en scoren van de HONOS+ vergt training en oefening
Diverse partijen zijn betrokken bij de ontwikkeling en implementatie van het zorgclustermodel. Een aantal partijen is als onderdeel van een managementopdracht door de eerste auteur gevraagd naar de visie op het zorgclustermodel voor de Nederlandse ggz, waaronder de NZA, Zorgverzekeraars Nederland, ggz Nederland, en twee beroepsverenigingen te weten het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) en de Landelijke Vereniging van Vrijgevestigde Psychologen & Psychotherapeuten (LVVP).
De NZA is belast met de inhoud en functie van het zorgclustermodel en heeft een adviserende functie naar het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en het ministerie van Justitie en Veiligheid. De NZA spreekt haar vertrouwen uit in dit model maar staat ook open voor de diverse visies en meningen van de betrokken partijen. Daarmee is een poldermodel ontstaan waarbij het nagenoeg onmogelijk is gebleken om alle neuzen dezelfde kant op te krijgen.
Een belangrijk kritisch geluid ten aanzien van de koppeling betreft de financiering aan het zorgclustermodel. De NZA heeft vanaf het begin van de ontwikkeling van de zorgclusters aangekoerst op een ‘combinatiemodel’. Dit model houdt in dat de zorgclusters een verbetering zouden kunnen geven in de zorgvraagtypering van ggz-patiënten, ten opzichte van de huidige hoofdgroep-diagnoseclassificatie in de DBC’s. De financiering van de zorg zou moeten verlopen via consulten en verblijfsdagen om daarmee maatwerk mogelijk te maken. Deze consulten en verblijfsdagen worden in het gezamenlijk met veldpartijen opgestelde advies van april 2019 ‘de zorgprestaties’ genoemd.
Zorgverzekeraars Nederland en ggz Nederland geven beide aan dat zij problemen voorzien in de koppeling van een vaste vorm van financiering aan de zorgclusters. Het zou de voorkeur verdienen om de financiering van de zorgclusters los te koppelen en de financiering op een eenvoudigere manier vorm te geven, bijvoorbeeld op consultbasis en verblijfsdagen.
Uit Engeland komen eveneens kritische geluiden over hun eigen model en de koppeling van de financiering hieraan – waarbij de kritiek zich vooral richt op dat er veel variatie binnen clusters bestaat zodat het lastig is om een kosten-homogeen product te verbinden met een zorgcluster. Daarmee zou een belangrijk probleem van het DBC-systeem in stand gehouden worden: enerzijds onderfinanciering en anderzijds overfinanciering van grote delen van de ggz. Vanuit het perspectief van Zorgverzekeraars Nederland is het ook belangrijk om de zorgpremie betaalbaar te houden en vanuit een normatief perspectief te kijken naar hoeveel sessies benodigd zijn om verschillende vormen van psychopathologie te behandelen.
Zorgverzekeraars zullen geen consulten of verblijfsdagen willen inkopen maar behandeltrajecten
De boodschap vanuit Zorgverzekeraars Nederland en ggz Nederland is duidelijk: de koppeling van de financiering door middel van vaste bedragen gekoppeld aan de voorgestelde zorgclusters lijkt onhaalbaar op basis van de eerste pilotresultaten. De LVVP is van mening dat het zorgprestatiemodel zonder zorgvraagtypering een gemankeerd model is. Het NIP en de LVVP staan beide achter het standpunt om tot een eenvoudigere manier van bekostiging te komen, waarbij er dus wel aandacht moet blijven voor de inhoudelijke kant: de zorgvraagtypering.
Ten aanzien van het zorgclustermodel zijn nog een aantal slagen te maken, met name als het gaat om de HONOS+ als instrument voor indicatie van zorgtypering. In Engeland wordt de ‘public health’ veel breder gezien dan in Nederland. Het gevaar hiervan zou kunnen zijn dat allerlei zorg die niet onder de zorgverzekeringswet valt in zorgclusters wordt opgenomen. De clusters verdienen verfijning en er zou meer differentiatie in clusters moeten komen.
Zorgprestatiemodel
Vanuit de NZA en alle bovengenoemde partijen wordt een nieuw alternatief voorgesteld voor wat betreft de bekostiging van de ggz: het zorgprestatiemodel. De bekostiging van de zorg zal vanuit dit model gaan plaatsvinden op basis van consulten, verblijfsprestaties, overige prestaties en aantal toeslagen. Het moet een model worden dat eenvoudig te gebruiken is in de praktijk. Prestaties van zorgaanbieders moeten herkenbaar en controleerbaar zijn voor de patiënt. Ook zou de daadwerkelijk geleverde zorg en tarieven aan moeten gaan sluiten bij de behandelinzet en de behandelsetting. Er wordt dus rekening gehouden met de verschillende beroepen en de diverse settings waarin gewerkt wordt en waarin de kosten variabel zijn. De prijs wordt dus vastgesteld op basis van de gemiddelde kostprijs van de activiteit in een bepaalde setting (geldt zowel voor GBGGZ, SGGZ en FZ).
Als randvoorwaarde voor implementatie van dit model geldt onder andere dat de behandeltijd, DSM-diagnoseclassificatie en zorgvraagzwaarte-indicator behouden blijven zolang er geen zorgvraagtypering is, om daarmee een trendbreuk van informatie te voorkomen. Daarnaast hebben zorgverzekeraars de DSM-classificatie nodig om na te gaan of een declaratie valt onder de aanspraak van de zorgverzekeringswet. Er zal derhalve gewerkt gaan worden met trajectnummers zodat de informatie aan elkaar te koppelen is; losse prestaties (bijvoorbeeld consulten, verblijfsdagen) zeggen immers niets over het behandeltraject en/of zorgvraag an sich. Om de zorgvraagtypering verder door te ontwikkelen wordt het zorgclustermodel als vertrekpunt genomen. Hierin wordt nagegaan in hoeverre dit model bruikbaar is voor de verbetering van de zorgvraagtypering en welke vervolgstappen hiervoor nodig zijn (zie ook Rutten, Broekman & Schipper, 2019).
Brengt het zorgprestatiemodel de oplossing? Er zijn beslist voordelen te noemen van dit model ten opzichte van het huidige. Het leidt mogelijk tot een betere beheersing van de kosten: zorgaanbieders hoeven niet meer te wachten met declareren totdat de behandeling afgerond is, de tarieven zijn eerlijker (je krijgt betaald voor wat je doet). Het tijdschrijven is daarmee minder van belang en indirecte tijd wordt als een opslag verdisconteerd in de consulten. Het is dus eenvoudiger en simpeler, en dat was hard nodig.
Maar er zijn ook bedenkingen. Zoals eerder aangegeven is een randvoorwaarde dat DSM-diagnoseclassificatie en zorgvraagzwaarte-indicator behouden blijven. Daarmee is het de vraag of dit model daadwerkelijk tot een afname van administratietijd zal leiden. Eerder is de verwachting dat het omgekeerde het geval is, en dat er een stapeling van registratie eisen ontstaat.
Verder is het de vraag of de ontwikkeling van de zorgvraagtypering gediend is met een continuering van het zorgclustermodel. Het blijft immers de vraag of het zorgclustermodel, alsmede de HONOS+ als instrument daarvoor, niet een te grote simplificatie van de werkelijkheid is. De jaren 2019 en 2020 worden gebruikt om de bekostiging verder uit te werken en de implementatie voor te bereiden. In 2021 wordt een simulatie uitgevoerd en de invoering van het zorgprestatiemodel staat gepland voor 2022.
Inmiddels heeft Paul Blokhuis (staatsecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport) in juli 2019 uitgesproken het advies van de NZA over te nemen en de NZA om een nadere uitwerking gevraagd.3
Conclusie
In de zoektocht naar een alternatief voor de huidige DBC-systematiek staan we voor de vraag of het zorgprestatiemodel een waardige opvolger kan zijn voor het bekostigingsprobleem van de ggz. De financiering in de ggz zal naar verwachting inzichtelijker worden, maar de vraag is of dat het centrale probleem is. Daarnaast betekent de continuering van de DBC-registratie alsmede de nieuwe verplichting tot gebruik van de HONOS+ ten behoeve van zorgvraagtypering een vergroting van registratieve en administratieve verplichtingen, complexiteit en werkzaamheden.
Ten aanzien van de continuering van de DBC-registratie geeft de NZA aan dat informatie met betrekking tot de huidige diagnosegroepen en zorgvraagindicator behouden blijft tot de invoering van een verbeterde zorgvraagtypering (bijvoorbeeld zorgclusters, als dit uit de evaluatie van de pilots komt). Daarna kan deze informatie (diagnosegroepen en zorgvraagindicator) komen te vervallen ten behoeve van het verminderen van de administratieve lasten bij behandelaren. Een andere vraag zal zijn wat het inkoopmodel van zorgverzekeraars zal zijn. Zij zullen geen consulten of verblijfsdagen gaan inkopen, maar willen behandeltrajecten inkopen. De vraag is hoe we komen tot zorgprofielen op basis van zorgvraagzwaarte waaraan behandelpakketjes (inclusief behandelinterventies en behandelcompetenties) kunnen worden gekoppeld.
Naar onze overtuiging vormt de kern van het probleem een diepgeworteld onderling wantrouwen van talloze betrokken partijen in de gezondheidszorg – dit in een tijdgeest waarin het Angelsaksische marktdenken hoogtij viert en kosten en kostenbeheersing de belangrijkste maatstaf zijn geworden. Het is wellicht utopisch gedacht, maar een cultuuromslag van het Angelsaksisch denken naar een Rijnlands model zou van grote betekenis kunnen zijn. Geef instellingen voor meerdere jaren een budget op basis van de zorg die ze in de afgelopen jaren hebben geleverd dan wel op basis van een aantal andere parameters, en laat aan de professionals over hoe ze de schaarse zorg het beste kunnen verdelen. De focus zou daarbij moeten liggen op een samenwerking van de relevante partijen met onderliggend vertrouwen.
Zolang partijen er niet in slagen om hierin nader tot elkaar te komen, zullen we helaas moeten blijven werken met systemen met steeds meer eisen en regels die hun doel volledig voorbijschieten. Zorgaanbieders zijn steeds meer tijd en geld kwijt aan administratieve verantwoording, waardoor behandelaren steeds gefrustreerder raken over dit aspect van hun werk. Hierbij is de patiënt uiteindelijk het kind van de rekening.
Literatuur
- Advies zorgprestatiemodel ggz en fz (2019). Nederlandse zorg- autoriteit. Zie https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2019/04/30/advies-zorgprestatiemodel-ggz-en-fz
- Broekman, T.G. & Schippers, G.M. (2017). Het Engelse model in de GGZ – a fairy tale? Tijdschrift voor Psychiatrie, 59, 702-709.
- Heeren, T.J. (2017). Het zorgclustermodel als basis voor de doorontwikkeling van de dbc-ggz. Tijdschrift voor Psychiatrie, 59, 710-712.
- Rutten, R.J.T., Broekman, T.G. & Schippers, G.M. (2019). Voorspelling van de zorgconsumptie in de verslavingszorg; met MATE-intake-instrument beter dan met DSM-scores, maar onvoldoende als basis voor bekostiging. Tijdschrift voor Psychiatrie, 61, 41-47.
Illustratie: Chiara Arkesteijn
