Stel je voor: je bevindt je in een sollicitatiegesprek voor een felbegeerde baan. Terwijl je op de vragen van de commissieleden antwoordt, merk je dat het ene commissielid glimlacht en knikkend luistert en een ander commissielid fronsend naar achteren leunt. Afhankelijk van waar je aandacht naartoe wordt getrokken, zal je andere interpretaties als aannemelijk beschouwen. Indien aandacht zich selectief richt op het glimlachende commissielid zullen interpretaties als ‘ik maak een goede indruk en heb kans op de baan’ waarschijnlijk zijn. Terwijl interpretaties als ‘ik maak er helemaal niets van en kan het wel vergeten’ eerder geloofwaardig zijn wanneer aandacht zich selectief richt op het fronsende commissielid. De ervaren emoties zullen bijgevolg zeer verschillend zijn. Zo zijn aandachtsprocessen eveneens bepalend voor hoe de ervaring van het sollicitatiegesprek in het geheugen zal worden opgeslagen en herinnerd zal worden als een positieve of negatieve gebeurtenis.
Dit voorbeeld illustreert dat aandacht, interpretatie en geheugen nauw gerelateerd zijn aan allerlei emoties. Hoe emotionele vertekeningen in deze cognitieve processen gerelateerd zijn aan veelvoorkomende psychiatrische stoornissen zoals depressie is dan ook uitvoerig wetenschappelijk onderzocht.
Cognitieve vertekeningen als kwetsbaarheidsfactoren
Onderzoek heeft aangetoond dat emotionele vertekeningen in aandacht, interpretatie en geheugen van belang zijn bij het ontstaan en voortbestaan van depressieve klachten (Gotlib & Joormann, 2010)22. Studies hebben uitgewezen dat er bij depressieve personen negatieve vertekeningen voorkomen in deze cognitieve processen. Concreet wil dit zeggen dat personen die kampen met depressie, moeilijkheden ervaren bij het loskoppelen van hun aandacht voor negatieve aspecten uit de omgeving en minder aandacht hebben voor positieve aspecten (denk aan het fronsende versus het glimlachende commissielid; De Raedt & Koster, 2010; Peckham, McHugh & Otto, 2010)830. Verder zullen depressieve personen ook vaker ambigue situaties negatief interpreteren (bijvoorbeeld door de houding van het fronsende en niet het glimlachende commissielid te betrekken op de eigen prestatie; Wisco, 2009)35 en zich meer negatieve dan positieve gebeurtenissen herinneren (bijvoorbeeld tijdens het sollicitatiegesprek kan men zich een vorige faalervaring en geen succeservaring herinneren; Gaddy & Ingram, 2014; Matt, Vazquez & Campbell, 1992)1729. Figuur 1 illustreert deze cognitieve vertekeningen.
Vertekende cognitieve processen verlopen betrekkelijk automatisch en komen zowel voor bij subklinisch, klinisch als bij voorheen depressieve personen (Dearing & Gotlib, 2009; Hedlund & Rude, 1995; Kujawa et al., 2011)91926. Daarenboven voorspellen deze processen de emotionele reactie op stressvolle gebeurtenissen (Clasen et al., 2013; Ellenbogen et al., 2002; Sanchez et al., 2013)71032 en de toename in depressieve symptomen (Beevers & Carver, 2003; Johnson, Joormann & Gotlib, 2007; Rude et al., 2002)4212331. Emotionele vertekeningen in aandacht, interpretatie en geheugen kunnen daarom beschouwd worden als kwetsbaarheidsfactoren voor de stoornis.
Ondanks een sleutelrol voor cognitieve vertekeningen bij het begrijpen en verklaren van depressie bevindt het wetenschappelijk onderzoek naar de relaties tussen deze processen zich in een vroeg stadium (Everaert, Koster & Derakshan, 2012)24. Het huidige onderzoek richt zich voornamelijk op het aantonen van emotionele vertekeningen. Daarbij werd er meestal onderzoek gedaan naar de invloed van één proces: aandacht, interpretatie of geheugen. Het lijkt echter noodzakelijk na te gaan hoe deze cognitieve vertekeningen elkaar beïnvloeden om tot een grondig begrip te komen van de cognitieve basis van depressie.
Communicerende vaten?
Enkele belangrijke vragen over de wisselwerking tussen cognitieve vertekeningen die tot op heden onbeantwoord bleven zijn immers: (1) hoe zorgen negatieve aandachts- en interpretatievertekeningen ervoor dat stemmingscongruente informatie wordt opgeslagen in het geheugen?, (2) spelen aandachtvertekeningen een rol bij het selectief herinneren van emotionele ervaringen?, (3) kunnen emotionele herinneringen de aandacht richten naar stemmingscongruente informatie in de omgeving? en (4) hoe voorspellen aandachts-, interpretatie- en geheugenvertekeningen in combinatie het verdere verloop van depressiesymptomen? Deze vragen hebben we bestudeerd met een reeks experimenten. Hieronder bespreken we de belangrijkste bevindingen.
Aandacht beïnvloedt interpretatie en herinnering emotionele informatie
In een eerste studie (Everaert, Duyck & Koster, 2014)14 voerden personen met minimale en ernstige depressiesymptomen een computertaak uit waarbij ze vervormde zinnen (bijv.: ‘ben verliezer ik geboren winnaar een’) hervormden naar goed lopende zinnen door het positieve of negatieve woord weg te laten. De oplossing kon telkens leiden tot een positieve of een negatieve betekenis (bijv.: ‘ik ben een geboren winnaar’ versus ‘ik ben een geboren verliezer’). Telkens dienden de deelnemers de eerste oplossing te rapporteren die in hun gedachten opkwam. Dit leverde een maat voor interpretatievertekening.
Om aandachtvertekeningen te meten, werden oogbewegingen van de deelnemers geregistreerd tijdens het uitvoeren van de interpretatietaak. We registreerden hoe lang (maat voor volgehouden aandacht) en hoe vaak (maat voor aandachtselectie) ze keken naar positieve (bijv.: winnaar) en negatieve (bijv.: verliezer) woorden. Na deze taak werd de deelnemers gevraagd om zich zoveel mogelijk zinnen te herinneren die men had gevormd. Dit leverde een maat voor geheugenvertekening. Figuur 2 toont een schematische weergave van de interpretatietaak.
De analyse toonde aan dat hoe iemand de aandacht richtte naar emotionele woorden, de aard van de interpretaties voorspelde. Personen die vaker hun aandacht richtten naar negatieve woorden in vergelijking met positieve woorden (aandachtselectie), maakten meer negatieve interpretaties en rapporteerden vervolgens ook meer negatieve herinneringen. Ook naarmate iemand langer keek naar de negatieve woorden (volgehouden aandacht) tijdens het interpreteren, herinnerde men zich meer negatieve betekenissen. In overeenkomst met vorig onderzoek vonden we dat negatieve vertekeningen in aandacht, interpretatie en geheugen gerelateerd zijn aan depressiesymptomen (Gotlib & Joormann, 2010)18. Hoe ernstiger de symptomen, hoe sterker de negatieve vertekening.
Negatieve aandachtvertekeningen spelen dus een rol bij het selectief interpreteren van nieuwe informatie, en dat bepaalt vervolgens wat iemand zich herinnert. Deze bevinding werd bevestigd in replicatieonderzoek (Everaert et al., 2013) en is in overeenstemming met vorig onderzoek naar de link tussen geheugen en interpretatie, en tussen geheugen en aandacht (Blaut et al., 2013; Everaert et al., 2012; Joormann, Waugh & Gotlib, 2015)514.
Als aandachtvertekeningen de verwerking van nieuwe emotionele interpretaties in het geheugen kunnen beïnvloeden, dan is een logische vervolgvraag wat hun rol is tijdens het herinneren van oude, voordien opgeslagen emotionele interpretaties. Dit hebben we onderzocht in een experiment met gezonde proefpersonen (Everaert & Koster, 2015)1213. Tijdens een eerste taak hervormden de deelnemers opnieuw vervormde zinnen naar goed lopende zinnen (zie figuur 2). In een daaropvolgende geheugentaak werd een reeks woordparen getoond, waarbij deelnemers telkens bepaalden of de gepresenteerde woorden in de vorige taak werden gebruikt om een zin te maken. De helft van de woordparen was eerder gezien ‘oud’ (bijv.: winnaar-verliezer), de andere helft was ‘nieuw’ (bijv.: depressief-opgewekt). Via een specifieke antwoordprocedure was het mogelijk onderscheid te maken tussen automatische, onbewuste en gecontroleerde, bewuste processen die betrokken kunnen zijn bij het herinneren van emotionele informatie (Tulving, 1985; Yonelinas et al., 2010)3336. Om de rol van vertekeningen in aandachtselectie en volgehouden aandacht na te gaan, werden oogbewegingen van de deelnemers geregistreerd tijdens de presentatie van de woordparen.
De resultaten toonden aan dat emotionele vertekeningen in volgehouden aandacht, niet in aandachtselectie, naar de negatieve woorden uit de woordparen gerelateerd waren aan vertekeningen in de herinnering van de emotionele betekenissen. Dit betekent dat naarmate men langer keek naar negatieve woorden, men zich meer negatieve interpretaties herinnerde. Dit resultaat werd gevonden ook na controle voor de initiële vertekeningen in de interpretatie (de geselecteerde betekenis) en was specifiek voor gecontroleerde, bewuste en niet voor automatische, onbewuste geheugenprocessen.
Emotionele vertekeningen in de aandacht spelen dus niet enkel een rol bij het interpreteren van nieuwe emotionele informatie, maar ook bij het bewust, gericht zoeken naar emotionele herinneringen.
Emotionele herinneringen sturen aandacht
Terwijl het meeste onderzoek naar relaties tussen cognitieve vertekeningen zich toegelegd heeft op het bestuderen van hoe vertekeningen in aandacht of interpretatie tijdens vroege stadia van informatieverwerking een invloed hebben op het geheugen, is er weinig bekend over het omgekeerde effect. Het is onduidelijk of het emotionele geheugen de aandacht kan sturen. Aan deze leemte wilden we tegemoetkomen.
In een eerste studie voltooiden de deelnemers een aandachtstaak na een leerfase waarbij ze willekeurig gegenereerde kleuren leerden associëren met blije, neutrale of boze gelaatsexpressies. Tijdens de aandachtstaak werden paren van gekleurde cirkels gepresenteerd waarvan één cirkel met neutrale associaties en de andere met emotionele (negatieve of positieve) associaties. In elke cirkel werd een lijnstuk met een verticale of geroteerde oriëntatie gepresenteerd. De deelnemers dienden zo snel mogelijk het geroteerde lijnstuk te vinden. De aanwezigheid van de gekleurde cirkels was dus irrelevant voor het correct uitvoeren van de taak. We kunnen stellen dat wanneer emotionele associaties de aandacht trekken, de deelnemers het geroteerde lijnstuk sneller zouden vinden wanneer het verschijnt in de cirkel met emotionele associaties, dan wanneer het geroteerde lijnstuk zou verschijnen in de cirkel met neutrale associaties. Figuur 3 toont de experimentele procedure.
We vonden een algemeen effect waarbij deelnemers het geroteerde lijnstuk sneller detecteerden als het werd gepresenteerd binnen een gekleurde cirkel met positieve associaties. Dit geeft aan dat aandacht wordt gericht naar stimuli met positieve associaties. Deze bevinding is in overeenstemming met onderzoek waarin werd gevonden dat aandacht vertekend is naar stimuli die geassocieerd werden met beloning (Anderson, Laurent & Yantis, 2011; Hickey & Van Zoest, 2013)220. Het algemene effect hing samen met depressiesymptomen. De positieve aandachtvertekening was sterker bij personen met lage depressiesymptomen en zwakker bij personen met verhoogde depressiesymptomen.
In een tweede experiment bij gezonde deelnemers werden specifieke componenten van de aandachtstaak gemanipuleerd, om te onderzoeken welke aandachtsprocessen werden beïnvloed en wat het tijdsverloop was van de geheugeneffecten op aandacht. Hier vonden we dat negatieve geheugenassociaties van invloed waren op aandachtselectie en niet op volgehouden aandacht bij een korte presentatieduur van de gekleurde cirkels. Aandacht was minder vertekend naar stimuli met negatieve associaties. Er werden geen effecten gevonden bij de verwerking van positieve informatie.
Deze studies tonen aan dat eerder geleerde emotionele associaties de aandacht kunnen sturen. Dit effect blijkt afhankelijk te zijn van de valentie van de geheugenassociaties, presentatieduur van de stimulus en specifieke aandachtsprocessen. Belangrijk is dat in elk van de experimenten de effecten gedreven werden door de associaties met de kleuren en niet door een positieve of negatieve evaluatie van de gekleurde cirkels.
De zwakste schakel als voorspeller
Studies hebben uitgewezen dat vertekeningen in aandacht, interpretatie en geheugen symptomen van depressie voorspellen (Beevers & Carver, 2003; Johnson et al., 2007; Rude et al., 2002). Het blijft echter onduidelijk hoe combinaties van cognitieve vertekeningen het verloop van depressie beïnvloeden. Om dit te onderzoeken werden de deelnemers uit een eerder onderzoek na één jaar opnieuw benaderd (Everaert, Duyck & Koster, 2015). Bij deze follow-up werd de ernst van depressiesymptomen opnieuw gemeten alsook de stress ervaren tijdens de laatste maand voor de meting.
Om de gezamenlijke impact van cognitieve vertekeningen te modelleren, werd gebruikgemaakt van verschillende conceptuele modellen die relaties tussen de processen specifiëren (Abela & Hankin, 2008)1. Een eerste model, het additieve model, veronderstelt dat cognitieve vertekeningen een cumulatieve invloed hebben. Dit wil zeggen dat de kans op depressie toeneemt naarmate iemand meer negatieve cognitieve vertekeningen heeft. Een tweede model, het zwakste-schakelmodel, stelt dat het meest negatief vertekende proces de beste voorspeller is voor depressie. Deze studie testte of deze modellen, afzonderlijk en in wisselwerking met ervaren stress, longitudinale veranderingen in depressiesymptomen konden voorspellen.
We vonden dat zowel het additieve als het zwakste-schakelmodel veranderingen in de ernst van depressiesymptomen na één jaar konden voorspellen. Bij een rechtstreekse vergelijking van de modellen bleek dat het zwakste-schakelmodel een betere voorspeller was. Voor beide modellen was de wisselwerking met stress niet significant. Deze resultaten geven aan dat de beste cognitieve voorspeller van symptomen van depressie dat proces is met de sterkste vertekening naar negatieve informatie. De aard van dit proces (hetzij aandacht, interpretatie of geheugen) kan per individu verschillend zijn.
Conclusie
Onderzoek toont aan dat negatieve vertekeningen in aandacht, interpretatie en geheugen gerelateerde cognitieve processen zijn. Aandachtvertekeningen beïnvloeden de emotionele inhoud van herinnerde interpretaties via hun rol bij het opslaan en ophalen van informatie uit het geheugen. Op hun beurt kunnen emotionele associaties in het geheugen de aandacht naar aspecten uit de omgeving sturen. Aandachts-, interpretatie- en geheugenvertekeningen hebben in combinatie een impact op het verloop van depressiesymptomen waarbij de zwakste schakel de beste voorspeller is.
Klinische implicaties
Kennis over de wisselwerking tussen cognitieve vertekeningen werpt licht op de mechanismen die aan de basis liggen van problemen bij de emotieregulatie die kenmerkend zijn voor depressie. Depressieve personen zullen vaker rumineren of stilstaan bij de oorzaken en gevolgen van depressieve gevoelens, minder vaak hun negatieve interpretaties herzien noch positieve herinneringen ophalen om hun negatieve stemming te doorbreken (Joormann & D’Avanzato, 2010).
Wanneer men zich in een stressvolle situatie bevindt (bijv.: een sollicitatiegesprek), zullen depressieve personen vaker en langer hun aandacht richten naar negatieve aspecten uit de omgeving (bijv.: het fronsende commissielid). De moeilijkheden bij het loskoppelen van aandacht naar negatieve informatie ondermijnen het heroriënteren van aandacht naar positieve signalen (bijv.: het glimlachende commissielid) als een emotieregulatiestrategie en zal veelal leiden tot negatieve interpretaties van de situatie (bijv.: ‘ze zullen denken dat ik niet geschikt ben voor de baan’). Negatieve vertekeningen in aandacht en interpretatiestijl kunnen verhinderen dat men de situatie opnieuw gaat herinterpreteren op een minder negatieve wijze (bijv.: ‘het was zo slecht nog niet’). Dit proces kan disfunctionele opvattingen in het geheugen of schema’s bekrachtigen (bijv.: ‘ik ben waardeloos’) en andere, gerelateerde herinneringen activeren (bijv.: herinneringen aan een stukgelopen relatie) die het negatieve denken (rumineren) kunnen versterken. Door deze negatief vertekende verwerking van emotionele informatie worden er ook meer negatieve ervaringen in het geheugen opgeslagen, wat het gebruik van positieve herinneringen om de negatieve stemming te reguleren in de toekomst ondermijnt. Daarnaast kunnen negatieve signalen uit de situatie ook gemakkelijk negatieve herinneringen activeren (bijv.: ‘mijn laatste interview ging ook helemaal mis’), hetgeen weer de aandacht kan sturen naar andere negatieve signalen. Dit kan de negatieve interpretaties bevestigen en herinterpretatie bemoeilijken. Hierdoor is de cirkel rond.
Door de wisselwerking tussen cognitieve vertekeningen en emotieregulatiestrategieën kunnen depressieve personen vastzitten in een vicieuze cirkel van toenemend negatief denken en negatief affect. Het stelselmatig gebruik van specifieke emotieregulatie-strategieën zoals ruminatie (voortdurend piekeren over de oorzaken en gevolgen van de negatieve gevoelens: ‘hoe komt het dat ik ongelukkig ben?’) kan op termijn specifieke cognitieve vertekeningen versterken (bijv.: aandacht voor negatieve informatie). Door dit wederkerig proces kan er zich een zwakke cognitieve schakel ontwikkelen die een voorspeller is van depressieve symptomen.
Deze inzichten zijn niet louter van theoretisch belang omdat therapeutische interventies (bijv.: cognitief herstructureren) vaak een beroep doen op emotieregulatievaardigheden bij patiënten (bijv.: herinterpretatie, stemming incongruente herinnering). Uit het voorgaande blijkt dat het gebruik van emotieregulatiestrategieën bemoeilijkt kan worden door de wisselwerking tussen cognitieve vertekeningen. Dit zou therapeutische vooruitgang kunnen ondermijnen. Het onderkennen van de aard van de wisselwerking tussen negatieve vertekeningen in aandacht, interpretatie en geheugen alsook hoe deze adaptieve emotieregulatie kunnen ondermijnen, is van belang voor zowel therapeuten als patiënten die met cognitieve technieken aan de slag gaan.
Cognitieve training
In de afgelopen jaren werden er specifieke methoden ontwikkeld om negatieve vertekeningen in cognitieve processen te remediëren (voor een overzicht zie Koster et al., 2013; zie ook de box). Deze procedures kunnen negatieve vertekeningen reduceren in onder meer aandacht, interpretatie en geheugen en zijn potentieel klinisch interessant. Inzichten uit onderzoek naar relaties tussen cognitieve vertekeningen hebben implicaties voor de implementatie van dergelijke trainingsmethodieken.
Allereerst kan een gerichte trainingsaanpak zich baseren op bevindingen die aantonen dat aandachtvertekeningen een rol spelen bij het interpreteren, opslaan en bewust herinneren van emotionele informatie. Dit suggereert dat als men negatieve vertekeningen in de aandacht kan verminderen, dit kan leiden tot meer positieve en minder negatieve interpretaties die in het geheugen worden opgeslagen alsook meer positieve dan negatieve herinneringen die men uit het geheugen ophaalt. Bijgevolg zou de informatieverwerking minder negatief vertekend zijn, waardoor disfunctionele opvattingen over het zelf, anderen en de wereld aangepast kunnen worden. Zo kan kwetsbaarheid voor depressie gereduceerd worden.
Ondanks het potentieel van aandachttraining bij depressie wijst onderzoek naar de effectiviteit van deze procedures op bescheiden resultaten. Initieel veelbelovende positieve effecten op depressiesymptomen tot drie maanden na de training (Wells & Beevers, 2010)34 werden niet gerepliceerd bij steekproeven van subklinisch en klinisch depressieve personen (Baert et al., 2010; Kruijt, Putman & Van der Does, 2013)325. Echter, in een studie naar aandachttraining als een methode ter preventie van terugval bij voorheen depressieve personen, is wel gevonden dat training leidde tot minder ernstige depressieve symptomen bij follow-up (Browning et al., 2012)6.
Naast de beperkte effecten van aandachttraining op depressiesymptomen zijn er gemengde bevindingen over de effecten van training op gerelateerde cognitieve processen. Zo hebben studies aangetoond dat het trainen van emotionele vertekeningen in aandacht niet steeds leidt tot veranderingen in de interpretatie van emotionele informatie (Everaert et al., 2014)1115. Anderzijds hebben sommige onderzoekers wel gunstige effecten gevonden van aandachttraining op het herinneren van emotionele informatie bij personen met verhoogde depressiesymptomen (Blaut et al., 2013). Momenteel zijn de condities voor een optimale implementatie van aandachttraining bij depressie nog onbekend. Dit vormt een belangrijke uitdaging voor toekomstige studies.
Ten tweede kunnen cognitieve trainingsprocedures gericht worden op de zwakste schakel van de cognitieve vertekeningen als een middel om een toename in depressieve symptomen te voorkomen. Dit houdt in dat men eerst op individueel niveau een grondig assessment moet uitvoeren om negatieve vertekeningen in aandacht, interpretatie en geheugen te identificeren. Vervolgens kan men de training richten op het meest negatief vertekende proces om op individueel niveau de zwakste schakel bij te sturen (bijv.: interpretatie). Zo’n training kan impact hebben op andere cognitieve vertekeningen (bijv.: geheugen). We kunnen speculeren dat een gecombineerde aanpak, waarbij negatieve vertekeningen in aandacht en de zwakste schakel worden gereduceerd, een beloftevolle methode kan vormen om cognitieve kwetsbaarheid te reduceren en depressiesymptomen te voorkomen.
Toekomstmuziek
De laatste jaren heeft het onderzoek naar relaties tussen cognitieve vertekeningen een grote vooruitgang geboekt. Toch blijven er belangrijke vragen onbeantwoord.
Ten eerste is het onduidelijk in welke mate de huidige bevindingen van toepassing zijn op klinisch depressieve personen. De meeste studies werden uitgevoerd in steekproeven met subklinisch depressieve individuen en slechts enkele studies onderzochten de wisselwerking tussen cognitieve processen in een klinische steekproef. Hoewel overeenkomsten waarschijnlijk lijken, zal verder onderzoek moeten uitwijzen in welke mate de samenhang tussen cognitieve vertekeningen in subklinische steekproeven voorkomen bij klinisch depressieve personen.
Daarnaast zullen studies verdere relaties tussen cognitieve vertekeningen moeten exploreren. Zo is er weinig bekend over hoe emotionele vertekeningen in het impliciete geheugen beïnvloed worden door aandachtvertekeningen tijdens het opslaan van emotionele informatie. Ook is het onduidelijk of impliciete geheugenvertekeningen de aandacht kunnen sturen. Dit vormt een boeiende uitdaging voor verder onderzoek.
Tot slot heeft nog maar weinig onderzoek zich toegelegd op de link tussen cognitieve processen en moeilijkheden bij het reguleren van negatieve emoties bij depressie. De besproken relaties tussen cognitieve vertekeningen en emotieregulatiestrategieën zijn waarschijnlijk, studies dienen de veronderstelde verbanden evenwel te objectiveren.
Algemeen Besluit
Emotionele vertekeningen in aandacht, interpretatie en geheugen zijn gerelateerde, deels overlappende, cognitieve processen die mede het verloop van depressiesymptomen bepalen. Het huidige onderzoek heeft al enkele aspecten van de complexe wisselwerking tussen deze processen blootgelegd, maar verder onderzoek naar deze processen is nodig om de kennis over deze cognitieve mechanismen uit te breiden. Enkel door het bestuderen van de relaties tussen deze processen, kunnen we tot een omvattend begrip komen van cognitieve kwetsbaarheid voor depressie. En dat kan weer de verdere ontwikkeling van behandelingsstrategieën inspireren.
