Shocktherapie als laatste redmiddel

De depressie van José Nieuwdorp (64) overviel haar. Ze heeft naar eigen zeggen nooit grote moeilijkheden ervaren in het leven. Ze had een fijne jeugd gehad, heeft een goed huwelijk, leuk werk en gezonde kinderen. Nieuwdorp: ‘Ik was altijd positief ingesteld.’

Maar een jaar nadat haar man, nu ongeveer dertien jaar geleden, getroffen werd door een levensbedreigende aandoening van de aorta en een hersenbloeding, kreeg ze met een ernstige depressie te maken. ‘Ik was uitgeput, mijn lichaam wilde niet meer.’ Amper kon ze nog eten en drinken. Ze woog nog zo’n zevenveertig kilo en belandde in het ziekenhuis aan de sondevoeding. Daar werd  een uitputtingsdepressie vastgesteld, ook omdat de artsen geen lichamelijke oorzaken konden vinden. Zij stuurden haar door naar de psychiatrische afdeling in het ziekenhuis.

De behandeling daar mocht niet baten. ‘Na vier maanden opgenomen te zijn geweest, ging het eigenlijk nog slechter met me,’ vertelt Nieuwdorp. ‘Ik had inmiddels ook een angststoornis ontwikkeld en slikte antipsychotica omdat ik dacht dat iedereen mij in de gaten hield.’ Ze werd opgenomen in een ggz-kliniek. ‘Daar kreeg ik wederom veel medicatie met ernstige bijwerkingen en ben ik compleet afgevlakt. Eigenlijk was ik niet meer op deze wereld, ik lag alleen maar op bed, onder een deken, en wilde door iedereen met rust gelaten worden. Ik was niet eens meer geïnteresseerd in mijn familie. Ik weet niet veel meer van die periode, misschien ook door de medicatie, maar ik weet nog wel dat het heel donker was in mijn hoofd.’

Na twee jaar werd geprobeerd of het thuis beter zou gaan, met ambulante zorg, maar ook dat hielp niet. Nieuwdorp diende een verzoek in voor euthanasie. Daarnaast vroeg ze om een second opinion en zodoende kreeg ze van deze psychiater te horen dat ze in aanmerking kwam voor elektroconvulsietherapie (ect).

Varkens

Ect, ofwel electroshoktherapie, werd in de jaren dertig voor het eerst uitgevoerd door de Italiaanse arts en onderzoeker Ugo Cerletti. In die tijd heerste het idee dat epilepsie en schizofrenie nooit samen voorkwamen en werd op allerlei manieren geprobeerd epileptische aanvallen uit te lokken in de hoop schizofrenie te bestrijden. Cerletti deed dat door honden stroomstoten door hun lichaam te geven – niet door de kop, dat werd toen als zeer ongepast gezien. Hij slaagde er niet in epileptische aanvallen bij de honden te ontketenen. Totdat hij een slachthuis in de buurt bezocht. De varkens daar kregen een stroomstoot door hun kop alvorens de slager de beesten doodde. Cerletti zag dat de varkens door die stroomstoot niet alleen bewusteloos raakten maar ook een epileptische aanval kregen. Het lukt Cerletti uiteindelijk een schizofrene treinreiziger – aangehouden door de politie omdat hij zonder kaartje reisde – na meerdere ect-sessies te genezen van diens schizofrenie.

‘Tot de opkomst van de antipsychiatrie (in de jaren zestig van de vorige eeuw, red.) werd er best wat onderzoek gedaan naar ect en werd het ook als behandeling ingezet.’ Aan het woord is Jasper Nuninga, gz-psycholoog in opleiding aan het umc Utrecht en postdoctoraal onderzoeker aan het umcg. In 2021 promoveerde hij op onderzoek naar de effecten van ect op het brein. ‘In de beginjaren werd ect wel op een barbaarse manier uitgevoerd’, vertelt hij. ‘Patiënten kregen geen spierverslapper en werden niet onder narcose gebracht. Ze hielden er dus allerlei kneuzingen en verwondingen aan over en waren volledig bij bewustzijn als de schok toegediend werd.’

Ook werd ect op een gegeven moment om allerlei redenen gebruikt, zonder duidelijke indicatie, vervolgt Nuninga. ‘Een goede schietschijf voor de aanhangers van de antipsychiatrie dus. Maar in de jaren tachtig is ect weer een beetje uit de vergetelheid geraakt. Er konden toen bovendien spierverslappers gebruikt worden en een anestheticum. Onderzoeken en behandelingen kwamen toen weer een beetje op gang.’

Epileptische aanval

Nog steeds is een ect-behandeling erg ingrijpend. ‘Je lokt simpel gezegd een epileptische aanval uit’, vertelt Nuninga. ‘Al is het geen echte aanval, er ontstaan eerder een soort convulsies of stuipen.’ Spiersamentrekkingen die kunnen voorkomen bij een epileptische aanval. Nuninga: ‘Tijdens de behandeling krijgen patiënten doorgaans twee elektrodes op hun hoofd. De patiënt wordt onder narcose gebracht – vooraf wordt onderzocht of iemand daarvoor gezond genoeg is – en krijgt spierverslappers. Gedurende een aantal seconden worden er elektrische impulsen door het brein gestuurd, en als reactie daarop ontstaan convulsies. Eén arm wordt afgebonden, die verslapt dus niet, om te kunnen meten of de lichamelijke reactie voldoende is en om iemands bloeddruk in de gaten te houden. Na de behandeling moeten de patiënten bijkomen van hun narcose. Meestal wordt ect twee keer per week toegepast, gedurende zes tot acht weken.’

José Nieuwdorp onderging in totaal 21 ect-behandelingen. Ze werd daarvoor gedurende vier maanden opgenomen in het universiteitsziekenhuis van Gent . ‘Van de eerste sessie merkte ik niet veel,’ vertelt ze. ‘Ik was toen sowieso heel erg afgevlakt en van de wereld. En omdat je onder narcose gebracht wordt, merk je er ook niet veel van. Ik was alleen erg moe de volgende dag.’

Na ongeveer vijf sessies merkten haar man en kinderen op dat ze iets actiever werd. ‘Ik zou wat meer zijn gaan praten en er was meer leven in mijn ogen te zien.’ Zelf merkte ze pas dat er iets veranderde na een keer of acht, negen. ‘Ik ging mezelf wassen en aankleden als ik wakker werd, dat deed ik daarvoor nooit alleen, en ik ontbeet met de groep. Ik ging ook wat meer praten in die groep en kreeg meer interesse in anderen. Inmiddels was ik oma geworden, een maand of negen geleden al, maar daar had ik niet veel van meegekregen. Pas nu ging ik naar het kindje kijken.’

‘Ect wordt ingezet voor verschillende problemen,’ zegt psychiater Metten Somers, medisch hoofd Zorglijn Stemming en Psychose aan het umc Utrecht. ‘Ect is het best onderzocht bij mensen met een ernstige behandelresistentie depressie.’ Zo’n vijftig tot zeventig procent van die patiënten knapt op de korte termijn op, blijkt uit meerdere studies. Somers: ‘En dat is opvallend, doorgaans vermindert de kans van slagen na twee onsuccesvolle medicamenteuze behandelingen steeds verder als je weer een nieuwe behandeling volgt. Bij ect gaat het percentage juist plots flink omhoog. Daarnaast kan ect ook worden overwogen bij meer acute situaties, denk aan ernstige suïcidaliteit of iemand die niet meer kan eten of drinken vanuit een depressie. Nabehandelen met bijvoorbeeld antidepressiva aangevuld met lithium is belangrijk om de positieve effecten langer vast te houden. ect haalt je uit een bepaalde toestand, het verandert je kwetsbaarheid voor een depressie niet.’

Werking onbekend

Hoe en waarom de behandeling precies werkt, is tot op heden nog altijd niet duidelijk. Nuninga: ‘Ik zie veel mensen die jarenlang worstelen met depressies, van alles geprobeerd hebben, zich zelfs soms al hebben aangemeld bij een levenseinde kliniek, en dan ect proberen en daar flink van opknappen.’

Een van de hypotheses is dat ect zorgt voor de aanmaak van nieuwe hersencellen en nieuwe verbindingen in de hippocampus, een gebied dat een belangrijke rol speelt in geheugenprocessen. ‘Uit eerder onderzoek is bekend dat mensen met een depressie een kleinere hippocampus hebben dan mensen zonder depressie en dat een behandeling met ect het volume van de hippocampus kan laten groeien’, zegt Nuninga. ‘Mogelijk zorgen stressvolle gebeurtenissen voor een krimp.’ Maar of dat met de hoeveelheid cellen te maken heeft of met andere zaken is nog onbekend. ‘De hippocampus is wel het enige gebied dat nieuwe cellen aan kan maken.’

Om gedetailleerder te bekijken wat er in de hippocampus gebeurt, bekeek Nuninga met behulp van een relatief nieuwe mri-techniek, de zogenoemde 7-Tesla-scanner die nog scherpere beelden van het brein kan maken, de hippocampus vóór en na tien ect-behandelingen. ‘Het blijft natuurlijk een indirecte meting van het brein,’ zegt Nuninga erover. ‘Dat is het lastige van dit soort onderzoek, je kunt nooit écht in het brein kijken. Bovendien gebruiken we nooit controlegroepen. Deze mensen níet behandelen lijkt me onethisch en hoe zou een placebo er dan uit zien?’

Na tien ect-sessies zag Nuninga de hippocampus inderdaad met zo’n tien procent in volume toegenomen was. Met name de dendate gyrus, een specifieke regio van de hippocampus, was gegroeid. Ook bleek een toename in volume gepaard te gaan met een afname in depressieve klachten. Nuninga: ‘De volgende stap is nu om te kijken wat de oorzaak is van die volumetoename. En of we nu toevallig een volume toename én minder depressieve klachten gevonden hebben, of dat die twee verband houden met elkaar. Zijn er daadwerkelijk meer hersencellen bijgekomen of zorgt ect voor een soort van vervorming van de hippocampus? Of een toename in water?’ Als het daadwerkelijk om nieuwe cellen gaat, zegt Nuninga, dan moeten die cellen functioneel worden en dat moeten we kunnen zien. ‘Dat betekent dat ze axonen, dendrieten en synapsen moeten aanmaken (uitlopers nodig om te communiceren met andere cellen, red.) en dat kunnen we weer met een andere techniek onderzoeken.’

Overlevingsstand

Waarom convulsies zorgen voor nieuwe cellen en nieuwe cellen tot minder depressiviteit, is onduidelijk. ‘Hoe een elektrische stroomstoot uiteindelijk kan zorgen voor de aanmaak van nieuwe cellen is inderdaad een groot raadsel,’ zegt Nuninga erover. ‘Mogelijk zorgt stimulatie op die plek voor een soort overlevingsstand van het brein en gaat je brein daarom nieuwe cellen aanmaken. Of wellicht zijn nieuwe prikkels een soort stimulatie om nieuwe cellen aan te maken. Net zoals sporten en nieuwe ervaringen ook kunnen zorgen voor de aanmaak van nieuwe hersencellen.’

Over hoe nieuwe cellen zorgen voor een afname in depressieve klachten heeft Nuninga ook ideeën. ‘Al zijn het allemaal vergezichten. Misschien zorgen nieuwe cellen er wel voor dat je flexibeler wordt en minder geneigd bent vanuit depressieve schema’s te denken. Dat probeer je eigenlijk ook met psycho-theapie: je leert flexibeler om te gaan met tegenslagen in het leven. Dit vind ik een mooie verklaring, maar dat is natuurlijk lastig te onderzoeken.’

En hoe kan het dat praten helpt bij de ene depressieve patiënt en ect voor de ander? Volgens Nuninga kan een depressie meer biologisch of meer psychische van aard zijn. ‘Wat wel en niet werkt, is dan ook anders. Het brein en de psyche staan sowieso niet los van elkaar. Emotionele of lichamelijke stress zorgt er misschien voor dat je emotioneler wordt, dat heeft mogelijk een effect op het brein waardoor je depressief raakt.’

‘Het is sowieso al heel lastig om op basis van wat iemand vertelt, vast te stellen of iemand met een depressie kampt’, zegt Somers erover. ‘Laat staan wat er precies in het brein gebeurt.’ Of je met ect meer in het brein verandert dan met bijvoorbeeld psycho-therapie of antidepressiva weet hij niet. ‘De behandeling met ect is in ieder geval een stuk ingrijpender, maar wat het uiteindelijk teweegbrengt, is onduidelijk. Er verandert iets in hoe je denkt en wat je voelt. Mogelijk doen alle behandelingen dat, maar via een andere route.’

Geheugenproblemen

Ect staat ook bekend om een aantal vervelende bijwerkingen. Somers: ‘Vrijwel iedereen heeft last van tijdelijk geheugenverlies, maar bij ruim 95 procent van de patiënten verdwijnen die klachten na vier tot zes maanden.’ Ook Nuninga deed er tijdens zijn promotietraject nader onderzoek na met behulp van een batterij neuropsychologische testen. Hij zag dat direct na een ect-behandeling van tien sessies met name het verbale geheugen was aangetast. ‘Patiënten vergeten zaken uit de periode rond en na de behandeling. We zien ook dat patiënten nieuwe informatie soms langzamer verwerken en moeite hebben met nieuwe herinneringen opslaan.’ Zes maanden na de behandeling scoorden de patiënten gemiddeld gezien op alle cognitieve testen weer net zo goed als voor de behandeling. Toch scoorden een aantal deelnemers na zes maanden nog wel slechter op of een meerdere tests.

Wie met een depressie te maken heeft, krijgt met name vanwege de bijwerkingen en de ernstigheid van de behandeling niet meteen ect aangeboden. Een patiënt begint met verschillende soorten antidepressiva en een van de laatste opties is nu ect. Somers: ‘Al wil dat niet zeggen dat ect een laatste redmiddel is. Het is een van de laatste medische interventies, maar er kunnen ook andere manieren zijn om uit een depressie te komen, bovendien zijn niet altijd daadwerkelijk alle mogelijkheden uitgeprobeerd.’

Voordat Somers een ect-behandeling overweegt, brengt hij samen met de patiënt uitgebreid in kaart welke klachten iemand heeft. ‘Heeft iemand inderdaad een behandelresistente depressie, of spelen er nog andere zaken? Welke behandelingen heeft iemand al gedaan, is er nog iets anders mogelijk om eerst te proberen?’

Als ect inderdaad de aangewezen behandeling is, legt Somers goed uit hoe de behandeling eruitziet, wat iemand kan verwachten en welke bijwerkingen kunnen optreden. ‘De bijwerkingen kunnen soms reden zijn om van de behandeling af te zien. Aan de andere kant komen bij een ernstige depressie ook vaak geheugenklachten kijken en kan de patiënt dat tegen elkaar afwegen.’

Nieuwdorp zeg achteraf dat het destijds niet bij haar doordrong waar ze aan begon. ‘Het kwam niet binnen, ik heb me er zelf ook niet in verdiept, maar vooral naar mijn man en kinderen geluisterd. Ik werd onder narcose gebracht, maar wist niet goed wat ze gingen doen. Nu weet ik dat het er eng uitziet, maar daar merk je zelf niets van. Al begon het de laatste paar behandelingen iets meer door te dringen en vond ik het ook steeds minder aangenaam.’ Van bijwerkingen heeft ze gelukkig amper last gehad. ‘Alleen door de vele medicijnen die ik moest slikken tijdens de behandeling heb ik parkinsonisme ontwikkeld. Dat uit zich in tremors en stijfheid in mijn armen en benen.’ 

‘Als je ernstig depressief bent, kan de manier waarop informatie bij je binnenkomt en verwerkt vertroebelen’, zegt Somers. ‘Een patiënt moet natuurlijk wilsbekwaam zijn en duidelijk ‘ja’ kunnen zeggen. Of iemand dat is, weet je aan de hand van de gesprekken die je voert. Daarnaast is het logisch dat iemand onzeker is, het is dan alleen maar prettig als je omgeving je helpt met beslissen.’

Het is nu zo’n negen jaar na de laatste ect-behandeling van Nieuwdorp. ‘Het gaat nu heel goed. Qua psychische gezondheid ben ik weer helemaal de oude.’ Ze slikt geen medicijnen meer en met haar man gaat het ook redelijk. ‘Ik ben dankbaar voor waar we nu staan. Als ik geen ect had gehad en ik me was blijven voelen zoals ik me toen voelde, was de euthanasie misschien wel doorgegaan.’

Bronnen

1. Nuninga, J. (2021). Electrically induced neuroplasticity: Exploring the effects of electroconvulsive therapy for depression using high field MRI. [Thesis fully internal (DIV), University of Groningen]. University of Groningen. https://doi.org/10.33612/diss.149053115
2. Zie onder meer: UK ECT Review Group. (2003). Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. The Lancet, 361(9360), 799-808.