Therapie is een taai en modderig proces. Lastig voor cliënten, lastig voor therapeuten, maar vermakelijk voor een toeschouwer, moeten de schrijvers van de hbo-serie In Treatment hebben gedacht. De spreekkamer van de psychotherapeut Paul Weston vormt in de Amerikaanse versie van de serie een mateloos interessante kijkdoos, waarin de hoofdrolspeler dagelijks in de war wordt gebracht door een gemêleerd gezelschap cliënten. De inrichting van die kijkdoos is precies zoals je zou verwachten: een lichtbruine sofa, een donkerbruine stoel, een gevulde boekenkast, een fraai bureau. En een aantal ingelijste diploma’s aan de wand. Iemand die deze kamer binnenloopt, zal meteen begrijpen waar het hoge uurtarief vandaan komt. Deze man is gepokt en gemazeld, belezen en beproefd: hij heeft er hard voor gestudeerd. Van kwakzalverij is hier geen sprake, zoveel mag duidelijk zijn.
Ingelijste diploma’s
In de Nederlandse en Belgische spreekkamers zullen vast nog boekenkasten en bureaus te vinden zijn; ingelijste diploma’s daarentegen minder. Dat is minder van deze tijd, lijkt het, en vaste spreekkamers hebben psychologen minder dan vroeger. Daarnaast werkt in de Nederlandse gezondheidszorg een hele groep mensen die weinig aan de muur te hangen hebben: de basispsychologen. Zij hebben een academische studie psychologie voltooid, ooit, maar hebben daarna niet per se een vervolgstudie gedaan. Sommige basispsychologen hebben niet eens een certificaat voor psychodiagnostiek, of aantoonbare basiskennis wat betreft pathologische verschijnselen. Toch werken ze in de geestelijke gezondheidszorg, al dan niet onder supervisie van een gezondheidszorgpsycholoog of een klinisch psycholoog.
Dat mag sinds maart 2023 niet meer. Elke basispsycholoog moet dan beschikken over een zogenoemde logo-verklaring, waarin een aantal theoretische en praktische eisen is afgevinkt. De deadline hiervoor was eerder medio 2022; na een aantal keer uitstellen wordt het januari 2024. Over de redenen van het uitstel is niet veel gecommuniceerd, maar een van de verklaringen zal zijn dat veel psychologen een taaie kluif hebben aan de nieuwe vereisten en het veel tijd en inspanning kost om de benodigde punten te behalen. Er is ondertussen veel kritiek op de invoering van de logo-verklaring; waarom zou een geschikte basispsycholoog met jaren aan ervaring volgend jaar opeens niet meer geschikt zijn? De basispsychologen zijn daarnaast hard nodig, omdat de wachtlijsten nog steeds groeien en psychologen moeilijk zijn te vinden. Waarom zouden beleidsmakers het nog moeilijker voor ze maken?
Er werkt in de Nederlandse gezondheidszorg een hele groep mensen die weinig aan de muur te hangen hebben: de basispsychologen
Misverstanden
Ook over de reden van de invoering van de logo-verklaring is niet veel gecommuniceerd. Hij is gemakkelijk te bedenken, aan de andere kant: er wordt gevonden dat er een basisniveau aan kennis moet zijn voor mensen die werkzaam zijn binnen de geestelijke gezondheidszorg. Er worden soortgelijke eisen gesteld aan gz-psychologen, en nog strengere aan psychotherapeuten en klinisch psychologen, die op hun beurt ook nascholing moeten volgen om hun zuurverdiende registraties te mogen behouden.
Dat iemand die therapie geeft aan iemand anders over een zekere mate van kennis moet beschikken, lijkt een logisch idee. Toch is er iets merkwaardigs aan de hand wat betreft kennis over modellen, behandelwijzen en therapeutische interventies: ze maken iemand niet per se tot een betere therapeut, blijkt uit onderzoek. Hoeveel evidencebased benaderingen iemand ook kent, hoeveel therapeutische technieken er ook in de gereedschapskist zitten van een psycholoog: voor de effectiviteit van een therapeut maakt het niet zoveel uit.
Het is één van de opmerkelijke conclusies die Flip Jan van Oenen trekt in zijn boek Het misverstand psychotherapie dat in 2019 bij Boom uitgevers verscheen. ‘Het is een beetje een gechargeerde titel natuurlijk’, zegt Van Oenen over zijn boek. ‘Het gaat over een aantal misverstanden over psychotherapie, mythes zou je ze ook kunnen noemen. Ten eerste, dat psychotherapie heel veel problemen kan oplossen, en uiterst effectief is. Ten tweede, dat er heel veel modellen zijn ontwikkeld die grote verschillen maken, en dat het dus veel uitmaakt welk model je kiest of mee behandeld wordt. Ten derde, dat we met de jaren veel effectiever zijn geworden omdat we zoveel onderzoek hebben gedaan, en ten vierde dat we nu beter weten welke factoren effectief zijn in therapie en hoe we kunnen zorgen dat een therapie ook daadwerkelijk effectief is. Uit onderzoek blijkt dat dit allemaal niet het geval is.’
Op de vraag of theoretische vereisten voor therapeuten aantoonbaar invloed hebben op het resultaat van therapie, antwoordt hij: ‘Nee, en dat is een best onthutsende conclusie natuurlijk. Hoogopgeleiden doen het niet beter dan lager opgeleiden, over het algemeen. Psychiaters doen het bijvoorbeeld niet beter dan basispsychologen.’Helemaal afschaffen dus? Dat is ook weer geen goed idee, nuanceert Van Oenen. ‘Het is natuurlijk ook heel moeilijk om los te laten, die studiepunten hangen met de financiering van de zorg samen. Je kunt misschien best zeggen tegen therapeuten: doe maar wat je wilt, en laat iedereen maar kiezen welke benadering hij of zij wil. Dat zou best reëel zijn. Maar dat is een moeilijke boodschap voor hoogopgeleide therapeuten, die bovendien veel beter worden betaald dan alternatieve therapeuten, bijvoorbeeld. En veel belangengroeperingen, beroepsgroepen en accreditatiebureaus hebben belang bij formaliseren van opleidingseisen, er is een heel circus dat zichzelf draaiende houdt rondom het idee van accreditatie en beroepsprofilering.’
De meerwaarde van georganiseerde therapie is daarnaast dat het een ethisch keurmerk mogelijk maakt en mensen zich moeten houden aan bepaalde gedragsregels, vervolgt Van Oenen. ‘Dat zij zich moeten onderwerpen aan supervisie en intervisie, en dat er grenzen worden bewaakt. Daarbij: als je tot het publieke domein behoort en op financiering wilt kunnen rekenen – en ik vind dat wel een teken van beschaving – dan ontkom je er niet aan bepaalde voorwaarden te stellen.’
Aan de andere kant vindt Van Oenen wel dat beleidsmakers veel te ver zijn doorgeschoten in de eisen die ze stellen aan therapeuten op het gebied van nascholing. ‘In mijn boek zeg ik: schaf al die verschillende accreditaties voor verschillende therapeutische verenigingen af. Als iemand voldoende punten haalt in één richting, laat hem dan voor al die andere richtingen ook geregistreerd zijn. Vaak moeten therapeuten in vier of vijf verschillende richtingen punten halen. Dat is echt flauwekul.’
We weten wel dat veel effectieve therapeuten afwijken van het protocol, en dat mensen die vastzitten aan een protocol bepaald niet effectiever zijn
Protocollen
Veel nascholingseisen en protocollen zijn daarmee overbodig, volgens Van Oenen. Zou een overmaat aan kennis dan zelfs hinderlijk kunnen zijn, voor therapeuten? En hoe zit het met protocollen? ‘Protocollen zijn soms een slechte start voor de relatie tussen therapeut en cliënt,’ antwoord Van Oenen. ‘Dat is denk ik omdat de therapeut een vooraf gedefinieerde koers inzet die de samenwerking bemoeilijkt.’ Maar, dat is een hypothese, benadrukt Van Oenen. ‘We weten wel dat veel effectieve therapeuten afwijken van het protocol, en dat mensen die vastzitten aan een protocol bepaald niet effectiever zijn. Dus, er zijn sterke aanwijzingen dat die protocollen de samenwerkingsrelatie in de weg kunnen staan. Het slechtste dat kan gebeuren is dat therapeuten van model naar model hoppen, zonder houvast te vinden in een structuur. En aan de andere kant zo vasthouden aan die modellen dat ze de vraag van de cliënt uit het oog verliezen.’
Van Oenen ziet twee kanten aan psychiatrische diagnoses, waar veel psychologen en psychiaters uitvoerig in worden getraind. ‘Diagnoses kunnen heel verhelderend zijn, en houvast geven. Het is bijvoorbeeld een ramp als iemand psychotisch is, maar dat niet wordt onderkend. Diagnostiek kan je aan de ene kant wel degelijk belemmeren om de context te zien, en naar de persoon te kijken. Maar als je de diagnostiek afwijst, schiet je als therapeut ook tekort.’
Vooruitgang
Er lijkt binnen de wetenschap van de psychologie het idee te bestaan dat we steeds meer te weten komen over de psyche, en dat we steeds beter en efficiënter worden in het verhelpen van klachten. Misschien is dat niet gek; er worden miljoenen uitgegeven aan onderzoek, en je zou toch hopen dat we na zo’n 130 jaar theoretiseren iets minder in het duister tasten dan we dat vroeger deden.
Van Oenen raakte geïntrigeerd door dat idee van vooruitgang, en dook voor zijn boek in een berg effectiviteitsonderzoeken om te ontdekken of het idee houdbaar is. Klopt het inderdaad dat we beter zijn geworden in therapeutische interventies, en klopt het dat nieuwe modellen veel beter zijn dan oude? ‘In 1936 zei de therapeut en onderzoeker Saul Rosenzweig al: ‘Everybody has won and all must have prizes’. In de laatste jaren zijn de verschillen in effectiviteit tussen verschillende modellen weer met uitgebreide meta-analyses onderzocht en wat blijkt: alle benaderingen die we hebben werken even goed. Die stelling wil maar niet echt doordringen. Sterker nog, de therapiewereld is doordrenkt van de gedachte: als we nou maar evidencebased modellen gebruiken en de meest recente blijven volgen, dan zijn we steeds beter bezig.’
Niet iedereen kan musiceren, dichten, of dansen, en niet iedereen kan therapie geven
Relationeel
Floortje Scheepers is hoogleraar Innovatie in de ggz aan de Universiteit Utrecht. Ze is het met Van Oenen eens dat de huidige opleidingen van psychologen en psychiaters te veel op kennis zijn gericht. Ze schreef het boek Mensen zijn ingewikkeld, in 2021 verschenen bij de Arbeiderspers, waarin ze zich sterk maakt voor een lossere benadering als het gaat diagnostiek en therapie. Scheepers vindt dat er meer een accent moet komen op de relationele aspecten van het werk. ‘Ik denk dat juist het aanleren van relationele skills belangrijk is: present kunnen zijn, goed kunnen luisteren, goed contact kunnen maken met mensen die een ander perspectief op het leven hebben dan jij. Hoe je het herstel van je cliënt kunt bevorderen en hoe je die relatie goed aan kunt gaan, dat vraagt soms best wel wat training. Je eigen bias herkennen, je eigen vooroordelen kennen – zelfkennis is dus erg belangrijk.’
Op de vraag of dat aspect nu voldoende in de opleidingen aan bod komt, antwoordt Scheepers: ‘Zeker niet in alle opleidingen zit het genoeg. Psychische toestanden ontstaan in een interactie, het is een emergent sociaal verschijnsel. Als je bijvoorbeeld sterk ontregeld bent, is een goede professionele therapeutische relatie ontzettend belangrijk voor het herstel. Hoe gebruik je die? Welk narratief breng je in? Als je een ander narratief kunt inzetten waardoor het levensverhaal verandert, kun je er uitkomen. Interacties en relaties zijn daarom ontzettend belangrijk, en juist die aspecten zouden daarom de essentie moeten vormen voor de opleidingen volgens mij. Nu zijn de opleidingen vooral gericht op kennis vergaren.’
Scheepers denkt niet dat iedereen geschikt is voor meer ‘relationeel’ werken, of voor het aanleggen van een goede interactie. ‘Niet iedereen kan musiceren, dichten, of dansen, en niet iedereen kan therapie geven. Je moet er wel een zekere aanleg voor hebben. Maar je kunt mensen die daarvoor geschikt zijn wel opleiden in relationeel werken. Ook mensen die er wel een aanleg voor hebben zullen het moeten ontwikkelen, zodat ze zich ook bewust worden van hun competenties. Het is een soort vakmanschap, dat je moet leren. Dat vakmanschap lijkt enigszins uit het beroep verdwenen, omdat het zo op kennis is gericht.’
Verdragen
Scheepers snapt als wetenschapper aan de andere kant goed dat er zo naarstig is geprobeerd kennis te vergaren en kaders te scheppen. Psychologen zijn net mensen, lijkt het, die dingen willen doorgronden. En precies die drift maakt therapie soms zo lastig volgens haar. ‘De behoefte om dingen te begrijpen, ze vast te pakken en te ordenen, die snap ik heel goed. Het kan het leven een stuk aangenamer maken. De kunst is echter ook dat je dingen leert toelaten, en leert verdragen. Dat je het als therapeut ook heel vaak niet weet. En dat onze psyche misschien ook wel nooit helemaal doorgrond of begrepen zal kunnen worden.’
Scheepers sluit zich hierin aan bij de kernboodschap van Van Oenens boek. ‘Wanneer begint iemand met therapie? Als iemand zelf of de omgeving van die persoon de problemen niet meer verdraagt,’ zegt Van Oenen. ‘Ik denk dat de unieke kwaliteit van de therapeut is dat hij duidelijk maakt: ik verdraag het wél, dus je kunt hier van alles zijn, ik word niet ondersteboven geblazen, en jíj kunt het ook verdragen. Op het moment dat de therapeut het ook niet meer verdraagt, gaat de therapie ook niet meer. Ik denk echt dat zoiets nogal wordt onderschat; het is heel moeilijk om als therapeut voortdurend present te blijven.’
Wat betreft de ongrijpbaarheid van de menselijke psyche en het therapeutische contact zijn ze het ook met elkaar eens: therapie is meer kunst dan een prestatie op basis van kennis. ‘Ik eindig in mijn boek ermee te zeggen dat je therapie niet in het domein van de natuurwetenschappen zou moeten proberen te krijgen, maar in het domein van de kunsten,’ aldus Van Oenen. ‘Je kunt veel beter zeggen dat het gaat om subjectiviteit. Eigenlijk is wat de therapeut doet niet uit te drukken in harde criteria. Zeker als je het vakgebied verder wil ontwikkelen, kom je er daar niet mee.’
Scheepers is het daarmee eens, maar wil tegelijkertijd waken voor een nieuwe benadering die als algemene norm zou moeten gelden. ‘Therapie als kunst, dat vind ik een hele mooie. Alleen, ik vind wel dat we moeten oppassen om dan weer in nieuwe strenge systemen terecht te komen. Dat relationele werken, waarvoor ik pleit, moet ook geen dogma worden, zoals dat uiteindelijk met die dsm [de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, red.] is gebeurd. Het is toch ook een heel persoonlijk proces, therapie, en dat kan in allerlei vormen. Ik zou ervoor zijn al die dingen bij elkaar te brengen. Je kunt voor een therapeutisch contact van alles gebruiken: sport, cognitieve benaderingen, taal, enzovoort. Vakmanschap is dat je er achter komt, samen met de cliënt, wat het beste werkt. Niet dat je van tevoren al beslist wat het moet zijn.’
Wat de logo-verklaring betreft, snapt Scheepers dat er zekere eisen gesteld worden aan basispsychologen. ‘Ik vind het wel tricky om pas afgestudeerden van de studie psychologie, die nog nooit in de klinische praktijk hebben rondgelopen, in de ggz te laten werken zonder supervisie, opleiding, training of wat dan ook. Het gaat mij er niet om dat er een registratie is, maar wel dat er een soort basisopleiding is. Voor de ggz, waar mensen naar toe gaan als ze forse problemen hebben, lijkt het me wel belangrijk een zeker competentieprofiel te vragen.’
Een basisopleiding voor psychologen lijkt natuurlijk logisch. Hebben, tot slot, onderzoekers en psychologen het vakgebied voorbij die basis misschien te moeilijk gemaakt? ‘We hebben een ontzettend moeilijk vak,’ zegt Van Oenen. ‘In die zin valt goed te begrijpen dat er van alles is geprobeerd om wijzer te worden. Nogmaals, het is behoorlijk lastig niet onthutst te raken als therapeut, je niet uit te leven en behulpzaam te blijven. Aanwezig te blijven. Dat is en dat blijft zeer waardevol. Alle pretenties daaromheen, en de belofte dat daar van alles aan te verbeteren valt, daarover moeten we echter wel bescheiden zijn.’
Reactie Marie-José van Mook en Fernanda Sampaio de Carvalho
Een leven lang leren
In de afgelopen jaren is er een kloof ontstaan tussen de groeiende vraag naar psychische hulp en het krimpende aanbod van bekwame en bevoegde zorgprofessionals werkzaam in de geestelijke gezondheidszorg instellingen. Als gevolg van de marktwerking hebben psychotherapeuten in toenemende mate te maken met een prestatiedruk om gestelde productie-eisen te behalen en die niet te overschrijden. De waarde van hun werk lijkt steeds meer afhankelijk van het leveren van productie in plaats van het doorlopen van succesvolle psychotherapeutische processen. Veel psychotherapeuten trekken zich terug uit de instellingen om op eigen tempo te kunnen werken in een zelfstandige praktijk. Deze beweging heeft ertoe bijgedragen dat er in de instellingen leemtes ontstonden aan kennis, vaardigheden en ervaring. Basispsychologen werden aangesteld om de leemtes en de toenemende vraag aan psychotherapeutische hulp in te vullen en de logo-verklaring werd in het leven geroepen om deze beginnende professionals aan de theoretische en praktische eisen te laten voldoen.
Meta-analyses wijzen uit dat alle psychotherapeutische kaders even goed werken. De cliënt-therapeutrelatie daarentegen lijkt wél het verschil te maken
De oplossing voor de zorgkloof ligt echter, onzes inziens, niet in de hogere productie en dus in het meer en harder werken, of in meer registraties en specialisaties, maar in een andere manier van denken over zorg en welzijn. Meta-analyses wijzen uit dat alle psychotherapeutische kaders even goed werken. De cliënt-therapeutrelatie daarentegen lijkt wél het verschil te maken. De psychotherapeutische attitude is er een van oprecht nieuwsgierig zijn naar een ander, de ander écht willen begrijpen en samen met de cliënt vanuit oprechte nieuwsgierigheid zoeken naar wat er aan de hand is en wat nodig is.
Mogelijk staan we voor een transitie van een fixed mindset, namelijk de professional is de expert en problemen zijn te fixen, naar een growth mindset waarin de zorgprofessional een carrière lang leert. In plaats van basispsychologen losse theorieën of technieken te laten leren, lijkt het belangrijker het beroep van psychotherapeut met de bijbehorende psychotherapeutische attitude van begin af aan te installeren. Meer opleidingsplekken creëren voor basispsychologen om de gz- en later de kp-opleiding te doen met een grotere nadruk op de psychotherapie lijkt ons interessanter dan een logo-verklaring. Een leven lang leren, ook na de kp-opleiding, maar dan wel met coherentie en visie op wat psychotherapie is. Dit vraagt leidinggevenden die het gewenste gedrag voorleven, ruimte creëren waarin nabijheid, coaching, training, reflectie, intervisie en feedback geven, vanzelfsprekend zijn, iedere dag.
